^

Здоровье

Инсулинокоматозная терапия

Инсулинотерапия - общее название методов лечения, основанных на применении инсулина; в психиатрии - метод лечения психически больных с помощью больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние, называемый инсулиношоковой или инсулинокоматозной терапией (ИТ).

Показания к проведению инсулинокоматозной терапии

В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ - острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. Чем ближе по времени приступ к началу заболевания, тем больше шансов на успех. Если болезнь носит затяжной хронический характер, то ИТ применяют редко, в основном при приступообразном течении процесса. Инсулинокоматозную терапию как интенсивный метод лечения используют при рекуррентной шизофрении с психопатологическими синдромами (в частности, синдромом Кандинского-Клерамбо) и шизоаффективных психозах с выраженной резистентностью. Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при инволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, МДП. Особый случай, когда практически нет альтернативы ИТ, - острый шизофренический психоз при полной непереносимости психофармакотерапии. Показания к форсированной ИТ не отличаются от показаний к стандартной ИТ. Инсулинокоматозная терапия способствует увеличению продолжительности ремиссий и повышению их качества.

Подготовка

Проведение инсулинокоматозной терапии требует обязательного оформления информированного согласия пациента (кроме ургентных случаев). За недееспособных или несовершеннолетних пациентов согласие даёт их законный представитель. Перед проведением курса ИТ в историю болезни вносят заключение клинико-экспертной комиссии.

Для проведения ИТ необходимы отдельная палата, оснащённая необходимыми инструментами и набором лекарственных препаратов, медицинская сестра, обученная данной методике, и санитар. Инсулинокоматозная терапия - типичная психореаниматологическая методика. Наилучшее место для её проведения - подразделение психореаниматологии.

Перед проведением ИТ больному необходимо провести исследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня сахара и изучением «сахарной кривой», рентгенографию лёгких, электрокардиографию. Для решения вопроса о допуске к ИТ назначают консультацию терапевта. По индивидуальным показаниям можно назначить и другие исследования. После ужина накануне дня проведения ИТ пациент не должен ничего есть. Сеанс проводят утром натощак. На период сеанса больного фиксируют в положении лёжа. Перед сеансом пациенту предлагают опорожнить мочевой пузырь. Затем раздевают (для доступа к венам, возможности полного физикального осмотра) и укрывают. Конечности необходимо надёжно фиксировать (на случай гипогликемических возбуждений).

Методики проведения инсулинокоматозной терапии

Существует несколько методов инсулинокоматозной терапии. Метод Закеля - классический. Его используют до настоящего времени. В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни. В коматозном состоянии больных держат от нескольких минут до 1-2 ч. Инсулиновую кому купируют внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы. Больной быстро приходит в сознание, начинает отвечать на вопросы. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более. Число ком лечебного курса индивидуально в зависимости от переносимости терапии и динамики состояния.

Существовали также субшоковый и бесшоковый метод, методы удлинённого курса и пролонгированных ком, метод повторных шоков и внутривенное введение инсулина. ИТ вначале использовали в качестве монотерапии, а с появлением новых методов стали применять в комбинации с психотропными средствами, электросудорожной терапией и другими видами лечения.

Этапом естественного развития теории и практики ИТ стала предложенная Московским научно-исследовательским институтом психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР в 80-х гг. современная модификация ИТ - форсированная инсулинокоматозная терапия. Данный способ разработан на основе специальных исследований традиционной ИТ и динамики развития коматозного состояния. Московский областной центр психореаниматологии, тщательно «отточив» методику, включил тему форсированной ИТ в программу обучения психореаниматологов.

Главные отличия и преимущества форсированной от стандартной ИТ:

  • введение инсулина внутривенно со строго заданной скоростью, имеющее собственные особенности воздействия на организм, отличные от подкожного или внутривенного струйного введения;
  • быстрое достижение ком за счёт форсированного истощения депо гликогена, в связи с чем происходит существенное сокращение длительности курса;
  • закономерное снижение дозы инсулина в ходе курса вместо её увеличения при стандартной ИТ;
  • терапевтический эффект может проявиться ещё до развития коматозных состояний;
  • более совершенный контроль состояния пациента и управление в ходе сеанса, за счёт чего снижается количество осложнений.

