^

Здоровье

Как лечатся системные васкулиты?

Лечение системных васкулитов в активном (остром) периоде необходимо осуществлять в условиях специализированного (ревматологического) стационара, при достижении ремиссии - больной должен продолжать лечение амбулаторно, под наблюдением педиатра, ревматолога и при необходимости - узких специалистов.

Эффективное лечение позволяет улучшить прогноз. Для предотвращения тканевого повреждения требуется ранние диагностика и назначение терапии. Выбор методов лечения болезни предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни.

Обычно используют комбинацию противовоспалительных, иммунодепрессивных препаратов, антикоагулянтов, антиагрегантов, симптоматических средств. При этом, необходимо стремиться к достижению баланса эффективности и токсичности лечения.

Патогенетическое лечение системных васкулитов у детей

Лечение назначают с учетом фазы (эволюции) болезни и клинических особенностей. Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Показателями активности являются признаки общевоспалительного синдрома (лейкоцитоз, повышение СОЭ, белков "острой фазы"), гиперкоагуляция, которая максимально выражена при тяжелом течении заболеваний, иммунологические изменения (повышение уровня IgA, IgG, ЦИК и криоглобулинов, АНЦА). После лечения в стационаре острой фазы заболевания больному продолжают лечение амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении.

Основой базисной терапии большинства нозологических форм являются глюкокортикостероидные гормоны.

Для лечения системных васкулитов обычно используют глюкокортикостероиды средней продолжительности действия - преднизолон и метилпредниэолон (МП). Варианты глюкокортикостероидов терапии при системных васкулитах:

  1. Ежедневный утренний прием препарата внутрь в индивидуально подобранной дозе - вначале максимальной (подавляющей) не менее 1 мес (даже в случае более раннего наступления положительного эффекта), затем - поддерживающей в течение нескольких лет, что наиболее эффективно "сохраняет" ремиссию, предупреждает рецидивы.
  2. По показаниям в тяжелых случаях проводят пульс-терапию метипредом путем в/в капельного введения высоких доз препарата в виде монолечения, в сочетании с циклофосфзном или синхронно с плазмаферезом. Дозы глюкокортикостероидов, показания к использованию и методика лечения различаются в зависимости от активности и клинических особенностей заболеваний.

При системных васкулитах, за исключением болезни Кавасаки (при которой клюкокортикостероиды не показаны) эффективны дозы преднизолона - от 0,5 до 1,0 мг/кг. При классическом узелковом полиартериите преднизолон назначают коротким курсом (при злокачественной АГ не назначают совсем), базисным лечением является терапия циклофосфаном. В комплексе с преднизолоном обязательны циклофосфан при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга-Стросса, метотрексат - при неспецифическом аортоартериите. При болезни Шенлейна-Геноха преднизолон используют коротким курсом только в случае развития смешанных вариантов, выраженном аллергическом компоненте или при лечении нефрита на фоне базисной терапии гепарином и антиагрегантами. Последние применяют и при других васкулитах в случае гиперкоагуляции. Используют гепарин в индивидуально подобранной дозе подкожно 4 раза в сут под контролем определения свертывания крови 2 раза в сут. Продолжительность лечения составляет 30-40 дней. При всех нозологических формах е случае тяжелого (кризового) течения дополнительно проводят плазмаферез - 3-5 сеансов ежедневно синхронно с пульс-терапией.

Глюкокортикостероиды при ряде васкулитов, как уже было сказано, не достаточно эффективны, поэтому при необходимости воздействия на иммунологические нарушения в лечении используют цитостатики (иммуносупрессанты) - циклофосфан, азатиоприн и метотрексат. Иммуносупрессивные средства подавляют синтез антител В-лимфоцитами, активность нейтрофилое, уменьшают экспрессию на поверхности эндотелиальных клеток молекул адгезии, а метотрексат обладает также антипролиферативной активностью, что особенно важно при развитии пролиферэтивного и гранулематозного процесса свойственного, например, неспецифическому аортоартерииту, гранулематозу Вегенера.

