^

Здоровье

A
A
A

Инфекционные осложнения у онкологических больных

 

Инфекционные осложнения - наиболее частые причины поступления онкологических больных в ОРИТ. Как сама опухоль, так и её лечение (химиотерапия, лучевая терапия, хирургия) изменяют спектр превалирующих патогенов (оппортунистические, атипичные возбудители), клиническую картину привычных инфекций (отсутствие или изменение обычной симптоматики), тяжесть течения инфекционного процесса (фульминантный сепсис) и т.д. В статье изложены основные отличия диагностики и лечения инфекций у онкологических больных. Оптимально привлечение к дифференциальной диагностике специалиста, прово-дившего противоопухолевое лечение.

Особые клинические ситуации

Бактериемия

Риск развития бактериемии у больных с онкологическими заболеваниями напрямую зависит от наличия и длительности нейтропении. Выявление бактериемии в большинстве случаев выступает поводом для модификации первоначальной терапии. Обнаружение в посевах крови коагулазотрицательных стафилококков и коринебактерий часто обусловлено контаминацией. Однако у больных с иммуносупрессией (особенно у пациентов с центральными венозными катетерами) данные кожные сапрофиты могут стать причиной бактериемии. При высеве коагулазотрицательных стафилококков в случае сомнений (бактериемия или контаминация) решение об изменении антибиотикотерапии у клинически стабильного пациента можно отсрочить до получения результатов повторного исследования, что обусловлено малой вирулентностью патогена. С другой стороны, коринебактерии и золотистый стафилококк - высокопатогенные микроорганизмы, и получение роста возбудителя даже из одной пробы крови требует добавления ванкомицина к начальной антибиотикотерапии.

В случае выявления грамотрицательного патогена решение принимают в зависимости от клинической ситуации. При выделении патогена из образца крови, полученной до начала эмпирической антибактериальной терапии, исходный режим терапии используют до получения данных о чувствительности возбудителя на протяжении всего времени, пока состояние пациента остается клинически стабильным. Если же оно ухудшается или грамотрицательный патоген выделен из крови уже на фоне проводимой эмпирической антибактериальной терапии, необходима незамедлительная смена антибиотикотерапии.

Больные с сосудистыми катетерами

Большинство инфекций в области введения катетера излечивают без его удаления путем назначения антибиотиков. До получения данных о чувствительности к антибиотикам препарат выбора - ванкомицин. При инфекции туннеля кроме назначения антибиотиков требуется и удаление катетера. При бактериемии, ассоциированной с катетером, назначают антибактериальную терапию, вопрос об удалении неимплантируемого катетера у больного со стабильным клиническим состоянием остается на усмотрение врача. Имплантируемые катетеры можно оставить на фоне проведения антибиотикотерапии и ежедневных посевов крови. Удаление показано в случае сохранения бактериемии более трех дней или при повторном эпизоде бактериемии, вызванном тем же патогеном. Также подлежат удалению катетеры у всех больных с признаками септического шока при выявлении высокорезистентных патогенов (грибы, Bacillus и т д ) или септического тромбофлебита.

Синуситы

У иммунокомпетентных пациентов за развитие синуситов обычно отвечают респираторные бактериальные патогены. У пациентов с нейтропенией или другими видами иммуносупрессии чаще встречают грамотрицательных возбудителей и грибы. В случае возникновения синусита у больного с нейтропенией необходимо назначение препаратов первой линии лечения нейтропенической инфекции. Если в течение 3 дней нет улучшения, рекомендуют лечебно-диагностическую аспирацию содержимого синусов. При выявлении грибковых патогенов проводят терапию высокими дозами амфотерицина В по 1-1,5 мг/(кгхсут). Если невозможно провести аспирацию, терапию назначают эмпирически. Необходимо осуществить хирургическую санацию, так как на фоне нейтропении только медикаментозная терапия редко приводит к излечению.

Лёгочные инфильтраты

Легочные инфильтраты у пациентов с иммуносупрессией классифицируют на ранние фокальные, рефрактерные фокальные, поздние фокальные и интерстициальные диффузные.

