^

Здоровье

A
A
A

Инфекции кожи и мягких тканей

 

В структуре хирургических заболеваний 35-45% приходится на хирургическую инфекцию  - посттравматические и послеоперационные раны, острые и хронические гнойные заболевания, развитие госпитальной (нозокомиальной) инфекции кожи и мягких тканей.

Причины развития инфекции кожи и мягких тканей

Выделяют следующие причины:

  • хирургическая инфекция (аэробная, анаэробная) мягких тканей,
  • травма мягких тканей, осложненная гнойной инфекцией,
  • синдром длительного раздавливания мягких тканей,
  • госпитальная инфекция мягких тканей.

Проведение интенсивной терапии показано при обширных поражениях инфекцией мягких тканей, что характерно для синдрома длительного раздавливания и развития анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей.

Длительное проведение интенсивной терапии сопряжено с высокой вероятностью развития госпитальной инфекции.

Госпитальная (нозокомиальная) инфекция - развитие инфекции кожи после диагностических и лечебных мероприятий. Госпитальная инфекция может быть связана с лапароскопией, бронхоскопией, длительным проведением ИВЛ и трахеостомией, послеоперационными гнойными осложнениями, в том числе в связи с применением аллопластических материалов (эндопротезирование), дренированием брюшной или грудной полости и другими причинами. Инфекция кожи и мягких тканей может быть также связана с нарушениями правил асептики при выполнении лечебных мероприятий (постинъекционные абсцессы и флегмоны, нагноение мягких тканей при катетеризации центральных вен).

Инфекция, связанная с катетеризацией центральных вен

Инфекция, связанная с катетеризацией центральных вен, - одно из осложнений (госпитальная инфекция), связанных с проведением интенсивной терапии. Туннельная инфекция - развитие инфекции мягких тканей на протяжении 2 см и более от места пункции и введения катетера в центральную вену.

Клинические симптомы в области имплантации катетера - гиперемия, инфильтрация и нагноение или некроз мягких тканей, болезненность при пальпации Катетер-ассоциированные осложнения связаны с нарушениями правил асептики и образованием инфицированной биоплёнки. Биоплёнка образовывается из отложений на поверхности катетера белков плазмы крови. Большинство микроорганизмов, особенно S. aureus и Candida albicans, обладают неспецифическим механизмом адгезии, что приводит к формированию микробной биоплёнки.

Клиническая характеристика инфекции кожи и мягких тканей

Состояние мягких тканей (воспаление, инфильтрация, жизнеспособность)

Обширные (более 200 см2) гнойные раны мягких тканей - один из частых вариантов развития хирургической инфекции после обширных травм и послеоперационных осложнений.

Определение площади раневой поверхности. Формула измерения:

S = (L - 4) х К - С,

где S - площадь раны, L - периметр раны (см), измеренный курвиметром, К - коэффициент регрессии (для ран, приближающихся по форме к квадрату, = 1,013, для ран с неправильными контурами = 0,62), С - константа (для ран, приближающихся по форме к квадрату, = 1,29, для ран с неправильными контурами = 1,016). Площадь кожных покровов человека составляет около 17 тыс см2.

Поражение анатомических структур

Вовлечение анатомических структур в процесс зависит от причин развития инфекции (травма, послеоперационные осложнения, синдром длительного раздавливания и др.) и вида патогенной микрофлоры. Аэробная микрофлора поражает кожные покровы и подкожную клетчатку (код по МКБ 10 - L 08 8).

Развитию анаэробной неклостридиальной инфекции сопутствует поражение глубоких анатомических структур - подкожной клетчатки, фасций и сухожилий, мышечных тканей. Кожные покровы в инфекционный процесс существенно не вовлекаются.

Синдром длительного раздавливания тканей - частая причина острой ишемии и нарушения микроциркуляции, что приводит к тяжелому поражению мягких тканей, как правило, анаэробной неклостридиальной инфекциии.

Неклостридиальная флегмона

Оптимальные условия для развития неклостридиальной флегмоны - закрытые фасциальные футляры с мышцами, отсутствие контакта с внешней средой, дефицит аэрации и оксигенации Как правило, кожные покровы над зоной поражения изменены мало.

Клиническая характеристика инфекционного поражения мягких тканей зависит от локализации инфекции:

  • Целлюлит (код по МКБ 10 - L08 8) - поражение анаэробной неклостридиальной инфекцией подкожной жировой клетчатки.
  • Фасциит (код по МКБ 10 - М72 5) - инфекционное поражение (некроз) фасций.
  • Миозит (код по МКБ 10 - М63 0) - инфекционное поражение мышечных тканей.

