Исследование органа обоняния

Исследованию функции обоняния придают важное значение, как весьма эффективному методу диагностики заболеваний ПНС и ЦНС. Многие из так называемых эссенциальных аносмий или «паросмий» могут быть связаны с теми или иными органическими заболеваниями внутричерепных структур, прямо или косвенно относящихся к обонятельным центрам и их проводникам. Нередко нарушения обоняния, чаще всего односторонние (например, объективная гипосмия или обонятельные галлюцинации), могут проявляться в числе наиболее ранних. симптомов внутричерепного заболевания. В аспекте этих положений наиболее ценными представляются методики количественной оценки обонятельной функции, позволяющие судить о динамике патологического состояния и эффективности лечения.

Анамнез

Опрос больного проводят но общепринятой схеме. Выясняют признаки изменения обоняния: понижение, отсутствие, обостренное восприятие; не вызывают ли запахи каких-либо ассоциаций или паросмий (например, запах определенного вещества воспринимается как запах другого или незнакомого вещества). Выясняют также, не вызывают ли определенные запахи бронхоспазма, сердцебиения или каких-либо вегетативных реакций. Уточняют сроки появления нарушений обоняния, их периодичность или непрерывность, динамику, возможную причину. Уточняют характер отдаленных и ближайших до нарушения обоняния заболеваний, степень их тяжести, какими признаками сопровождались эти заболевания (травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, инфекционные заболевания, отравления), а также характер профессии и наличие профессиональных вредностей (пары агрессивных и токсичных жидкостей, аэрозоли, задымленность и запыленность помещения).

Все способы исследования обоняния делятся на субъективные, косвенно объективные и объективные. В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные, основанные на предъявлении обследуемому тестирующего вещества и его словесном отчете («да», «нет», «да, но не могу определить», называется конкретный запах).

Косвенно-объективные методы основаны на объективной регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций, возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактонупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др. При использовании этих методик косвенными признаками функционирования обонятельного органа являются указанные вегетативные реакции, реализуемые рефлекторным путем: «рецептор - обонятельная луковица - подкорковые обонятельные центры». Однако наличие этих реакций не является абсолютным показателем нормального функционирования обонятельного анализатора, поскольку изолированные нарушения, возникающие в корковой зоне третьего нейтрона, отражаясь на корковой функции анализатора (восприятие, узнавание, дифференцировка), могут не оказывать влияния на возникновение вегетативных реакций, переключение на которые осуществляется ниже уровня поражения (до третьего нейтрона).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Объективные методы основаны на регистрации ЭКоГ и ЭЭГ

ЭКоГ применяют в эксперименте на животных или во время нейрохирургической операции, электроды для регистрации биопотенциалов устанавливают на обонятельную зону коры ГМ. При ЭЭГ электроды помещают на кожные проекции корковых зон обонятельного анализатора, расположенных в височно-базальных отделах гипнокампа. Однако и к результатам этих исследований следует относиться с определенной долей недоверия. Только в том случае, когда ЭКоГ-потенциалы синхронизируются с обонятельной стимуляцией и соответствуют па форме типичным осцилляциям, можно утверждать, что рефлекторный путь «рецептор - кора» функционирует. Однако и здесь вопрос о качественной стороне восприятия в последней инстанции остается открытым, например при феномене паросмий. Методы ЭКоГ и ЭЭГ при оценке обонятельной функции имеют определенную ценность в комплексном обследовании больных с объемными процессами в теменно-затылочно-височной области.

Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные. Качественное исследование проводят при экспозиции ПВ в непосредственной близости к одной, затем к другой ноздре, во время которой больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он какой-либо запах, и если чувствует, то какой этот запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных ПВ. Последние используют в виде растворов, помещенных в темные склянки с притертыми пробками; на склянках наносят номера, под которыми обозначены соответствующие ПВ.

Так, Н.С.Благовещенская (1990) сообщает о наборе W.Bornstein (1929), состоящем из восьми ПВ, расположенных в последовательности от самого слабого (№ 1) до самого сильного (№ 8): стиральное (хозяйственное) мыло, розовая вода, горькоминдальная вода, деготь, скипидар (указанные вещества действуют в основном на обонятельный нерв), водный раствор аммиака, уксусная кислота (действуют на обонятельный и тройничный нервы), № 8 - хлороформ (действует на обонятельный и языкоглоточный нервы). Применение ПВ, оказывающих дифференцированное действие на обонятельный, тройничный и языкоглоточные нервы, имеет определенное диагностическое значение, так как при полностью выключенном обонятельном нерве больной все же будет ощущать «запахи», действующие на V и IX нервы, но в значительно ослабленном и искаженном виде.

