^

Здоровье

A
A
A

Как лечится аллергический ринит?

 

Цели лечения аллергического ринита

Основная цель - облегчение симптомов болезни. Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственное лечение, специфическую иммунотерапию и обучение пациентов.

Показания к госпитализации

Лечение аллергического ринита проводят в амбулаторных условиях.

Элиминация аллергенов

Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются.

Основные группы аллергенов, вызывающих аллергический ринит

  • Пыльцевые аллергены (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.
  • Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 40%.
  • Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клешей - основной аллерген в составе домашней пыли. Элиминационные мероприятия:
    • ковровые покрытия заменяют на легко моющиеся, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели;
    • постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С) не реже 1 раза в неделю;
    • используют специальные противоклещевые постельные принадлежности, чехлы на матрацах, не пропускающие аллерген (это способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита);
    • относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 40%;
    • используют пылесос со встроенным НЕРА-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками (использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов);
    • для уничтожения клещей применяют специальные химические препараты - акарициды (например, для ковровых покрытий - раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели - 3% раствор танниновой кислоты; акарициды эффективны при регулярном применении);
    • для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.
  • Аллергены животных. Элиминационные мероприятия:
    • избавление от домашних животных;
    • исключение нахождения животного в спальне ребёнка (при невозможности удаления);
    • еженедельное купание животного (способствует уменьшению количества аллергенов, но польза от данного мероприятия сомнительна);
    • использование НЕРА-фильтров (уменьшает количество аллергенов в помещении. но менее эффективно, чем удаление животного).

Конечно, специфическая десенсибилизация - это прекрасно, но нужно не менее 30 инъекций, а что делать, если имеется полиаллергия. Курс длится 4 мес. В отличие от бронхиальной астмы при аллергическом рините у детей даже ускоренная специфическая иммунотерапия по Зизельсону (36 дней) тоже вряд ли оправдана. Последнее время получает популярность местная иммунотерапия, которая проводится стандартизированными аллергенами домашней пыли, зерновых культур, трав и начинается перед пиком сезона с периодичностью 3 раза в неделю в течение трех месяцев путём внутриносовых инсуфляций.

Клинического улучшения следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.

Пищевые аллергены могут вызывать ринорею у детей раннего возраста.

Медикаментозное лечение аллергического ринита

Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственное лечение.

Противовоспалительные препараты

Местные (интраназальные) глюкокортикостероиды - препараты выбора в лечении аллергического ринита; они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея и заложенность носа. Данные средства благодаря противовоспалительному эффекту более эффективны, чем интраназальные кромоны и системные антигистаминные препараты. Клиническое начало действия интраназальных глюкокортикостероидов приходится на 2-3-и сутки лечения, максимальный эффект возникает ко 2-3-й неделе и сохраняется на протяжении всего курса лечения. Для достижения контроля заболевания рекомендуют их регулярное и продолжительное применение. Современные интраназальные глюкокортикостероиды, такие, как мометазон и флутиказон, предпочтительны для применения в педиатрической практике. Они адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и обладают хорошей переносимостью. К преимуществам этих препаратов относят возможность их применения 1 раз в сутки и минимальную системную абсорбцию (<0,1 и 2% соответственно). Побочные эффекты возникают в 5-10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. В редких случаях при неправильном применении интраназальных глюкокортикостероидов (распылении на область перегородки носа) возможна перфорация носовой перегородки. В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение современных интраназальных глюкокортикостероидов (мометазон, флутиказон) в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Доказано, что мометазон не оказывает побочных системных эффектов даже при длительном (1 год) применении. Учитывая результаты отдельных клинических исследований, свидетельствующие о задержке роста детей 3-9 лет при применении беклометазона и задержке роста нижних конечностей у детей при использовании будесонида, данные глюкокортикостероиды нежелательно применять в педиатрической практике.

Доказано профилактическое действие мометазона на течение сезонного аллергического ринита. При применении препарата в терапевтической дозировке за 1 мес до предполагаемого цветения количество дней, свободных от аллергических проявлений, значительно увеличивается.

Для повышения эффективности интраназальных глюкокортикостероидов рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств.

  • Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 инсуфля-ции (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки.
  • Флутиказон разрешён к использованию у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа.
  • Беклометазон применяют с 6 лет, назначают по 1-2 ингаляции (50-100 мкг) 2-4 раза в сутки в зависимости от возраста.
  • Будесонид используют у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждую половину носа 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Мометазон (назонекс) имеет оптимальный профиль эффективность/безопасность в классе интраназальных глюкокортикоидов. Благодаря своим фармакологическим свойствам, наиболее высокой липофильности и конечной вязкости мометазона фуроат быстро проникает в слизистую оболочку полости носа, практически не стекает по задней стенке глотки и оказывает максимальное действие в очаге воспаления. Это обусловливает высокую местную противовоспалительную активность и системную безопасность препарата.

Системные глюкокортикостероиды (внутрь или парентерально) уменьшают выраженность симптомов аллергического ринита, но, учитывая возможность развития системных побочных эффектов, их применение в лечение аллергического ринита у детей весьма ограничено.

Антигистаминные препараты второго поколения служат основой лечения аллергического ринита вне зависимости от степени его тяжести. Это связано с тем, что аллергический ринит - системное заболевание, которое часто ассоциировано с другими проявлениями аллергии (бронхиальная астма/гиперреактивностью бронхов, крапивницей, атопическим дерматитом). Кроме того, в клинических исследованиях показано, что при среднетяжёлой и тяжёлой формах заболевания монотерапия интраназальными глюкокортикостероидами не всегда достато эффективна (в дополнительном назначении антигистаминных препаратов нуждаются более 50% пациентов).

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты системного действия предотвращают и уменьшают такие симптомы аллергического ринита, как зуд, чихание, ринорея, но менее эффективны в отношении назальной обструкции. Возможность развития тахифилаксии при приёме антигистаминных препаратов второго поколения отсутствует.

Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) в лечении аллергического ринита применяют редко из-за выраженного седативного и антихолинергического побочных эффектов. Данные препараты нарушают когнитивные функции: концентрацию внимания, память и способность к обучению.

Антигистаминные препараты второго поколения, такие, как дезлоратадин, лоратадин и фексофенадин, не проникают через гематоэнцефалический барьер и в терапевтических дозах не обладают седативным эффектом, не влияют на концентрацию внимания, память и способность к обучению.

Цетиризин и левоцетиризин проходят через гематоэнцефалический барьер в меньшей степени, чем антигистаминные препараты первого поколения, в терапевтических дозах могут вызывать седацию (в 15% и 5-6% случаев соответственно).

  • Дезлоратадин применяют у детей 1-5 лет по 1,25 мг (2,5 мл), с 6 до 11 лет - по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет - 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.
  • Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, детям с массой тела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.
  • Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в сутки или 5 мг 1 раз в сутки в виде капель, детям старше 6 лет - по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в сутки.
  • Фексофенадин применяют у детей 6-12 лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше 12 лет - 120-180 мг 1 раз в сутки.

Дезлоратадин - наиболее изученный антигистаминный препарат у пациентов с аллергическим ринитом. В многочисленных клинических исследованиях дезлоратадин продемонстрировал высокую эффективность в отношении всех симптомов аллергического ринита, в том числе заложенности носа, а также сопутствующих глазных и бронхиальных симптомов (у больных с сопутствующим аллергическим конъюнктивитом и астмой).

В отношении уменьшения выраженности симптомов аллергического ринита антигистаминные препараты менее эффективны, чем интраназальные глюкокортикостероиды, и сопоставимы с кромонами или даже превосходят их. При лёгком аллергическом рините антигистаминные препараты второго поколения можно использовать в качестве монотерапии. При среднетяжёлом и тяжёлом аллергическом рините оправдано добавление к лечению интраназальными глюкокортикостероидами антигистаминных препаратов второго поколения.

Интраназальные антигистаминные препараты (азеластин) эффективны при лечении сезонного и круглогодичного аллергического ринита. При их применении возможно жжение в носу, горький и металлический привкус во рту. Азеластин используют у детей старше 5 лет в форме назального спрея по 1 инсуфляции 2 раза в день.