Ранние фокальные инфильтраты. Под ранними подразумевают инфильтраты, появляющиеся во время первого эпизода нейтропенической лихорадки. Инфекцию наиболее часто вызывают бактериальные патогены, такие как Enterobactenaceae, Staphylococcus aureus. При появлении очагов необходимо выполнение как минимум двух посевов крови, мочи и мокроты.

Рефрактерные фокальные инфильтраты вызывают атипичные возбудители Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia и Mycobacterum, а также вирусные и грибковые патогены. Во многих случаях для установки диагноза необходимо проведение инвазивных процедур (БАЛ, игольная аспирация, открытая биопсия легких).

Поздние фокальные инфильтраты возникают на седьмой или более день проведения эмпирической терапии у больных с сохраняющейся нейтропенией. Наиболее частый возбудитель поздних инфильтратов на фоне сохраняющейся нейтропении - Aspergillus. Как и в случае рефрактерной пневмонии, поздние инфильтраты обусловлены инфекцией (или суперинфекцией), вызываемой резистентными к первоначальной схеме бактериями, вирусами и простейшими.

Интерстициальные диффузные инфильтраты обусловлены значительным числом возбудителей. Диффузный процесс - отражение прогрессирования инфекции бактериальной {Mycobacterium tuberculosis, атипичные микобактерии) или другой природы (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Для диагностики рекомендован БАЛ, который имеет высокую информативность при инфильтративном поражении легких, обусловленном такими возбудителями, как Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii и респираторные вирусы. При очагах диаметром более 2 см, патоген удается выявить в 50-80% случаев, в то время как в более мелких очагах - только в 15% Наиболее точный метод диагностики - открытая биопсия легких.

Нейтропенический энтероколит

Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития нейтропенического энтероколита. Заболевание обусловлено массивным проникновением кишечной микрофлоры через поврежденную слизистую в стенку кишки и далее в системный кровоток. Клиника часто схожа с клиникой острого живота (лихорадка, боли в животе, перитонеальная симптоматика, диарея с примесью крови или паралитический илеус). Болезненность и напряженность чаще локализована в проекции слепой кишки, однако может быть и диффузной. Системная инфекция при нейтропеническом энтероколите часто отличается молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами (Pseudomonas, Enterobactenaceae). Иногда первыми признаками развивающегося энтероколита выступают быстрое ухудшение состояния больного и септический шок. Хирургическое лечение в большинстве случаев лишь ухудшает состояние больных, в связи с чем пациенты, имеющие симптомы острого живота на фоне нейтропении, должны быть осмотрены наиболее опытным хирургом. Шанс больного остаться в живых во многом зависит от своевременности и правильности диагностики. Основной признак, который позволяет диагностировать развитие нейтропенического энтероколита, - значительное утолщение стенки кишки (терминальных отделов подвздошной, слепой или восходящей кишки) по данным УЗИ или КТ. Кроме того, иногда наблюдают умеренное количество свободной жидкости в прилежащих к пораженной кишке отделах брюшной полости и образование воспалительного конгломерата в подвздошной области. В связи с относительной редкостью данной патологии клиницист должен акцентировать внимание врача-рентгенолога на интересующей его области и измерении толщины стенки кишки.

Лечение нейтропенического энтероколита в основном консервативное. В связи с тяжестью состояния больных шансов на «вторую попытку» зачастую не остается, и эмпирическая антибиотикотерапия должна влиять на весь спектр потенциальных патогенов, имипенем + циластатин, или комбинацию меропенема или цефепима с метронидазолом наиболее часто используют в данной ситуации. При тяжелом состоянии больного, картине септического шока к этой терапии добавляют амикацин по 15 мг/кг в сутки и ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки. При развитии паралитического илеуса необходима назогастральная интубация с целью декомпрессии. Крайне желательно назначение цитокинов (колониестимулирующих факторов Г-КСФ), так как при нейтропеническом энтероколите восстановление нормального уровня нейтрофилов важно для благоприятного исхода.

Хирургическое лечение в настоящее время показано лишь небольшой группе больных:

  • Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение после разрешения нейтропении, тромбоцитопении и коррекции свертывающей системы.
  • Наличие признаков перфорации кишки в свободную брюшную полость.
  • Наличие неконтролируемого сепсиса.
  • Развитие процесса, который в отсутствие нейтропении требует проведения хирургического вмешательства (аппендицит, разлитой перитонит).

