Инфузионная терапия

Виды инфузионной терапии

Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).

Варианты венозного доступа:

• пункция вены - применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
• венесекция - при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
• катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) - при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.

Методами инфузионной терапии можно считать прерывистое (струйное) и непрерывное (капельное) введение р-ров.

Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).

В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии - до 30, в 1 мл спирта - до 60 капель.

Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.

Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная - СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.

Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.

Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.

Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.

Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) - 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.

Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 - 6-12 ч, время действия - до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.

Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% - хлорида натрия, 0,23% - бикарбоната натрия, 0,15% - хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 - 2-4 ч, время действия - до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.

В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.

Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.

С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.

Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.

Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.

Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.

Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко - при резком дефиците натрия (< 120 ммоль/л) или при тяжелом парезе кишечника. Раствор 7,5 % хлорида калия используется только для инфузионной коррекции гипокалиемии в виде добавки к р-ру глюкозы в конечной концентрации не больше 1 %. В чистом виде вводить его нельзя (опасность остановки сердца!).

Р-ры бикарбоната натрия (4,2 и 8,4 %) применяются для коррекции ацидоза. Их добавляют к р-ру Рингера, физиологическому р-ру хлорида натрия, реже к р-ру глюкозы.

Программа инфузионной терапии

При составлении программы инфузионной терапии необходима определенная последовательность действий.

1. Установить диагноз нарушений ВЭО, обратив внимание на волемию, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, центральной нервной системы (ЦНС), определить степень и характеристику дефицита или избытка воды и ионов.
2. С учетом диагноза определить:
   1. цель и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока; поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств и др.);
   2. методы (струйно, капельно);
   3. доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация);
3. средства инфузионной терапии (капельница, шприцевый насос и т.д.).
4. Сделать перспективный расчет текущих патологических потерь на определенный отрезок времени (4, 6, 12, 24 ч) с учетом качественноколичественной оценки выраженности одышки, гипертермии, рвоты, диареи и т. д.
5. Определить дефицит или избыток внеклеточного объема воды электролитов, развившийся за предшествующий аналогичный отрезок времени.
6. Рассчитать физиологическую потребность ребенка в воде и электролитах.
7. Суммировать объемы физиологической потребности (ФП), имеющегося дефицита, прогнозируемых потерь воды и электролитов (прежде ионов калия и натрия).
8. Определить ту часть рассчитанного объема воды и электролитов, которую можно ввести ребенку за определенный отрезок времени с учетом выявленных отягчающих обстоятельств (сердечной, дыхательной или почечной недостаточности, отека мозга и т. д.), а также соотношения энтерального и парентерального пути введения.
9. Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в растворах, предполагаемых для инфузионной терапии.
10. Выбрать стартовый р-р (зависит от ведущего синдрома) и базисный, которым чаще бывает 10% р-р глюкозы.
11. Определить необходимость введения препаратов специального назначения исходя из установленного синдромного диагноза: крови, плазмы, плазмозаменителей, реопротекторов и т.д.
12. Решить вопрос о количестве струйных и капельных инфузий с определением препарата, об объеме, длительности и кратности введения, совместимости с другими средствами и т.д.
13. Детализировать программу инфузионной терапии, расписав (на реанимационных картах) порядок назначений с учетом времени, скорости и последовательности введения препаратов.

Расчет инфузионной терапии

Перспективный расчет инфузионной терапии и текущих патологических потерь (ТПП) воды на основании точных измерений фактических потерь (путем взвешивания пеленок, сбора мочи и фекалий, рвотных масс и т.д.) за предыдущие 6, 12 и 24 ч позволяет определить их объем на предстоящий отрезок времени. Расчет можно вести и ориентировочно по имеющимся нормативам.

Дефицит или избыток воды в организме легко учитывать, если известна динамика инфузионной терапии за прошедшее время (12-24 ч). Чаще дефицит (избыток) внеклеточного объема (ДВО) определяется на основании клинической оценки степени дегидратации (гипергидратации) и наблюдающегося при этом дефицита (избытка) МТ. При I степени дегидратации он составляет 20-50 мл/кг, при II - 50-90 мл/кг, при III - 90-120 мл/кг.

Для проведения инфузионной терапии с целью регидратации учитывается только тот дефицит МТ, который развился за последние 1-2 дня.

Расчет инфузионной терапии у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую МТ. Однако у детей с гипертрофией (ожирением) количество общей воды в организме на 15-20 % меньше, чем у худых детей, и одинаковая потеря МТ у них соответствует более высокой степени дегидратации.

Например: «толстый» ребенок в возрасте 7 мес имеет МТ 10 кг, за прошедшие сутки он потерял 500 г, что составляет 5 % дефицита МТ и соответствует I степени дегидратации. Однако если учесть, что 20 % МТ у него представлены дополнительным жиром, то «обезжиренная» МТ составляет 8 кг, а дефицит МТ за счет дегидратации - 6,2%, что соответствует уже ее II степени. 

