Искусственные водители ритма
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Искусственные водители ритма (ИВР) - электрические приборы, которые вырабатывают электрические импульсы, посылаемые к сердцу. Постоянные электроды искусственных водителей ритма имплантируют при торакотомии или чрезвенозным доступом, однако электроды некоторых временных экстренных искусственных водителей ритма можно накладывать на грудную клетку.
Существует несколько показаний для применения искусственных водителей ритма, но в основном они включают клинически значимую брадикардию или АВ-блокаду высокой степени. Некоторые тахиаритмии можно прекратить превышающими сигналами, которые захватывают желудочки путем создания коротких разрядов более высокой частоты; затем искусственные водители ритма замедляется до избранной частоты. Во всяком случае желудочковые аритмии лучше поддаются инструментальному лечению аппаратами, которые могут выполнять кардиоверсию, дефибрилляцию и служить источником ритма (имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы). Типы искусственных водителей ритма записывают тремя-пятью буквами, обозначающими следующие параметры:
- какие камеры сердца стимулируются; какие камеры воспринимают импульс;
- как искусственный водитель ритма отвечает на собственный импульс (поддерживает или подавляет возбуждение);
- может ли он повышать ЧСС во время физической нагрузки (ЧСС-модифицирующий);
- является ли стимуляция многокамерной (в обоих предсердиях, обоих желудочках или более одного электрода в одной камере).
Показания для имплантации
|
Аритмия |
Показано (подтверждено исследованиями) |
Возможно показано и поддерживается исследованиями или опытом |
|
Дисфункция синусового узла |
Брадикардия с клиническими проявлениями, включая частые, сопровождающиеся симптомами пропуски синусового узла и брадикардию при применении необходимых лекарственных средств (альтернативные подходы противопоказаны). Сопровождающаяся симптомами хронотропная недостаточность (ЧСС не может соответствовать физиологическим потребностям, то есть она слишком мала для выполнения физической нагрузки) |
ЧСС < 40 в минуту, когда клинические проявления достоверно ассоциированы с брадикардией. Синкопе неясной природы с выраженной дисфункцией синусового узла, фиксированной на электрокардиограмме или вызываемой при электрофизиологическом исследовании |
|
Тахиаритмии |
Непрерывная паузозависимая ЖТ с удлинением интервала Q-T или без него, когда эффективность водителя ритма документально подтверждена |
Больные высокого риска с врожденным синдромом удлинения интервала Q-T |
|
После острого ИМ |
Постоянная АВ-блокада II степени в системе Гиса-Пуркинье с двухпучковой блокадой или III степень блокады на уровне системы Гиса-Пуркинье или ниже. Транзиторная АВ-блокада II или III степени на уровне АВ-узла, сочетающаяся с блокадой ножек пучка Гиса. Постоянная АВ-блокада II или III степени, сопровождающаяся кническими симптомами |
Нет |
|
Мультифасцикулярная блокада |
Непостоянная АВ-блокада III степени. АВ-блокада II степени типа Альтернирующая бифасцикулярная блокада |
Не доказано, что синкопе возникает вследствие АВ-блокады, но другие возможные причины (особенно ЖТ) исключены. Сильно продленный интервал НВ* (> 100 мс) у бессимптомных больных, выявленный случайно при электрофизиологическом исследовании. Нефизиологичная внутрижелудочковая блокада, индуцированная водителем ритма, выявленная случайно при электрофизиологическом исследовании |
|
Синдром гиперчувствительного каротидного синуса и нейрокардиогенные синкопе |
Повторные синкопе при стимуляции каротидного синуса. Желудочковая асистолия длительностью > 3 с при надавливании на каротидный синус у больных, не принимающих препараты, угнетающие синусовый узел или АВ-проведение |
Повторные синкопе без очевидных триггерных событий и с выраженным снижением ЧСС. Повторные нейрокардиогенные синкопе с выраженными клиническими проявлениями,ассоциированные с брадикардией,что подтверждено клинически или при выполнении теста с наклонным столом |
|
После трансплантации сердца |
Брадиаритмии с клинической симптоматикой, предполагаемая хронотропная недостаточность или другие установленные показания для постоянной кардиостимуляции |
Нет |
|
Гипертрофическая кардиомиопатия |
Показания те же, что и в случае дисфункции синусового узла или АВ-блокады |
Нет |
|
Дилатационная кардиомиопатия |
Показания те же, что и в случае дисфункции синусового узла или АВ-блокады |
Рефрактерная к медикаментозной терапии, сопровождающаяся клиническими симптомами идиопатическая дилатационная или ишемическая кардиомиопатия с III или IV функциональным классом сердечной недостаточности по NYHA и удлиненным комплексом QRS ( 130 мс), конечным диастолическим диаметром ЛЖ 55 мм и фракцией выброса ЛЖ < 35 % (бивентрикулярная стимуляция) |
|
АВ-блокада |
Любой вариант АВ-блокады II степени, сопровождающийся брадикардией с клиническими проявлениями. АВ-блокада III степени или II степени высоких градаций на любом анатомическом уровне,если она ассоциируется с нижеперечисленным: брадикардия с клинической симптоматикой (в том числе с СН), если считают, что она связана с блокадой; аритмии и другие состояния, требующие приема препаратов, вызывающих брадикардию; документированная асистолия 3,0 с или любой ритм < 40 в минуту у бодрствующих пациентов без клинических проявлений; катетерная абляция АВ-соединения; послеоперационная блокада, которая не разрешилась после вмешательства; нервно-мышечные заболевания, при которых возможно неконтролируемое прогрессирование нарушений проведения (например, миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кэрнза-Сэйра, дистрофия Эрба, болезнь Шарко-Мари-Тута с клиническими проявлениями или без них) |
Бессимптомная АВ-блокада III степени на любом анатомическом уровне, когда количество желудочковых сокращений при ходьбе 40 в минуту, особенно при кардиомегалии или дисфункции ЛЖ. Бессимптомная блокада II степени типа 2 с узким комплексом QRS (водитель ритма показан при широком комплексе). Бессимптомная блокада II степени типа 1 на уровне или ниже ножек пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, выполняемого по другим показаниям. АВ-блокада I или II степени с клиническими проявлениями, свидетельствующими в пользу пейсмейкерного синдрома |
*НВ - интервал от начала появления сигнала в системе Гисса до начала первого сигнала желудочка. Источник: Gregoratos G. et al. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline update for implantation of cardiac pac Vol. 106. -Suppl. 16. - P. 2145-2161.