При относительно стабильном состоянии пациента рекомендуют откладывать хирургическое лечение до разрешения нейтропении даже в случае отграниченного локализованного перитонита, выпота вокруг слепой кишки или подозреваемой прикрытой перфорации. В случае необходимости хирургическое пособие включает в себя резекцию некротизированной кишки (чаще всего правостороннюю гемиколэктомию) или декомпрессионную илеостомию.

Аноректальные инфекции

Аноректальные инфекции у пациентов со злокачественными новообразованиями представляют угрозу для жизни. У больных, получающих интенсивную химио-терапию (основной фактор риска), тяжёлые аноректальные инфекции наблюдают примерно в 5% случаев.

В связи с этим обязательно проведение последовательных осмотров аноректальной области. Наличие больших очагов размягчения, мацерации кожи выступает поводом для немедленного назначения терапии с обязательной антианаэробной активностью (цефтазидим + метранидазол или монотерапия карбапенемами). Пальцевое ректальное исследование пациентов не выполняют, так как оно несет дополнительный риск распространения инфекции и кровотечения. КТ-исследование полезно при подозрении распространения инфекции на структуры таза. Показания к хирургическому лечению прогрессирование инфекции, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, очевидный некроз тканей или появление флюктуации.

Диагностика

Анамнестические данные используют для быстрого определения факторов риска развития определенной инфекции. Наличие инфекционных осложнений на предыдущих курсах аналогичной терапии предсказывает риск их развития при данной госпитализации. Например, данные о наличии в анамнезе клостридиального колита должны быть поводом для дополнительного обследования (анализ кала на токсин Clostridium difficile) в случае появления лихорадки и диареи. Предшествующий инвазивный кандидоз или аспергилёз может предсказывать рецидив инфекции во время следующего периода нейтропении.

Физикальное обследование

Кроме общепринятых обследований (аускультация, пальпация брюшной полости и т. д.) необходим дополнительный тщательный осмотр всех областей тела Исследованию должны быть подвергнуты ротовая полость и глотка (язвенные дефекты при стоматите, одонтогенная инфекция, абсцессы при опухолях головы и шеи), области ранее проведенных биопсий и других инвазивных манипуляций, промежность (парапроктиты, абсцессы), области ногтевых пластин и прилегающие к ним ткани (панариции). При этом необходимо помнить, что на фоне иммуносупрессии типичные признаки инфекции (покраснение, индурация, отёк и т д) слабо выражены даже в случае значительного объёма поражения тканей (флегмона).

Лабораторные исследования

Необходимый диагностический минимум вне зависимости от тестов, проводимых по другим показаниям:

  • полный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой,
  • биохимический анализ крови (глюкоза и общий белок, билирубин и креатинин, мочевина, печёночные ферменты),
  • посев мочи до назначения антибактериальной терапии,
  • посев крови до назначения антибактериальной терапии (минимум из двух точек в обязательном порядке получают образцы крови из каждого просвета ЦБК при его наличии и из периферической вены),
  • посев патологических экссудатов (мокрота, гной) и материала из потенциально инфицированных очагов (аспират из области подкожного целлюлита).

Инструментальные исследования

Рентгенография органов грудной клетки. При наличии симптомов поражения легких предпочтительнее проведение КТ, так как она позволяет выявить пневмонию у 50% больных, не имеющих изменений при стандартной рентгенографии.

УЗИ органов брюшной полости при наличии жалоб, данных анамнеза (диарея, боли в животе).

Особенности диагностики и лечения инфекции в различных клинических ситуациях

Пациенты бвз выраженной нейтропении

У пациентов без выраженной нейтропении (нейтрофилы >0,5х109/л), которые не получают консервативную противоопухолевую и цитостатическую терапии:

  • низкая степень иммуносупрессии,
  • обычная или несколько повышенная тяжесть инфекционных осложнений,
  • привычный спектр патогенов, который зависит от локализации опухоли и хирургического вмешательства,
  • клиническая картина инфекционного процесса обычная,
  • тактика лечения и обследования типичная,
  • факторы риска инфекций обструкция полых органов и нарушение целостности барьерных тканей.

