Иммуногистохимические маркеры в диагностике предраковых поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Своевременная и эффективная диагностика неопластических поражений слизистой оболочки полости рта (СОПР) и красной каймы губ (ККГ) по-прежнему остается серьезной проблемой онкостоматологии. Плоскоклеточный рак полости рта занимает шестое место в мире по частоте среди злокачественных опухолей всех локализаций. В Российской Федерации заболеваемость злокачественными новообразованиями полости рта составляет 2-4% от общего числа злокачественных опухолей человека.

В последние годы в структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта произошли существенные изменения, в частности, увеличение доли предраковых заболеваний. В связи с этим эффективное неинвазивное выявление признаков малигнизации остается актуальной задачей стоматологии.

Несмотря на кажущуюся простоту клинической визуализации предикторных изменений слизистой оболочки полости рта и ККГ в связи с наружной локализацией, определение нозологической формы предрака, основанное только на впечатлении от осмотра и пальпации, нередко ведет к диагностическим ошибкам, так как различная степень ороговения или изъязвления даже маркёрных элементов поражения делает их труднодифференцируемыми. Особенно затруднительна ранняя диагностика озлокачествления, поскольку его клинические признаки появляются немного позднее реально возникшей злокачественной трансформации.

Так, исследованиями В.П. Харченко и соавт. показано, что более 2/3 больных к моменту обращения в лечебное учреждение и установления диагноза имеют III-IV стадии заболевания. Одной из причин позднего обращения является «смазанность» клинической картины на начальных стадиях заболевания. Кроме того, доказана необходимость проведения организационно-методической работы и повышения уровня знаний стоматологов о ранних клинических проявлениях предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта. Проведенное тестирование показало, что только 42,8% врачей-стоматологов дифференцируют ранние проявления рака слизистой полости рта, 4,2% респондентов могут правильно провести первичные диагностические мероприятия по выявлению рака данной локализации.

Процент инкурабельных форм рака слизистой оболочки полости рта из-за диагностических ошибок, по данным разных авторов, достигает 58,4-70%. Ситуацию осложняют нерешенные вопросы клинической диагностики предрака, особенно трудности дифференциации начала озлокачествления, а также проблема выбора метода лечения предопухолевого заболевания. Отсутствуют абсолютные и относительные показания к проведению биопсии, особенно на этапах консервативного лечения. На сегодняшний день в литературе нет ни одного примера диагностического критерия клинического уровня, на который мог бы сослаться врач-стоматолог при выборе адекватного способа лечения того или иного предопухолевого заболевания.

Разрешение диагностических трудностей большинство авторов видят во вспомогательных методах диагностики (цитологическое исследование, хейлостоматоскопия, биомикроскопия, оптическая когерентная томография). Однако эти методы достаточно субъективны, так как носят лишь описательный характер качественных изменений в пораженных тканях. Одним из способов количественной оценки морфологических изменений является определение иммуногистохимических маркеров.

Внедрение в повседневную практику современных морфологических методов верификации опухолей позволило значительно улучшить качество диагностики и лечения злокачественных новообразований. Методические возможности современной молекулярной онкологии расширились, в настоящее время с помощью иммуногистохимического исследования можно установить не только гистологический диагноз опухоли, но и дать ее морфофункциональную характеристику с точки зрения агрессивности и прогноза в отношении предракового поражения и уже развившегося онкологического заболевания.

По современным представлениям, в основе злокачественной трансформации клеток лежит активация единичных или множественных клеточных онкогенов или генов-супрессоров. Она наблюдается в 30% раковых опухолей человека и во многих случаях может быть выявлена иммуногистохимически. Изучены онкогены ras p21, HER2/neu, bcl-2 и гены-супрессоры р53 и Rb в разнообразных опухолях. Некоторые из перечисленных онкогенов (и генов-супрессоров) являются независимыми прогностическими и предсказательными признаками.