При форсированной ИТ важно соблюдение требований к качеству и чистоте инсулина из-за повышенной вероятности развития флебитов и аллергий. При любом виде инсулинотерапии подходят только инсулины короткого действия, а применение любых пролонгированных инсулинов категорически недопустимо.

Для первых сеансов форсированной ИТ авторами метода была предложена эмпирически установленная скорость введения инсулина 1,5 МЕ/мин, что при стандартной начальной дозе в 300 МЕ обусловливает длительность сеанса а 3,5 ч. По данным А.И. Нельсона (2004), сеансы протекают несколько мягче, если скорость введения инсулина составляет 1,25 МЕ/мин и начальную стандартную дозу 300 МЕ вводят в течение 4 ч. Эмпирически принято поддерживать скорость введения инсулина такой, чтобы в течение минуты в кровь пациента поступала 1/240 часть запланированной на данный сеанс дозы. Это обеспечивает адекватную скорость снижения сахара крови.

Весь лечебный курс можно разделить на три этапа.

  1. Этап истощения гликогена (обычно 1-3-й сеанс), в течение которого вводимая доза инсулина постоянна и составляет 300 МЕ, а глубина гипогликемии перед купированием стандартного сеанса увеличивается.
  2. Этап снижения доз инсулина (обычно 4-6-й сеанс), когда кома наступает до введения полной расчётной дозы препарата.
  3. Этап «коматозного плато» (обычно начиная с 7-го сеанса до конца курса), когда коматозная доза стабильна или возможны её незначительные колебания, средняя коматозная доза составляет 50 МЕ.

Купирование гипогликемии

С первого же сеанса гипогликемию купируют в полном объёме (даже если во время сеанса не было признаков гипогликемии) введением 200 мл 40% раствора глюкозы внутривенно капельно с максимально возможной скоростью. Сразу после восстановления сознания перорально дают 200 мл тёплого сахарного сиропа (из расчёта 100 г сахара на 200 мл воды). Если с первого же сеанса не проводить полноценного купирования, то возможно возникновение повторных гипогликемических ком. Купирование гипогликемии следует начинать спустя 3 мин пребывания пациента в коме. Более длительные коматозные состояния, рекомендовавшиеся ранее, способствуют развитию затяжной комы и не повышают эффективность лечения.

Сеансы инсулинокоматозной терапии нужно проводить ежедневно без перерывов на выходные дни. Организация работы предусматривает постоянное наличие квалифицированного персонала и всех прочих условий для проведения ежедневных сеансов.

Длительность курса инсулинокоматозной терапии

Ориентировочное количество коматозных сеансов - 20, однако возможны индивидуальные колебания продолжительности лечебного курса (5-30). Основанием для окончания курса служит стойкое устранение психопатологической симптоматики. В ходе всего курса лечения необходима квалифицированная оценка психического статуса пациента.

Во время проведения ИТ повышается риск возникновения инфекционных заболеваний, в связи с чем необходимо проводить лечение в сухом тёплом помещении, своевременно менять промокшую одежду пациента, ежедневно осматривать его на наличие воспалительных заболеваний, не реже двух раз в день проводить термометрию.

Перед проведением курса ИТ необходимо получить заключение клинико-экспертной комиссии и информированное согласие пациента. Важным мероприятием является тщательное документирование каждого сеанса, что повышает безопасность пациента и защищает персонал от обвинений в неправильных действиях.

Разделы «Листа инсулинокоматозной терапии»:

  • фамилия, имя и отчество пациента, масса тела, возраст, подразделение больницы, лечащий врач;
  • мониторинг сеансов - каждые полчаса отмечают показатели гемодинамики, состояние сознания, соматические признаки гипогликемии, а также осложнения и проводимые лечебные мероприятия;
  • назначенная и введённая доза инсулина, скорость введения;
  • способ купирования гипогликемии с указанием доз углеводов;
  • премедикация;
  • исследования сахара крови и других показателей;
  • подпись врача и медсестры.