Допустимо применение калорического способа расчета инфузионной терапии потребности в воде или в пересчете на поверхность тела ребенка: для детей до 1 года - 150 мл/100 ккал, старше 1 года - 100 мл/100 ккал или для детей до 1 года - 1500 мл на 1 м² поверхности тела, старше 1 года - 2000 мл на 1 м². Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.

[4], [5], [6]

Объем инфузионной терапии

Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:

• для поддержания водного баланса: ОЖ = ФП, где ФП - физиологическая потребность в воде, ОЖ - объем жидкости;
• при дегидратации: ОЖ = ДВО + ТПП (в первые 6, 12 и 24 ч активной регидратации), где ДВО - дефицит внеклеточного объема жидкости, ТПП - текущие (прогнозируемые) патологические потери воды; после ликвидации ДВО (обычно со 2-х суток лечения) формула принимает вид: ОЖ = ФП + ТПП;
• для дезинтоксикации: ОЖ = ФП + ОВД, где ОВД - объем возрастного суточного диуреза;
• при ОПН и олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, где ФД - фактический диурез за предыдущие сутки, ОП - объем перспирации за сутки;
• при ОСН I степени: ОЖ = 2/3 ФП; II степени: ОЖ= 1/3 ФП; III степени: ОЖ=0.

Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии: 

1. Коллоидные препараты содержат соль натрия и относятся к солевым р-рам, поэтому их объем следует учитывать при определении объема солевых р-ров. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
2. У детей младшего возраста соотношение р-ров глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1, старшего возраста - меняется в сторону преобладания солевых растворов (1:1 или 1:2).
3. Все р-ры должны быть разделены на порции, объем которых обычно не превышает 10-15 мл/кг для глюкозы и 7-10 мл/кг для солевых и коллоидных растворов.

Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии - р-ры глюкозы и т. д.

Некоторые принципы инфузионной терапии

При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:

1. противошоковые мероприятия (1 -3 ч);
2. возмещение ДВО (4-24 ч, при тяжелой дегидратации до 2-3 сут);
3. поддержание ВЭО в условиях продолжающейся патологической потери жидкости (2-4 дня и более);
4. ПП (полное или частичное) или энтеральное лечебное питание.

Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!

Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.

При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.

Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!

Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).

3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).

Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:

1. разведение концентрации токсинов в крови и ЭЦЖ;
2. увеличение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
3. улучшение кровообращения в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), включая печень.

Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).

Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше - редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии - в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.

При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.

Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I - увеличение МТ до 5%, II - в пределах 5-10% и III - более 10%. Применяются следующие методы:

• ограничение (не отмена) введения воды и соли;
• восстановление ОЦК (альбумин, плазмозаменители);
• применение диуретиков (маннитол, лазикс);
• проведение гемодиализа, гемодиафильтрации, ультрафильтрации или низкопоточной ультрафильтрации, перитонеального диализа при ОПН.

При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.

При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.

При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.

В ходе инфузионной терапии необходимо:

1. Непрерывно оценивать ее эффективность по изменению состояния центральной гемодинамики (пульс) и микроциркуляции (цвет кожи, ногтей, губ), функции почек (диурез), дыхательной системы (ЧД) и ЦНС (сознание, поведение), а также изменению клинических признаков дегидратации или гипергидратации.
2. Обязателен инструментально-лабораторный мониторинг функционального состояния пациента:

• ежечасно измеряют ЧСС, ЧД, диурез, теряемые объемы с рвотой, поносом, одышкой и т. д., по показаниям - АД;
• 3-4 раза (иногда чаще) в течение суток регистрируют температуру тела, АД, ЦВД;
• до начала инфузионной терапии, после ее начального этапа и затем ежесуточно определяют показатели NaCl, содержание общего белка, мочевины, кальция, глюкозы, осмолярность, ионограмму, параметры КОС и ВЭО, уровень протромбина, время свертывания крови (ВСК), относительную плотность мочи (ОПМ).

3. Объем инфузии и ее алгоритм подлежат обязательной коррекции в зависимости от результатов инфузионной терапии. При ухудшении состояния больного инфузионная терапия прекращается.
4. При коррекции значительных сдвигов ВЭО уровень натрия в плазме крови ребенка не должен увеличиваться или уменьшаться быстрее, чем на 1 ммоль/лч) (20 ммоль/л в сутки), а показатель осмолярности - на 1 мосм/лч) (20 мосм/л в сутки).
5. При лечении дегидратации или гипергидратации масса тела ребенка не должна изменяться за сутки более чем на 5 % от исходной.

В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.

При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).