Пациенты с нейтропенией

Степень иммуносупрессии у пациентов с нейтропенией зависит от уровня нейтрофилов в крови:

  • <1,0х109/л - повышенная,
  • <0,5х109/л - высокая,
  • <0,1У109/л - крайне высокая.

Наиболее опасна нейтропения <0,1х109/л длительностью более 10 дней. У больного отмечают более тяжёлое течение инфекционных осложнений, ускорение диссеминации возбудителя (бактериемию, фунгемию встречают значительно чаще), а последствия «банальных» инфекций могут быть катастрофическими, например, при грамотрицательной инфекции двухдневная отсрочка назначения антибиотиков приводит к гибели >50% больных. Возбудители инфекции - чаще бактерии, преимущественно грамположительные, грибы, при длительной нейтропении доля грибковых патогенов увеличена.

Клиническая картина инфекционного процесса нетипична, смазана отсутствие кашля, мокроты и рентгенологических изменений при пневмонии, отсутствие пиурии при мочевых инфекциях и плеоцитоза при менингите, массивные флегмоны без выраженной индурации и покраснения и т.д. Единственный симптом инфекции, который наблюдают так же часто, как и у больных без нейтропении, - лихорадка. В связи с этим при нейтропении фебрильная лихорадка выступает достаточным основанием для назначения антибиотиков.

При фебрильной нейтропении уровень нейтрофилов составляет <0,5х109/л или <1,0х109/л с тенденцией к быстрому снижению. Тактика лечения и обследования тесно связана с особенностями, описанными выше (см. анамнез, физикальное обследование, лабораторное / инструментальное обследование).

Лечение инфекции на фоне нейтропении требует обязательного назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия, которые обладают бактерицидным действием к наиболее опасным возбудителям. Афебрильные пациенты с нейтропенией, имеющие признаки или симптомы, схожие с проявлениями инфекции, также получают антибактериальную терапию.

Основные отличия лечебной тактики при наличии и отсутствии нейтропении

Доказанность инфекции Без нейтропении С нейтропенией

Бактериологически документированная (выявлен возбудитель)

Антибиотикотерапия по спектру чув­ствительности патогена

Антибиотики широкого спектра дей­ствия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans + антибиотикотерапия направленная на резистентный патоген

Клинически документированная (выявлен очаг инфекции)

Антибиотикотерапия, направленная на наиболее вероятный патоген

Антибиотики широкого спектра дей­ствия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans +/- антибиотикотерапия, направленная на наиболее вероятный резистентный патоген

Лихорадка неясного генеза (очаг и возбудитель не выявлены)

Назначение антибиотикотерапии только при клиническом или бактериологи­ческом подтверждении инфекции или крайне тяжелом состоянии больного

Эмпирическая антибиотикотера­пия широкого спектра действия с обязательной активностью против Pseudomonas acidovorans

В случае инфекционного процесса, вызванного резистентной грамотрицательной флорой, возможна комбинация базового препарата с аминогликозидом (амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки в/в). При выраженном поражении слизистой оболочки или подозрении на катетерный сепсис назначают ванкомицин по 1 г 2 раза в сутки в/в. Дальнейшую модификацию антибактериальной терапии желательно проводить в сотрудничестве со специалистом, проводившим противоопухолевое лечение.

Алгоритм действий при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях

Клиническая ситуация Обследование и лечение

Сохраняющаяся на фоне атибиотикотерапии широкого спектра действия (3-7 сут) нейтропеническая лихорадка без выявленного инфекционного очага

Повторное обследование
Добавление эмпирической противогриб­ковой терапии (амфотерицин В по 0,5-0 6 мг/кг в сутки или флуконазол по 400 мг в сутки)
Если флуконазол использовали ранее, необходима его замена на амфотерицин В

Возврат лихорадки на фоне изначаль­но эффективной терапии через 14 и более дней (без выявленного очага инфекции)

Крайне подозрительно в плане грибковой инфекции
Назначить эмпирическую терапию амфотерицином В по 0 5-0,6 мг/кг в сутки
Проведение КТ
В случае подозрения на инфекцию, вызываемую плесневыми грибами, назначают БАЛ, биопсию
При подтверждении диагноза - амфотерицин В в высоких дозах (1,0-1,5 мг/кг в сутки)