Эпителий слизистой оболочки полости рта является locus praedifectionis формирования раковых опухолей. Внешние факторы (травматические узлы окклюзии, острые края реставраций, несостоятельные ортопедические конструкции, нерациональная индивидуальная гигиена полости рта, воспалительно-деструктивные поражения пародонта) наряду с генетическими (наследственными) факторами могут играть определяющую роль в возникновении рака данной локализации. В развитие плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта могут быть вовлечены повреждения в механизмах контроля процессов гиперплазии эпителия и плоскоклеточной метаплазии.

Морфологические особенности эпителия слизистой оболочки полости рта в процессе малигнизации связаны с изменением в наборе маркеров дифференцировки (прежде всего цитокератинового фенотипа эпителиального пласта), экспрессии РЭА, а также маркеров пролиферации Ki - 67.

Р53 — опухолевый ген — супрессор, белковый продукт которого представляет собой ядерный транскрипционный фактор со многими функциями, включая блокирование прохождения клеток по клеточному циклу и индукцию апоптоза. Белок р53 экспрессируется во всех клетках организма. При отсутствии повреждений генетического аппарата белок р53 находится в неактивном состоянии, а при появлении повреждений ДНК активируется. Активация состоит в приобретении способности связываться с ДНК и активировать транскрипцию генов, которые содержат в регуляторной области нуклеотидную последовательность, которая обозначается p53-response element. Мутация р53, встречающаяся в клетках около 50% раковых опухолей, приводит к синтезу белка с потерей его функций, но обладающего высокой стабильностью и накапливающегося в ядре, что иммуногистохимически выражается в отчетливом ядерном окрашивании.

Центральную роль в развитии апоптоза играет «дикий» тип гена-онкосупрессора wt-53 и кодируемый им протеин р53. При повреждении ДНК происходит экспрессия гена wt53 и соответствующего протеина. Последний блокирует клеточный цикл в G1-S фазе и тем самым ингибирует дальнейшую репликацию поврежденной ДНК, которая синтезируется именно в S фазе, и создает условия для удаления поврежденного места и репарации её измененного участка. Если репарация наступает, то клетка продолжает делиться и давать генерацию здоровых клеток. Однако если репарация не наступает, то включаются другие механизмы, обеспечивающие уничтожение такой клетки с поврежденной (мутагенной) ДНК, т.е. развивается генетическая программа клеточной смерти - апоптоз.
В работах последних лет высказывается предположение о том, что р53-статус может быть решающим фактором, определяющим чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии. Подтверждением этого предположения служат многочисленные исследования, доказывающие, что мутированный р53 является фактором плохого прогноза и неэффективности адъювантной терапии при разнообразных новообразованиях слизистой полости рта.

Высокоинформативным диагностическим значением при прогнозировании течения злокачественных опухолей обладают также и маркеры пролиферации. Пролиферативная активность является ведущим фактором как в механизме злокачественной трансформации клеток, так и в биологическом поведении уже возникших опухолей. Перспективным маркером пролиферативной активности является антиген Ki-67, экспрессирующийся практически во всех фазах клеточного цикла и, соответственно, отражающий величину пролиферативного пула. Ген, кодирующий Ki-67, расположен на длинном плече 10 хромосомы. Ki-67 относится к регуляторным белкам. Его появление совпадает с вступлением клетки в митоз, что позволяет использовать его в качестве универсального маркера пролиферации при оценке роста злокачественных опухолей.