Врач по окончании каждого сеанса назначает в «Листе ИТ» дозу инсулина на следующий сеанс и вносит дополнительные указания по ведению сеанса. По окончании курса «Лист ИТ» вклеивают в историю болезни.

Факторы, влияющие на эффективность

В определённых случаях ИТ даёт лучший по качеству и гораздо более стойкий эффект, чем лечение психотропными средствами. Известно, что эффект ИТ значительно выше частоты спонтанных ремиссий. В случаях с давностью болезни до полугода эффективность ИТ в 4 раза выше частоты спонтанных ремиссий, при давности заболевания 0,5-1 год - в 2 раза. При поздних сроках начала лечения различия менее существенны. Эффект ИТ при шизофрении в значительной мере зависит от синдрома, который сформировался к началу лечения. Наилучших результатов инсулинотерапии достигают при галлюцинаторно-параноидном и параноидном (но не паранойяльном) синдромах. Эффективность ИТ снижается при наличии в клинической картине явлений деперсонализации, психических автоматизмов и псевдогаллюцинаций, апатоабулического и гебефренного синдромов. В дебюте синдрома Кандинского-Клерамбо вероятность продолжительной ремиссии после ИТ высока, но чем дальше держится этот симптомокомплекс, тем хуже терапевтический прогноз. При определении показаний к ИТ обращают внимание и на тип течения шизофрении. Значение типа течения особенно велико при давности заболевания больше года. Наибольший эффект достигают при приступообразном течении и рекуррентной шизофрении. Чем быстрее в ходе ИТ обнаруживают сдвиг к лучшему, тем благоприятнее прогноз.

Альтернативные методы лечения

С появлением психотропных средств психофармакотерапия практически вытеснила инсулинокоматозную терапию. Из коматозных методов лечения альтернативой ИТ служат электросудорожная терапия и атропинокоматозная терапия. В последние годы широкое распространение получили нефармакологические методы, используемые в сочетании с коматозными для лечения больных с терапевтической резистентностью к психотропным средствам. К таким методам относят гемосорбцию, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, магнитотерапию, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию и адаптацию к периодической гипоксии, разгрузочную диетическую терапию и др. К альтернативным методам лечения также можно отнести транскраниальную электромагнитную стимуляцию, биологическую обратную связь, депривацию сна, фототерапию, психотерапию. Дифференцированное использование перечисленных методов позволяет проводить успешное лечение и добиваться высокого результата у больных эндогенными психозами, резистентными к психофармакотерапии.

Противопоказания

Различают временные и постоянные противопоказания. Последние подразделяют на относительные и абсолютные. К временным противопоказаниям следует отнести воспалительные процессы и острые инфекционные заболевания, обострение хронических инфекций и хронических воспалительных процессов, а также лекарственные интоксикации. К постоянным абсолютным противопоказаниям относят тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, язвенную болезнь, гепатиты, холециститы с частыми обострениями, нефрозонефриты с нарушением функции почек, злокачественные опухоли, все эндокринопатии, беременность. К постоянным относительным противопоказаниям относят митральные пороки со стойкой компенсацией, гипертоническую болезнь I-II степени, компенсированный туберкулёз лёгких, заболевания почек в стадии ремиссии. Противопоказанием для ИТ служит плохое развитие поверхностных вен, затрудняющее введение инсулина и купирование гипогликемии.

Возможные осложнения

В период проведения ИТ возможны следующие осложнения:

  • психомоторное возбуждение;
  • повторные гипогликемии;
  • затяжные комы;
  • судорожные подёргивания и эпилептиформные припадки;
  • вегетативные нарушения;
  • флебиты.

Психомоторное возбуждение при форсированной ИТ возникает гораздо реже и значительно менее выражено, чем при традиционной ИТ. Чаще возбуждение возникает на фоне сопора. Обычно оно бывает кратковременным и не требует назначения специальных процедур.