Преобладают сочетанные поражения микрофлорой мягких тканей, распространяющиеся далеко за пределы первичного очага («ползучая» инфекция). Сравнительно небольшие изменения кожи не отражают протяженности и объема поражения инфекционным процессом мягких тканей.

Клинические симптомы - отёк кожных покровов, гипертермия (38-39 °С), лейкоцитоз, анемия, тяжелая интоксикация, ПОН, нарушения сознания.

Состав микрофлоры (основные возбудители)

Видовая характеристика и частота идентификации микрофлоры зависит от причин развития инфекции.

  • Ангиогенные, в том числе катетер-ассоциированные, инфекции о коагулазонегативные стафилококки - 38,7%,
    • S. aureus - 11,5%,
    • Enterocococcus spp -11,3%,
    • Candida albicans - 6,1% и др.
  • Послеоперационные гнойные осложнения
    • коагулазонегативные стафилококки - 11,7%,
    • Enterocococcus spp -17,1%,
    • Р. aeruginosa - 9,6%,
    • S. aureus - 8,8%,
    • Е. coli - 8,5%,
    • Enterobacter spp - 8,4% и др.

Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей

Неклостридиальные анаэробы - это представители нормальной микрофлоры человека, их относят к условно патогенным микроорганизмам. Однако при соответствующих клинических условиях (тяжелая травма, ишемия тканей, развитие инфекции мягких тканей в послеоперационном периоде и др.) анаэробная некло-стридиальная инфекциия становится причиной тяжелого и обширного инфекционного поражения тканей.

Микробный профиль включает ассоциацию неклостридиальных анаэробов, аэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов.

Основные возбудители анаэробной неклостридиальной инфекциии Наибольшее клиническое значение имеют следующие виды:

  • грамотрицательные палочки - В. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
  • грамположительные кокки - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
  • грамположительные неспорообразующие палочки - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
  • грамотрицательные кокки - Veillonella spp.

Возбудителями анаэробной неклостридиальной инфекции могут быть грамположительные кокки - 72% и бактерии рода Bacteroides - 53%, реже грамположительные неспорообразующие палочки - 19%.

Аэробная микрофлора при ассоциации с анаэробной неклостридиальной инфекциией представлена грамотрицательными бактериями семейства Enterobactenaceae Е. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

Стадии течения раневой инфекции

  • 1-я фаза - гнойная рана. Превалирует воспалительная реакция тканей на повреждающие факторы (гиперемия, отек, боль), характерно гнойное отделяемое, связанное с развитием соответствующей микрофлоры в мягких тканях раны.
  • 2-я фаза - фаза регенерации. Снижается микробная инвазия (менее 103 микробов в 1 г ткани), возрастает количество клеток молодой соединительной ткани В ране ускоряются репаративные процессы.

Послеоперационные осложнения

Частота развития послеоперационных инфекционных осложнений зависит от области и условий проведения оперативного вмешательства:

  • Плановые операции на сердце, аорте, артериях и венах (без признаков воспаления), пластические операции на мягких тканях, протезирование суставов (инфекционные осложнения) - 5%.
  • Операции (асептические условия) на органах ЖКТ, мочевыделительной системы, легких, гинекологические операции - 7-10% инфекционных осложнени.
  • Операции (воспалительно-инфекционные условия) на органах ЖКТ, мочевыделительной системы и гинекологические операции - 12-20% гнойных осложнений.
  • Операции в условиях текущего инфекционного процесса на органах сердечнососудистой системы, ЖКТ, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата, мягких тканях - более 20% осложнений.

Диагностика инфекции кожи и мягких тканей

УЗИ - определение состояния мягких тканей (инфильтрация) и распространение инфекционного процесса (затёки).

КТ и МРТ - определение патологически измененных, инфицированных тканей. Цитологическое и гистологическое исследование тканей раневой поверхности. Позволяет определить фазу раневого процесса и показания к пластическому закрытию раневых поверхностей.

Бактериологическое исследование - бактериоскопия, посев микрофлоры ран. Исследования проводят в динамике, что позволяет определять вид патогенной микрофлоры, чувствительность к антибактериальным препаратам, показания к повторным хирургическим вмешательствам и пластическим операциям.

Лечение инфекции кожи и мягких тканей

Интенсивную терапию больных с обширными инфекционными поражениями мягких тканей проводят на фоне радикального хирургического лечения.

Хирургическая тактика при инфекции мягких тканей заключается в радикальном иссечении всех нежизнеспособных тканей с ревизией прилегающих мягких тканей. Мягкие ткани при анаэробной инфекции пропитаны серозным мутным отделяемым. Хирургическое вмешательство приводит к образованию обширной послеоперационной раневой поверхности и необходимости ежедневных травматичных перевязок под наркозом с контролем состояния мягких тканей.

