^

Здоровье

A
A
A

Инвазивный аспергиллёз

 

Инвазивный аспергиллёз (ИА) становится всё более распространенным заболеванием у иммунокомпрометированных больных Частота ИА у больных в ОРИТ может достигать 1-5,2%.

Что вызывает инвазивный аспергиллёз?

Основные возбудители инвазивного аспергиллёза A. fumigatus (=80-95%), A flavus (=5-15%) и A niger (=2-6%), другие (A. terreus, A. nidulans и пр.) встречают реже Возбудители аспергиллёза чувствительны к амфотерицину В, вориконазолу, итраконазолу и каспофунгину, резистентны к флуконазолу. Определение вида возбудителя инвазивного аспергиллёза имеет клиническое значение в связи с их разной чувствительностью к антимикотикам. Например, A. fumigatus, A. flavus и A niger чувствительны к амфотерицину В, A. terreus и A. nidulans могут быть резистентны.

Основной фактор риска инвазивного аспергиллёза у больных в ОРИТ - применение системных стероидов. Описано развитие ИА в ОРИТ у больных с ХОБЛ, ОРДС, острой ПН, распространёнными ожогами, тяжелой бактериальной инфекцией и пр. Кроме того, вспышки инвазивного аспергиллёза могут быть связаны с высокой концентрацией конидий Aspergillus spp в воздухе при проведении ремонта, поражении данными грибами системы вентиляции, аппаратов ИВЛ и пр.

Инфицирование обычно происходит при ингаляции конидий Aspergillus spp с воздухом, другие пути инфицирования (пищевой, травматическая имплантация возбудителя, при ожогах и пр) имеют меньшее значение. Передача любых форм аспергиллёза от человека к человеку не происходит.

Летальность при ИА у больных в ОРИТ составляет 70-97%. Продолжительность инкубационного периода не определена. У многих пациентов до появления клинических признаков инвазивного аспергиллёза определяют поверхностную колонизацию Aspergillus spp дыхательных путей и придаточных пазух носа.

Первичное поражение лёгких определяют у 80-90% больных на инвазивный аспергиллёз, придаточных пазух носа - у 5-10%. Aspergillus spp ангиотропны, способны проникать в сосуды и вызывать тромбозы, это приводит к частой (15-40%) гематогенной диссеминации с поражением разных органов, например головного мозга (-3-30%), кожи и подкожной клетчатки, костей, щитовидной железы, печени, почек и пр.

Симптомы инвазивного аспергиллёза

Клинические симптомы инвазивного аспергиллёза у больных в ОРИТ неспецифичны. Рефрактерную к антибиотикам лихорадку отмечают лишь у половины больных, типичные признаки ангиоинвазии, например кровохарканье или «плевральные» боли в груди, выявляют еще реже. Именно поэтому заболевание обычно диагностируют поздно, нередко посмертно.

Ранние клинические признаки микотического риносинусита (повышение температуры тела, односторонние боли в области поражённой придаточной пазухи, появление тёмного отделяемого из носа) неспецифичны, их часто принимают за проявления бактериальной инфекции. Быстрое прогрессирование процесса приводит к появлению боли в области глазницы, нарушению зрения, конъюнктивиту и отеку век, разрушению твердого и мягкого неба с появлением черных струпьев. Гематогенная диссеминация происходит очень быстро, при этом могут быть поражены все органы и ткани (чаще всего головной мозг, кожа и подкожная клетчатка, кости, кишечник и пр.). Аспергиллёз ЦНС обычно возникает в результате гематогенной диссеминации, а также распространения инфекции из придаточной пазухи или глазницы. Основные варианты церебрального аспергиллеза - абсцесс и кровоизлияние в вещество головного мозга, менингит развивается редко. Клинические проявления (головная боль, головокружение, тошнота и рвота, очаговые неврологические симптомы и нарушение сознания) неспецифичны.

Диагностика инвазивного аспергиллёза

Диагностика инвазивного аспергиллёза нередко затруднена. Клинические признаки заболевания неспецифичны, радиологические - недостаточно специфичны, получение материала для микробиологического подтверждения диагноза часто затруднено в связи с тяжестью состояния больных и высоким риском развития тяжелых кровотечений. При КТ легких симптом «ореола» отмечают менее чем у четверти больных в ОРИТ, примерно у половины пациентов выявляют очаги деструкции и полости в легких, но специфичность данных признаков невелика. Даже при диссеминированном инвазивном аспергиллёзе очень редко при посеве крови выделяют возбудителя.

Методы диагностики:

  • КТ или рентгенография легких, придаточных пазух, 
  • при неврологической симптоматике - КТ или МРТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации), 
  • определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови (Platelia Aspergillus, Bio-Rad), 
  • бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения, 
  • микроскопия и посев БАЛ, мокроты, отделяемого из носа, биопсийного материала.

Диагноз устанавливают при выявлении факторов риска, радиологических признаков инвазивного микоза легких в сочетании с обнаружением антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови или Aspergillus spp при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очагов поражения, мокроты, БАЛ.

Лечение инвазивного аспергиллёза

Лечение инвазивного аспергиллёза включает противогрибковую терапию, устранение или снижение выраженности факторов риска, хирургическое удаление пораженных тканей.

Препарат выбора вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сутки (масса тела <40 кг) или 400 мг/сутки (масса тела >40 кг).

Альтернативные препараты:

  • каспофунгин по 70 мг в первый день, затем по 50 мг/сутки, 
  • амфотерицин В по 1,0-1,5 мг/(кгхсут), 
  • липосомальный амфотерицин В по 3-5 мг/(кгхсут).

Комбинированная терапия каспофунгин в сочетании с вориконазолом или липидным амфотерицином В.

Противогрибковую терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания, эрадикации возбудителя из очага инфекции, купирования или стабилизации радиологических признаков, а также завершения периода нейтропении. Средняя продолжительность лечения до стабилизации состояния больного составляет 20 дней, достижения полной ремиссии - 60 дней. Обычно противогрибковую терапию продолжают не менее 3 мес. Однако у больных с сохраняющейся иммуносупрессией необходимо более длительное лечение.

Устранение или снижение выраженности факторов риска достигают успешным лечением основного заболевания, отменой или снижением дозы стероидов или иммуносупрессоров.

Хирургическое лечение

Основное показание для лобэктомии или резекции пораженного участка лёгкого - высокий риск легочного кровотечения (выраженное кровохарканье, расположение очагов поражения вблизи крупных сосудов). При аспергиллёзе ЦНС удаление или дренирование очага поражения достоверно повышает вероятность выживания больного. Кроме того, получение материала из очага поражения, расположенного на периферии, может способствовать установлению диагноза, особенно при неэффективности других диагностических мероприятий.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.