Повторные гипогликемии при форсированной ИТ бывают реже, чем при традиционной ИТ. Обычно они возникают во второй половине суток. Для купирования вводят глюкозу.

Одно из самых опасных осложнений - затяжная кома, которая при форсированной ИТ встречается крайне редко. Кому купируют введением глюкозы* под контролем сахара крови. В отдельных случаях необходимы специальные реанимационные мероприятия. Дальнейшее лечение инсулином следует прекратить.

В гипогликемическом состоянии могут возникнуть судорожные подёргивания отдельных групп мышц, не требующие специального лечения. При генерализации судорог назначают дополнительную симптоматическую терапию и уменьшай коматозную дозу инсулина. Могут возникнуть эпилептиформные припадки. Единичный припадок не сложит противопоказанием к инсулинотерапии, но требует симптоматического лечения. Серия припадков или развитие ЭС - серьёзное противопоказание к ИТ.

Вегетативные нарушения, возникающие при гипогликемии, проявляются повышенной потливостью, слюнотечением, учащением пульса, падением или повышением АД и др. Эти нарушения не служат основанием для прерывания лечения Если состояние больного резко ухудшается, то помимо введения глюкозы по показаниям назначают дополнительную лекарственную терапию.

Флебиты встречаются относительно редко и не служат противопоказанием для ИТ. Для лечения этого осложнения рекомендуют проведение противовоспалительной терапии.

Историческая справка

Применение шоковых методов началось с открытия венского психиатра Manfred Sakel. Ещё в 1930 г. он заметил, что у наркоманов-морфинистов течение абстинентного синдрома значительно облегчается, если введением инсулина и голоданием вызвать у них гипогликемию. В 1933 г. учёный исследовал эффект тяжёлых бессознательных состояний, возникающих после введения инсулина натощак. Позднее Sakel применил инсулинокоматозную терапию для лечения шизофрении.

В 1935 г. вышла в свет его монография, обобщившая первые опыты.

С этого времени начинается триумфальное шествие инсулинокоматозной терапии по психиатрическим лечебницам всего мира. В нашей стране этот метод впервые применили в 1936 r. А.Е. Кронфельд и Э.Я. Штернберг, которые в 1939 г. опубликовали Инструкцию по инсулиновой шоковой терапии, сборник «Методика и техника активной терапии психических заболеваний» под редакцией В.А. Гиляровского и П.Б. Посвянского и многие другие работы на эту тему. Быстрое признание и успех инсулиношоковой терапии были связаны с её эффективностью.

Сложность этого метода очевидна и сейчас. В первые годы применения ИТ, когда методика ещё не была отработана, смертность достигала 7% (по данным самого Sakel, 3%). Однако метод был встречен сочувственно и быстро распространился. Атмосфера тридцатых годов способствовала этому. Неизлечимость, фатальность шизофрении стала главной проблемой психиатрии. Активного способа лечения ждали с нетерпением. Гипогликемический шок не внушал опасений своей брутальностью, поскольку способы борьбы с ним были известны.

А.Е. Личко (1962, 1970). автор первой и лучшей монографии на эту тему в Советском Союзе, на основе собственных наблюдений описал клинические проявления инсулиновых гипогликемий по синдромальному принципу, исследовал механизм действия инсулина на ЦНС и дал практические рекомендации по методике инсулиношокового лечения психозов.

Механизм лечебного действия инсулиновых шоков при шизофрении и других психозах прояснялся очень медленно. Инсулиновые шоки до сих пор остаются эмпирическим средством лечения, несмотря на большое количество теорий, предложенных за истёкшие десятилетия. Все гипотезы можно разделить на две группы: одни базируются на клинических наблюдениях за динамикой психопатологической картины во время лечения, другие - на обнаруженных под действием инсулиношоковой терапии физиологических, биохимических и иммунологических сдвигах.