Инфекцию большого массива мягких тканей (несколько анатомических структур) сопровождают общие проявления ССВР, как результат поступления в кровь из поврежденных тканей биологически активных веществ, и развитие сепсиса. Клинические симптомы - отек кожных покровов, гипертермия (38-39 °С), лейкоцитоз, анемия, клинические симптомы тяжелого сепсиса (дисфункция или недостаточность внутренних органов, тяжелая степень интоксикации, нарушения сознания).

Антибактериальная терапия

Клинический диагноз анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей предполагает ассоциацию аэробной и анаэробной микрофлоры и требует применения препаратов широкого спектра действия. Раннее начало эмпирической антибактериальной терапии целесообразно проводить препаратами из группы карбапенемов (имипенем, меропенем по 3 г/сут) или сульперазон 2-3 г/сут.

Коррекция антибактериальной терапии

Назначение препаратов по чувствительности - проводят через 3-5 дней по результатам бактериологических посевов микрофлоры. Под контролем повторных бактериологических посевов назначают (аэробная микрофлора):

  • амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г три раза в сутки, внутривенно,
  •   ефалоспорины III-IV поколения - цефепим 1-2 г два раза в сутки, внутривенно,
  • цефоперазон 2 г два раза в сутки, внутривенно,
  • амикацин по 500 мг 2-3 раза в сутки

С учётом динамики раневого процесса возможен переход на фторхинолоны в комбинации с метронидазолом (1,5 г) или клиндамицином (900-1200 мг) в сутки.

Антибактериальную терапию проводят в сочетании с антигрибковыми препаратами (кетоконазол или флуконазол). Высевание грибов из мокроты, крови - показание для внутривенной инфузии флуконазола или амфотерицина В.

Контроль адекватности - повторные бактериологические посевы, те качественное и количественное определение микрофлоры в инфицированных мягких тканях.

Инфузионная терапия [50-70 мл/(кгхсут)] необходима для коррекции водноэлектролитных потерь при обширном поражении инфекцией мягких тканей, зависит также от площади раневой поверхности. Назначают коллоидные, кристаллоидные, электролитные растворы.

Контроль адекватности - показатели периферической гемодинамики, уровень ЦВД, почасовой и суточный диурез.

Коррекция анемии, гипопротеинемии и нарушений свёртывающей системы крови (по показаниям) - эритроцитарная масса, альбумин, свежезамороженная и супернатантная плазма.

Контроль - клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма. Детоксикационную терапию проводят методами ГФ, УФ, плазмафереза (по показаниям).

Контроль адекватности - качественное и количественное определение токсических метаболитов методом газожидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, оценка неврологического статуса (шкала Глазго).

Иммунокоррекция (вторичный иммунодефицит) - заместительная терапия иммуноглобулинами.

Контроль - определение в динамике показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Энтеральное и парентеральное питание

Коррекция белково-энергетических потерь - абсолютно необходимый компонент интенсивной терапии при обширных поражениях инфекцией мягких тканей. Показано раннее начало нутриционной поддержки.

Уровень белково-энергетических и водно-электролитных потерь зависит не только от катаболической фазы обмена веществ, гипертермии, повышенных потерь азота через почки, но также от длительности течения гнойной инфекции и площади раневой поверхности.

Обширная раневая поверхность в 1-й фазе раневого процесса приводит к дополнительным потерям азота - 0,3 г, т е около 2 г белка со 100 см2.

Длительная недооценка белково-энергетических потерь приводит к развитию дефицита питания и раневому истощению.

Развитие дефицита питания у больных хирургической инфекцией

Длительность инфекции, дни

Средний дефицит питания (дефицит массы тела 15%)

Тяжёлый дефицит питания (дефицит массы тела более 20%)

Менее 30 дней (% больных)

31%

6%

30-60 дней (% больных)

67%

17%

Более 60 дней (% больных)

30%

58%

Контроль эффективности лечебного питания - уровень азотистого баланса, концентрация общего белка и альбумина в плазме, динамика массы тела.

Таким образом, обширные инфекции кожи и мягких тканей, особенно при развитии анаэробной неклостридиальной инфекции или нозокомиальной (госпитальной) инфекции, требуют проведения многокомпонентной и длительной интенсивной терапии.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Инфекции кожи и мягких тканей
Пахта, авокадо, мёд, оливковое масло - всё это похоже на кулинарный рецепт, однако именно эти ингредиенты можно использовать во время утреннего или вечернего ухода за кожей. Все они отличные природные увлажнители, которые делают кожу гладкой и...
В одной из стартап-компаний Бруклина специалисты заняты созданием искусственной кожи – животного материала будущего, созданного по принципу «Выращено, не убито!».

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.