В свое время широкое распространение получил одориметрический набор В.И.Воячека. В первоначальном варианте этот набор состоял из четырех нарастающих по силе ПВ: 0,5% раствор уксусной кислоты (слабый запах); чистый этанол (средней силы запах); настойка валерианы (сильный запах); водный раствор аммиака (сверхсильный запах). Позже к этому набору были добавлены бензин (для лиц технического состава, не знакомых с запахом валерианы), и дистиллированная вода (контроль).

Бензин, как наиболее летучее и самое «проникающее» вещество из набора, В.И.Воячек разместил под номером 6. При отсутствии его восприятия обоняние следует считать полностью выключенным.

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров ПВ в необследуемую половину носа; проведение оценки ПВ на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание ПВ во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе ПВ кусочек фильтровальной бумаги размером 0,3x1 см, подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по 5-степенной системе, в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

• I степень - обследуемый идентифицирует самый слабый запах - № 1;
• II степень - воспринимаются запахи № 2, 3, 4, 6;
• III степень - воспринимаются запахи № 3, 4, 6;
• IV степень - воспринимаются запахи № 4, 6;
• V степень - воспринимается только запах № 6.

Если ни один из запахов не воспринимается, то устанавливают диагноз аносмии.

При гипосмии исключают механическую причину ее. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания. Для этого применяются ПВ ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего ПВ в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении концентрации ПВ до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии, а устройства, с помощью которых этот метод реализуется, - ольфактометров. Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера и Элсберга - Леви. H.Zwaardemaker в конце XIX в. сконструировал ольфактометр, принцип действия которого заключается в том, что заборная трубка располагается внутри цилиндра, состоящего целиком из плотного ПВ, снаружи покрытого стеклом для предотвращения его сублимации в окружающую среду. Когда дистальный конец трубки выходит за пределы цилиндра, пары ПВ в нее не поступают.

Когда трубку втягивают в цилиндр, количество ПВ, попадающее в нее, зависит от расстояния трубки до конца цилиндра, т. е. от объема ПВ, который может поступить в трубку. Недостатком метода является неконтролируемый активный вдох обследуемого. Этого недостатка лишен «импульсный» (инжекторный) метод Элсберга - Леви.

Ольфактометр Элсберга представляет собой герметически закрытую резиновой пробкой колбу с раствором ПВ, в которую введены две стеклянные трубки (короткая и длинная) с резиновыми шлангами на проксимальных концах. Шланг длинной трубки перекрывается краном или зажимом. Шланг короткой трубки разветвляется на две трубки с оливами на концах. Через длинную трубку с помощью шприца с насадкой в колбу вводят воздух, который вытесняет пары ПВ через короткую трубку и оливы. Принцип инжекторной подачи ПВ был использован в ольфактометре Н.С.Мельниковой и Л.Б.Дайняк (1959). В последующие годы разрабатывались различные более усовершенствованные конструкции ольфактометров с электромеханическим и электронным дозированием ПВ, со сложной системой кондиционирования пахучей смеси по температуре, влажности и концентрации паров при разных режимах их подачи (прерывистый, непрерывный, нарастающий, убывающий режимы).

Количественное исследование обонятельной функции может быть проведено чрезвычайно простым способом с помощью фильтровальной бумаги и возрастающей концентрации какого-либо одного вещества, например в диапазоне 0,2-0,5% раствора этилового спирта, 0,2-0,9% раствора уксусной кислоты и т. д. Для этого же можно дозировать объем воздуха, насыщенного парами ПВ, поступающими из раствора, с помощью шприца для инъекций (модификация способа Элсберга - Леви) путем засасывания этого воздуха в шприц для инъекций (10 или 20 мл) и последующего введения этого воздуха в полость носа по 1, 2, 3 мл и т. д. до появления ощущения запаха. Последний способ прост, надежен и не требует практически никаких материальных затрат. Для сооружения такого устройства требуется колба, наполненная на 1/3 раствором столового уксуса; резиновая пробка с двумя стеклянными трубками, на которые надеты два резиновых шланга с зажимами; шприц, плотно вставляемый в один из шлангов, и тонкий резиновый катетер для введения в нос воздуха, взятого из колбы, содержащего пары уксуса. Перед окончательным забором воздуха проводят два-три отсасывания шприцем для заполнения выводной трубки парами уксуса. Стеклянный конец заборной трубки, вставленный в полость колбы, должен быть размещен значительно ниже конца второй стеклянной трубки, но не касаться жидкости. Преимущество этого способа заключается в том, что при его проведении осуществляется дозированное принудительное введение ПВ в полость носа на нужную глубину, вплоть до обонятельной щели, что исключает неконтролируемую силу вдоха при способах, в которых не предусмотрено принудительное введение ПВ.