Наиболее распространены две теории, описывающие механизм возникновения гипогликемии. Согласно «печёночной» теории инсулин, действуя на гепатоцит, усиливает образование в нём гликогена из глюкозы, в результате чего уменьшает выделение глюкозы печенью в кровь. Согласно «мышечной» теории причина гипогликемии заключается в том, что под влиянием инсулина мышечные клетки усиленно потребляют из крови глюкозу. Существует мнение, что в развитии гипогликемии имеют значение оба механизма.

В противовес «периферическим» теориям были выдвинуты теории действия инсулина на ЦНС, на основе которых появились исследования условно-рефлекторной природы инсулиновой гипогликемии. В первых гипотезах, описывающих действие инсулина на ЦНС, механизм развития комы, судорог и других неврологических феноменов оценивали как следствие сахарного голодания нервных клеток. Но этой позиции противоречили многие факты. Было высказано предположение, что инсулин в больших дозах оказывает на нервные клетки токсическое влияние, в основе которого лежит развитие тканевой гипоксии мозга. Гипоксическая и токсическая теории не дали достаточного понимания механизма развития инсулиновой комы. Изучение влияния гидратации и дегидратации на возникновение инсулиновых судорог и комы, наличие внутриклеточного отёка клеток мозга и других органов привело к возникновению гидратационно-гипогликемической гипотезы инсулиновых ком, которая ответила на ряд вопросов.

Теорий, объясняющих механизм лечебного действия инсулинокоматозной терапии при психозах, до сих пор не существует. Лечебное действие ИТ связывали с влиянием на эмоциональную сферу, корреляциями показателей высшей нервной деятельности и вегетативной системы больного, благоприятным сочетанием охранительного торможения и вегетативной мобилизации, повышением иммунной реактивности организма и др. Существовала трактовка лечебного эффекта с позиций учения Г. Селье о стрессе и адаптивном синдроме. Были гипотезы, объясняющие лечебный эффект не действием самого шока, а химическими изменениями в мозге в послешоковом периоде. Многие авторы поддерживают гипотезу «гипогликемического промывания нейронов». В норме с помощью натрий-калневого насоса клетка поддерживает постоянный градиент концентраций натрия и калия по обе стороны мембраны. При гипогликемии исчезает источник энергии (глюкоза) для функционирования натрий-калиевого насоса, и он перестаёт работать. Эта гипотеза вызывает целый ряд вопросов и не полностью раскрывает механизм лечебного действия. На сегодняшний день считают, что инсулинокоматозная терапия, как и другие шоковые методы лечения, оказывает недифференцированное глобальное антипсихотическое действие.

Инсулинокоматозная терапия шизофрении и других психозов получила почти всеобщее признание. Показаниями к инсулиношоковому методу служили все случаи шизофрении, ещё не леченные инсулином. ИТ рекомендовали для лечения психозов, обусловленных органическим (постэнцефалическим) поражением ЦНС, затяжных инфекционных психозов с галлюцинаторно-параноидным синдромом. Инсулинокоматозная терапия была показана при инволюционном и алкогольном параноиде, хроническом алкогольном галлюцинозе, тяжелых случаях морфинной абстиненции, галлюцинаторно-параноидной форме прогрессивного паралича и др. Есть опыт применения ИТ при шизофрении у детей.

Несмотря на очевидный успех, у ИТ были активные противники, считавшие этот метод безрезультатным и даже вредным. В странах Западной Европы в 50-е гг. Инсулинокоматозная терапия была предана забвению после некорректно проведённых научных работ, доказывавших её «неэффективность». В нашей стране ИТ продолжают применять и считают одним из самых эффективных методов активной биологической терапии психозов.

С появлением и распространением психотропных средств положение ИТ психозов изменилось. В последние десятилетия к этому методу стали прибегать значительно реже. По количеству накопленных знаний и опыта в области применения ИТ Россия имеет большое преимущество перед другими странами. В наши дни ИТ используют нечасто из-за дороговизны инсулина, сложности проведения лечебного курса и большой продолжительности лечения.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Инсулинокоматозная терапия

Американцы создали ультразвуковую таблетку, которая способствует ускоренному всасыванию лекарственного средства в пищеварительном тракте.

Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.