К примеру, ИВР, кодируемый WIR, генерирует (V) и проводит (V) импульс в желудочке, подавляет собственное возбуждение (I), может увеличивать частоту при физической нагрузке (R).
Водители ритма типа WI и DDD используют наиболее часто. Они обладают одинаковым воздействием на выживаемость, но физиологические пейсмейкеры (AAI, DDD, VDD) в сравнении с WI снижают риск развития фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности и несколько улучшают качество жизни.
Прогресс в отношении кардиостимуляторов касается создания устройств с меньшим энергопотреблением, новыми батареями и электродами с микро-высвобождением глюкокортикоидов, что снижает порог стимуляции, а все это вместе увеличивает срок действия кардиостимулятора. Вариант включения влияет на автоматическое изменение типа стимуляции в ответ на посылаемые импульсы (например, изменение с DDDR на WIR во время фибрилляции предсердий).
Нарушение работы кардиостимулятора может происходить в виде повышения или снижения порога восприятия сенсируемого импульса, отсутствия стимула или захвата, а также стимуляции с аномальной частотой. Наиболее частой аномалией бывают тахикардии. Водители ритма с регулируемой частотой могут генерировать импульсы в ответ на вибрацию, мышечную активность или при попадании в магнитное поле во время МРТ. При пейсмейкер-обусловленной тахикардии нормально функционирующий двухкамерный водитель ритма улавливает преждевременный импульс желудочка или посылает импульс, проводящийся к предсердию через АВ-узел либо в обратном направлении по дополнительному проводящему пути, что приводит к стимуляции желудочков с высокой частотой, циклически. Другим осложнением, связанным с нормально функционирующим водителем ритма, бывает перекрестное ингибирование, при котором происходит восприятие желудочковым проводящим путем импульса стимуляции предсердия при использовании двухкамерного стимулятора. Это приводит к ингибированию желудочковой стимуляции и развитию «пейсмейкерного синдрома», при котором нарушение проведения по АВ-узлу вследствие стимуляции желудочка приводит к появлению головокружения, шаткости походки, церебральным, цервикальным (набухание шейных вен) или дыхательным (диспноэ) симптомам.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Кодировка искусственных водителей ритма
|
1 |
II |
III |
IV |
V |
|
Стимулируемая |
Воспринимающая |
Ответ на событие |
Изменение частоты |
Многокамерная стимуляция |
|
А - предсердие V - желудочек D - обе камеры |
А - предсердие V - желудочек D - обе камеры |
0 - нет 1 - ингибирует водитель ритма T- стимулирует водитель ритма для возбуждения желудочков D - обе камеры: стимулы, воспринимаемые в желудочке, ингибирует; усиливает стимулы, воспринимаемые в предсердии |
0 - непрограммируемый R - с возможностью изменения ЧСС |
0 - нет А - предсердие V - желудочек D - обе камеры |
Воздействие окружающей среды подразумевает влияние источников электромагнитного излучения, таких как хирургический электронож или МРТ, хотя МРТ может быть безопасной, если водитель ритма и электроды находятся не внутри магнита. Сотовые телефоны и системы электронной безопасности - потенциальные источники воздействия; телефоны нельзя размещать рядом с водителем ритма, но их разговор по ним вполне безопасен. Прохождение через металло-детекторы не приводит к нарушению работы водителя ритма, если пациент не задерживается в них.
Осложнения при имплантации искусственных водителей ритма возникают редко, но возможны перфорации миокарда, кровотечения и пневмоторакс. Послеоперационные осложнения включают инфицирование, смещение электродов и самого водителя ритма.