Циклофосфан является основным препаратом при лечении классического узелкового полиартериита, гранулематоза Вегенера, микроскопического полиартериита и синдрома Чарга-Стросса, его используют также в четырехкомпоненгной терапии Шенлейн-Геноха нефрита в форме нефритического синдрома. Препарат назначают внутрь 2-3 мг/кг ежедневно или интермиттирующим курсом (внутривенно ежемесячно по 10-15 мг/кг). Метотрексат используют для лечения больных с неспецифическим аортоартериитом, в последние годы - как альтернативу циклофосфану - при гранулематозе Вегенера. Препарат назначают в дозе не менее 10 мг на квадратный метр стандартной поверхности тела раз в нед, длительность лечения не менее 2 лет ремиссии.

К сожалению, противовоспалительный и иммунодепрессивный эффект глюкокортикостероидов и цитостатиков неотделим от моделирующего и цитотоксического влияния на метаболические процессы. Длительное использование глюкокортикостероидов и цитостатиков влечет за собой развитие тяжелых побочных эффектов. При лечении цитостатиками это - агранулоцитоз, гепато- и нефротоксичность, инфекционные осложнения; при лечении глюкокортикостероидами - медикаментозный синдром Иценко-Кушинга,остеопороз, задержка линейного роста, инфекционные осложнения. Поэтому с целью безопасности цитостатиков перед их назначением следует исключить наличие у больного персистирующих манифестных инфекций, хронических заболеваний печени и почек; дозу подбирать под контролем лабораторных показателей, совместить прием метотрексата с плаквенилом для смягчения его гепатотоксичности.

Для профилактики и лечения остеопении и остеопороза в настоящее время используют карбонат кальция, миакальцик и альфакальцидол. Инфекционные осложнения развиваются и при лечении глюкокортикостероидами и при лечении цитостатиками. Они не только лимитируют адекватность дозы базисного препарата, но и поддерживают активность болезни, что приводит к удлинению лечения и нарастанию его побочных проявлений.

Эффективным методом коррекции не только активности основного процесса, но и профилактики инфекционных осложнений является использование внутривенных иммуноглобулинов (ВВИГ).

Показанием к их назначению являются: высокая активность патологического процесса системного васкулита в сочетании с инфекцией и инфекционные осложнения на фоне противовоспалительной иммунодепрессивной терапии в ремиссии. Для лечения используют стандартные, обогащенные IgM (пентаглобин) и по показаниям - гипериммунные препараты. Препарат следует вводить со скоростью не более 20 кап в минуту, наблюдать за пациентом в течение инфузии и 1-2 час по ее завершению, контролировать уровень трансаминаз и азотистых шлаков у больных с исходной патологией печени и почек. Курс лечения составляет от 1 до 5 е/в вливаний, курсовая доза стандартных или обогащенных ВВИГ - 200-2000 мг/кг массы тела. По показаниям дополнительно вводят ВВИГ 4-2 раза в год в дозе 200-400 мг/кг. Особое место ВВИГ занимает при синдроме Кавасаки. Только лечение с использованием ВВИГ в сочетании с аспирином достоверно помогает предупредить формирование коронарных аневризм и осложнений.

Диспансерное наблюдение

Дети, страдающие системными васкулитами, должны находиться на диспансерном учете у ревматолога. При необходимости, для осмотра привлекают невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР-врача, хирурга. Рекомендуются ежемесячные осмотры в течение года после выписки из стационара, в течение второго года - каждые 3 месяца, далее - 1 раз в 6 месяцев. Задачи диспансеризации: оформление инвалидности, разработка индивидуального режима, систематическое клинико-лабораторное обследование, контроль за лечением, предупреждение лекарственных осложнений, санация очагов инфекции. Профилактические прививки больным с системными васкулитами противопоказаны, Только в периоде ремиссии по эпидемиологическим показаниям могут быть проведены прививки инактивированными вакцинами. Необходима преемственность между педиатрической, подростковой и терапевтической ревматологической службами с выработкой тактики длительного ведения больных с системным васкулитом.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Данная патология отрицательно влияет на общее состояние ребенка. Еще 15 лет назад аденоиды 3 степени у детей почти не встречались, это связано с тем, что их удаляли на ранних стадиях. 

ВИЧ-инфекция, СПИД - вирусное заболевание иммунной системы, приводящее к резкому снижению общей устойчивости организма к условно-патогенным микроорганизмам, а также повышенной склонности к онкологическим заболеваниям, из-за чего болезнь имеет...

Внешний вид языка может поведать о многом: например, можно понять, здоров ли ребенок и пр. Трещины на языке – это также неблагоприятный признак и явный повод для обращения к врачу.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.