Персистирующая или рецидивная лихо­радка без выявленного очага на фоне восстановления уровня нейтрофилов

Возможен гепатолиенальный кандидоз
Провести УЗИ и/или КТ органов брюшной полости
При выявлении очагов показана чрес­кожная игольная биопсия с бактериологическим исследованием

Грамположительный микроорганизм в крови полученной до начала эмпири­ческой антибиотикотерапии

Добавить ванкомицин

Грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной до начала эмпири­ческой антибиотикотерапии

Если состояние пациента стабильно необходимо продолжать начальную антибиотикотерапию, при клинической нестабильности нужно заменить цефтазидим (если использовался изначально) на карбапенемы добавить аминогликозид
Модификацию режима по спектру чувствительности патогена провести после получения дан­ных из бактериологической лаборатории

Грамположительный микроорганизм в крови, полученной в период эмпириче­ской антибиотикотерапии

Добавить ванкомицин

Грамотрицательный микроорганизм в крови, полученной в период эмпириче­ской антибиотикотерапии

Заподозрить резистентный патоген (в зависимости от используемой схемы антибиотикотерапии)
Если изначально использовался цеф­тазидим - замена на карбапенемы и добавление аминогликозида
Если карбапенемы использовали изначально, то наиболее вероят­ным патогеном может быть Pseudomonas
Необходимо назначение ципрофлоксацина и триметоприма
Дальнейшая модификация тера­пии проводится по получению данных о чувствительности

Некротический гингивит

Если в изначальной терапии использовался цефтазидим или цефепим - высока вероятность анаэробных возбудителей
Необходима замена на карбапенемы или добавление метронидазола для воздей­ствия на потенциальный анаэробный возбудитель

Признаки синусита

Дренирование пазух с диагностической и лечебной целью
Вероятна грамотрицательная инфекция (Enterobacteriaceae или Pseudomonas), при нейтропении >10 дней более вероятна инфекция, вызываемая плесневыми грибами

Новые легочные инфильтраты после разрешения нейтропении

Может быть «проявление» воспалительного ответа на старые инфек­ционные очаги
Если у пациента нет симптомов - наблюдение, при наличии симптоматики - БАЛ и биопсия для выявления патогена

Диффузные инфильтраты

Если пациент получает глюкокортикоиды -подозрение на пнев­монию вызываемую Pneumocystis carinii
Возможны инфекции вызываемые респираторными вирусами, бактериальная пневмония и неинфекционные причины (геморрагии, ОРДС, токсичность химиопрепаратов и облучения)
Крайне желательно проведение БАЛ в экстренном порядке

Острая боль в животе

Дифференциальная диагностика включает заболевания наблюдаю­щиеся и вне периода нейтропении (холецистит аппендицит и т д ) и нейтропенический энтероколит
Необходима антибиотикотерапия, перекрывающая кишечную флору и анаэробные патогены (цефтази дим или цефепим + метронидазол, или монотерапия имипенемом)
При необходимости - хирургическое вмешательство

Периректальная инфекция

Необходима антибиотикотерапия, перекрывающая кишечную флору и анаэробные патогены (цефтазидим или цефепим + метронидазол, или монотерапия имипенемом)
При необходимости - хирургиче­ское вмешательство

Целлюлит в области введения катетера

Наиболее вероятны грамположительные возбудители - обитатели кожных покровов (возможно, резистентные)
Необходимо добавле­ние ванкомицина

Инфекция по ходу катетера (туннелит)

Наиболее вероятны грамположительные возбудители - обитатели кожных покровов (возможно, резистентные)
Необходимо удаление катетера и добавление ванкомицина

Нагноение (отделяемое) вокруг кате­тера

Очистить края, удалить экссудат
Отправить экссудат на бактерио­логическое исследование
При необходимости - удаление катетера и антибиотикотерапия

Локальная катетерная инфекция, вызываемая Aspergillus или Mycobacterium

Удаление катетера, местная обработка
Может понадобиться эксцизия тканей вокруг подкожного туннеля
Противоинфекционная терапия в зависимости от возбудителя

Катетер-ассоциированная бактериемия

Добавить необходимый антибиотик
Удалить катетер в случае выявления высокорезистентного патогена (Mycobacterium, Candida albicans)
Также удаление показано при резистентности к антибактериальной терапии и/или гемодинамической нестабильности