Проведен ряд исследований, изучающих диагностическое значение иммуногистохимических маркеров при прогнозировании течения предраковых поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Murti PR и соавт. изучали экспрессию р53 при красном плоском лишае СОПР. При определении иммуногистохимическим методом экспрессии р53 не удалось выявить злокачественный статус предрака слизистой оболочки полости рта. Авторы предположили, что пик гиперэкспрессии р53 по времени близок к моменту трансформации предрака в рак, и не может быть использован в качестве раннего маркера прогнозирования малигнизации предрака слизистой оболочки полости рта. Другими исследователями  выявлено, что человеческий ген ТР53 кодирует как минимум 9 различных изоформ. Другой член семейства р53, р63 включает в себя 6 различных изоформ и играет ключевую роль в развитии слизистой оболочки полости рта, слюнных желез, зубов и кожи. Было высказано предположение, что р63 связан с развитием плоскоклеточного рака головы и шеи. Однако статистически значимых изменений экспрессии новых изоформ р53 и р63 при предраке СОПР по сравнению с неизменённой тканью не было выявлено. Исследованиями De Sousa FA подтверждена прогностическая значимость маркера р53 при определении потенциала злокачественной трансформации предрака слизистой оболочки полости рта. В то же время, некоторые авторы считают, что р53 не может быть использован как единственный маркер для прогнозирования развития рака.

Не менее перспективным в прогностическом плане представляется иммуногистохимическое выявление в образцах исследуемых тканей подопланина - интегрального мембранного мукопротеина, экспрессируемого как неизменённым, так и воспалительно-измененным и неопластическим эндотелием лимфатических капилляров. Исследователями была выявлена статистически значимая взаимосвязь экспрессии подопланина иABCG2 (АТФ-связывающего белка, подгруппы G2) с риском злокачественной трансформации красного плоского лишая (риск был значительно выше с коэкспрессией подопланина и ABCG2, чем без коэкспрессии подопланина и ABCG2) и сделан вывод, что подопланин и ABCG2 могут быть использованы в качестве биомаркеров для оценки риска злокачественной трансформации при предраковых поражениях СОПР

Исследования зарубежных учёных подтвердили диагностическую значимость экспрессии Fas/FasL в качестве биомаркеров развития рака СОПР. Fas является трансмембранным гликопротеином I типа (синонимы APO-I, CD95) и индуцирует апоптоз в клетке после взаимодействия с Fas-лигандом (FasL) или агонистическими моноклональными антителами против Fas.

Вместе с тем известно, что Fas экспрессирован практически во всех типах тканей. Повышенная экспрессия Fas наблюдается в почках, печени, сердце и тимусе. Кроме этого, этот рецептор экспрессирован на многих опухолях, а также вирус-инфицированных клетках. Причиной устойчивости различных типов клеток к Fas-зависимому апоптозу может быть повышенная продукция растворимого Fas этими клетками. Растворимый Fas является продуктом альтернативного сплайсинга и способен ингибировать апоптоз, индуцированный агонистическими моноклональными антителами против Fas или FasL.

Таким образом, неоднозначная трактовка результатов проведённых исследований различными авторами позволяет сделать заключение о том, что на современном этапе развития молекулярной онкологии использование иммуногистохимических маркеров перспективно в сочетании с другими методами диагностики и прогнозирования течения предраковых поражений слизистой оболочки полости рта.

Особую актуальность имеет проблема ранжирования иммуногистохимических маркеров по диагностической значимости. Полагаем, что в порядке убывания значимости они могут быть расположены в следующем порядке:

1. Иммуногистохимические маркеры высокой степени диагностической значимости: подопланин, ABCG2, bcl-2;
2. Иммуногистохимические маркеры средней степени диагностической значимости: Bax, MMP-9;
3. Перспективные иммуногистохимические маркеры, диагностическая значимость которых требует дальнейшего изучения: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Иммуногистохимические маркеры, диагностическая значимость которых для прогнозирования течения предраковых заболеваний не доказана: р53, р63.

Основываясь на проведенном анализе литературных данных можно сделать вывод, что определение иммуногистохимических маркеров не должно рассматриваться как единственный метод прогнозирования течения предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и выявления степени риска злокачественной трансформации, но, тем не менее, метод имеет высокую диагностическую ценность при сочетании с другими методами прогнозирования течения предраковых заболеваний.

Старший научный сотрудник Кузнецова Роза Гилевна. Имуногистохимические маркеры в диагностике предраковых поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ // Практическая медицина. 8 (64) декабрь 2012 г. / том 1

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]