Кремоны

Кромоглициевая кислота менее эффективна, чем интраназальные глюкокортикостероиды, но более - чем плацебо, в лечении аллергического ринита. Препарат применяют у детей с аллергическим ринитом лёгкого течения в форме назальных спреев по 1-2 инсуфляции в каждый носовой ход 4 раза в сутки. Кромоглициевая кислота - препарат первого выбора у детей до 3 лет, второго выбора - у детей старше 3 лет. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами). Побочные эффекты выражены минимально.

Комбинированное лечение аллергического ринита

Для пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания или при неэффективности начального лечения возможно назначение комбинированной терапии, которая включает интраназальные глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты второго поколения или кромоглициевую кислоту. Комбинированное лечение антигистаминными препаратами второго поколения и интраназальными глюкокортикоидами способствует достижению эффекта при использовании более низких доз последних.

Препараты для облегчения симптомов

Деконгестанты. Интраназальные сосудосуживающие препараты (нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин) для лечения аллергического ринита у детей не рекомендуют применять более 3-7 сут в связи с риском развития системных побочных эффектов и тахифилаксии, которая проявляется рикошетным отёком слизистой оболочки носа. При длительном применении препаратов данной группы возникает медикаментозный ринит. Допустимо использование сосудосуживающих препаратов у больных с выраженной заложенностью носа перед назначением интраназальных глюкокортикостероидов в течение не более 1 нед.

Увлажняющие средства. Данная группа препаратов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.

Эффект различных групп лекарственных средств на отдельные симптомы аллергического ринита

Лекарственные средства

Чихание

Выделения из носа

Зуд в носу

Заложенность носа

Антигистаминные препараты

+++

++

+++

?

Интраназальные ГКС

+++

+++

+++

++

Кремоны

+

+

+

+/-

Деконгестанты

   

+++

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Этот метод лечения заключается в введении возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность. Применяют для лечения аллергического ринита, связанного с гиперчувствительностью к пыльце растений и к клещам домашней пыли, а также (с меньшим эффектом) при сенсибилизации к аллергенам животных и плесени. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят при неэффективности элиминационных мероприятий и медикаментозного лечения или при нежелательных побочных эффектах от используемых препаратов. Применяют у детей старше 5 лет. Продолжительность лечения составляет 3-5 лет. Аллергенспецифическую иммунотерапию проводят по индивидуально составленной схеме под контролем врача-аллерголога. Пациенты, получающие аллерген парентерально, должны находиться под наблюдением врача в течение 30-60 мин после инъекции (возможное время развития побочных реакций).

Другие виды лечения аллергического ринита

Хирургическое лечение

Показания:

  • необратимые формы гипертрофии носовых раковин, возникшие на фоне аллергического ринита;
  • истинная гиперплазия глоточной миндалины, существенно нарушающая носовое дыхание и/или сопровождаемая нарушением слуха;
  • аномалии внутриносовой анатомии;
  • патология придаточных пазух носа, которая не может быть устранена иным путём.

Обучение пациента

  • Предоставление подробной информации об элиминационных мероприятиях.
  • Ознакомление с современными методами лечения и возможными побочными эффектами.
  • Ознакомление с различными мерами профилактики обострений аллергического ринита (предсезонная профилактика перед предполагаемым контактом с аллергеном).
  • Проведение аллергошкол, предоставление методических материалов и пособий.

Хирургические методы лечения аллергического ринита

Хронический тонзиллит: доказано, что тонзиллэктомия не приводит к улучшению в клинической картине аллергического ринита.

Искривление носовой перегородки: бесспорно, показано удаление шипов. К резекции отношение осторожное, она показана только при сочетании с бронхо-пульмональным синдромом и в более старшем возрасте.

Гипертрофический ринит: хирургическое лечение показано, однако желательно использовать подслизистые способы конхотомии с помощью лазера.

Аномалии в области среднего носового хода: крайне желательно устранение эндоскопически или с помощью лазера.

Гипертрофия в области сошника: обязательное лазерное или криовоздействие.

Полипоз носа: до 3 лет - консервативное лечение, иммунотерапия даёт эффект. После 3 лет - осторожное удаление полипов без вскрытия решётчатого лабиринта с последующей консервативной противорецидивной терапией.

Хронический гайморит: эндоназальное вскрытие, восстановление аэрации. Удаление отдельных небольших полипов и кист. Радикальная операция - только при инфекционно-аллергических формах в старшем возрасте.