Новые фокусы инфильтрации в период нейтропении

Возможны резистентные бактерии или плесневые грибы
В случае, если материал БАЛ или мокрота не информативны - эмпирическая терапия амфотерцином В в высоких дозах (1-1,5 мг/кг в сутки)

Пациенты с повреждением слизистых оболочек

У пациентов с повреждением слизистой оболочки низкая степень иммуносупрессии, возможно развитие сопутствующей нейтропении, повышена тяжесть инфекционных осложнений, так как поврежденная слизистая оболочка - большая «раневая поверхность», которая контактирует с высокопатогенными микроорганизмами и средой (секреты ротовой полости, кал и т. д.). Спектр патогенов зависит от области поражения, при повреждении слизистой оболочки ротовой полости обнаруживают преимущественно грамположительные возбудители, слизистой оболочки кишечника - грамотрицательные и анаэробные патогены.

Клиническая картина инфекционного процесса обычна. При выраженном повреждении чаще наблюдают фульминантое течение системных инфекций (стрептококковый синдром, шок при нейтропеническом энтероколите), что обусловлено большим количеством возбудителей и токсинов, попадающих в кровь.

Тактика лечения и обследования связана с особенностями, описанными выше (см анамнез, физикальное обследование, лабораторное/инструментальное обследование). При наличии признаков поражения слизистых оболочек ротовой полости, ротоглотки, пищевода и инфекции, требующей помещения в ОРИТ, оправдано добавление к первой линии антибактериальной терапии ванкомицина. При развитии тяжелой системной инфекции на фоне выраженного поражения слизистой оболочки кишечника назначают максимально агрессивную антибактериальную терапию карбапенемы + аминогликозиды + ванкомицин +/- противогрибковый препарат.

Пациенты, получающие глюкокортикоиды

У пациентов, получающих глюкокортикоиды, высокая степень иммуносупрессии, а инфекционные осложнения протекают особенно тяжело. При длительном приеме препаратов даже в относительно небольших дозах (8-16 мг дексаметазона в день) вероятность развития инфекционных осложнений сильно возрастает. Возбудителями инфекции чаще всего бывают дрожжевые и плесневые грибы.

Возможно малосимптомное течение привычного инфекционного процесса, от врача необходима настороженность в плане диагностики «непривычных» инфекций.

Тактика лечения и обследования тесно связана с особенностями, описанными выше (см. анамнез, физикальное обследование, лабораторное / инструментальное обследование). В случае развития необычных симптомов инфекционного процесса крайне желательно привлечение консультанта, имеющего опыт лечения больных с атипичными инфекциями (гематолог, инфекционист).

Пациенты после спленэктомии

У пациентов после спленэктомии наблюдают высокую степень иммуносупрессии в отношении инкапсулированных бактерий, а профилактическое использование пенициллинов повышает риск наличия резистентных патогенов.

После спленэктомии инфекции, вызываемые инкапсулированными патогенами, протекают необычно тяжело и быстро приводят к летальному исходу.

Тактика обследования пациентов обычная, желательно получить данные о профилактическом использовании пенициллинов В обязательном порядке назначают препараты, которые активны в отношении инкапсулированных бактерий цефалоспорины, макролиды, триметоприм + сульфаметоксазол. Пенициллины используют только при отсутствии профилактической терапии.

Пациенты после трансплантации и химиотерапии

У пациентов, которые перенесли химиотерапию (флударабин, кладрибин, алемтузумаб) и аллогенную трансплантацию костного мозга, крайне высокая степень иммуносупрессии, особенно в отношении клеточного иммунитета, сохраняющаяся месяцы и годы после проведенного лечения. У больного после лечения высокий риск развития оппортунистических инфекций, протекающих типично для своего возбудителя, что, однако, непривычно для реаниматолога.

При лечении и обследовании желательно привлечь на первом же этапе специалиста, который имеет опыт лечения оппортунистических инфекций.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Инфекционные осложнения у онкологических больных
При заболевании раком довольно тяжело делать точные прогнозы, но современная медицина смогла добиться заметных результатов в лечении некоторых видов рака.
В Соединенных штатах группа ученых нашла новый метод, который позволяет бороться с раковыми клетками.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.