Аденоиды: при аллергического ринита глоточная миндалина также становится шоковым органом, где задерживаются ингаляционные аллергены. Данный факт подтверждён иммунологическими и гистологическими методами. Гипертрофия II и III степени - явное показание к аденотомии, но отношение к этой операции при аллергическом рините должно быть аккуратным. Показана предоперационная подготовка, операцию следует выполнять вне обострения ринита, при поллинозах - вне сезона цветения. Обязательна послеоперационная терапия, поскольку именно в этой группе наблюдают большой процент рецидивов.

Отличие в подходе к хирургической коррекции в полости носа и его придаточных пазухах

Мы полагаем, что в последнем случае целесообразна отдельная классификация. Это связано с некоторыми факторами. Аллергический ринит имеет существенные особенности в разных возрастных группах, поэтому основным критерием здесь должен быть возрастной подход. Течение аллергического ринита и его этиология (аллергены) отличны от таковых у взрослых. Большое значение имеет наследственность, иммунологический статус, анатомо-физиологические условия (например, отсутствие лобных пазух), возрастные варианты строения, создающие условия для избыточной концентрации аллергенов и формирования очаговых зон аллергического воспаления. Существуют иные сопутствующие заболевания ЛОР-органов (например, аденоиды), иной подход к хирургии (например, подслизистой резекции перегородки носа), иные сочетания с инфекциями (например, с детскими), преобладают функциональные нарушения, в меньшей степени характерны органические (например, выраженный полипоз носа). Отражены возможности лечения из-за побочных действий препаратов, опасности системных заболеваний и методических затруднений при проведении местного лечения. Всё это свидетельствует о целесообразности отдельной классификации аллергического ринита в детском возрасте.

Возрастная классификация аллергических ринитов в детском возрасте

Возраст, лет

0-3

3-7

7-14

Этиология аллергии

Пищевые Медикаментозные

Ингаляционные

Ингаляционные

Течение

Постоянные формы

Сезонные Постоянные

Сезонные Постоянные

Сопутствующие ЛОР-болезни

Аномалии развития носа

Этмоидит Гайморит

Аденоиды

Экссудативные отиты Гаймороэтмоидиты

Полипоз носа Полипозные синуситы Гипертрофия носовых раковин Фронтиты Сфентидиты Искревление перегородки

Сопутствующие

аллергические

болезни

Экссудативный диатез Атопический дерматит Конъюнктивит

Астматический бронхит

Бронхиальная астма Атопический дерматит

Хирургическое лечение

Устранение аномалий развития носа Пункции гайморовых пазух

Аденотомия

Этмоидэктомия

Пункция гайморовых пазух

Кристотомия

Эндоназальная гайморотомия

Резекция носовой перегородки Лазерные операции на носовых раковинах (подслизистой) Трепанопункция лобных пазух Радикальная операция на гайморовых пазухах

 

Тактика дальнейшего ведения

Кратность наблюдения больного с аллергическим ринитом:

  • педиатр - при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5-7 дней; вне обострения 1 раз в 6 мес;
  • аллерголог - вне обострения 1 раз в 3-6 мес.

Показания к консультации других специалистов

Пациента следует направить к специалисту (аллерголог, оториноларинголог) в следующих случаях:

  • неэффективность перорального/интраназального лекарственного лечения;
  • среднетяжёлые и тяжёлые персистирующие симптомы;
  • необходимость проведения кожного тестирования/радиоаллергосорбентного теста для идентификации причинно-значимых аллергенов с целью выполнения элиминационных мероприятий и решения вопроса об аллергенспецифической иммунотерапии.
  • сопутствующие заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический/рецидивирующий риносинусит);
  • любые тяжёлые аллергические реакции, вызывающие беспокойство ребёнка и родителей.

 

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Как лечится аллергический ринит?

Американские специалисты обнаружили, что пробиотики, представленные такими микроорганизмами, как Лактобациллы и Бифидобактерии, избавляют от дискомфорта при сенной лихорадке и сезонной аллергии.

Среди ученых недавно горячо обсуждалась тема вредного воздействия Wi-Fi на человека, в частности, ученые проверяли, может ли вызвать беспроводное соединение стать причиной аллергических реакций.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.