^

Здоровье

A
A
A

Хронический гломерулонефрит при беременности

 

Хронический гломерулонефрит при беременности (ХГН) - это хроническое двустороннее диффузное поражение преимущественно клубочкового аппарата почек иммунно-воспалительного характера с выраженной склонностью к прогрессированию и развитию хронической почечной недостаточности.

Причины хронического гломерулонефрита у беременных

В общей популяции населения Украины, по данным статистических исследований, частота хронического гломерулонефрита составляет 97,0 на 100 тыс. населения. 11оказатель частоты хронического гломерулонефрита у беременных - 0,1-0,2 %.

У 20-30 % больных хроническим гломерулонефритом является следствием перенесенного острого гломерулонефрита, возбудителем которого могут быть стрептококки (в особенности гемолитического стрептококка группы А, штаммы 1, 3, 4, 12, 18), стафилококки, пневмококки, аденовирусные, риновирусные инфекции, микоплазмы, вирус гепатита В, Относительно подавляющего большинства случаев хронического гломерулонефрита невыясненной этиологии речь может идти о персистенции вышеупомянутых инфекционных факторов, шггомегаловирусной инфекции, сифилиса, малярии, СПИДа или влиянии фармакологических препаратов, вакцин, сывороток, органических растворителей, алкоголя и т. п.

Патогенез хронического гломерулонефрита при беременности заключается в формировании иммунокомплексного процесса, составными частями которого являются соответствующие антигены, антитела и фактор комплемента С3. От степени фагоцитарной реактивности организма, качества антигена, количественного соотношения между антигенами и антителами зависит количественная и качественная характеристика иммунных комплексов, которые формируются в циркуляторном русле и фиксируются в клубочках почки субэндотелиально, субэпителиально, инграмембранозно, в мезангии, а могут образовываться непосредственно в структурах клубочков. Откладывание иммунных комплексов инициирует каскад биохимически клеточных реакций, которые сводятся к формированию цитокинов, миграции полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, активации внутриклеточных протеолитических ферментов. Все эти процессы приводят к повреждению структур клубочка.

В последнее время в прогрессировании хронического гломерулонефрита при беременности придают большое значение нарушению локальной гемодинамики, липидного обмена, активации тромбоцитов, системы гемокоагуляции.

Симптомы хронического гломерулонефрита при беременности

Во время беременности острый гломерулонефрит часто не диагностируется и расценивается как тяжелая преэклампсия, Возникновение преэклампсии до 28 нед беременности, появление гематурии, выявление повышенных титров антистрептолизина и антигиалуронидазы позволяют заподозрить острый гломерулонефрит. Клинические  симптомы хронического гломерулонефрита при беременности зависят от варианта, стадии и фазы заболевания. Чаще всего наблюдаются клинические формы хронического гломерулонефрита, которые характеризуются незначительной протеинурией, эритроцитурией без артериальной гипертензии. Речь идет о хроническом гломерулонефрите с мочевым синдромом и догипертензивной стадией (латентная форма). Присоединение артериальной гипертензии указывает на склерозирующие процессы в почках (гипертензивная стадия гломерулонефрит). Особой формой заболевания, которая свидетельствует об активности процесса, является гломерулонефрит с нефротическим синдромом - наличием отеков, протеинурией свыше 3 г/сут, гиподиспротеинемией, гиперлипидемией, гиперкоагуляционной способностью крови. Следующая стадия заболевания - хроническая почечная недостаточность, которая проявляется повышением в крови уровня мочевины и креатинина, анемией, снижением концентрационной способности почек, артериальной гипертензией, дистрофическими изменениями других органов. Считают, что беременность не наступает при повышении содержания креатинина в плазме крови свыше 0,3 ммоль/л.

Течение беременности у женщин с хроническим гломерулонефритом осложняется развитием тяжелой преэклампсии, анемией, задержкой внутриутробного развитая плода, преждевременными родами. Существует опасность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения.

Выделяют три степени риска, которые определяют частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода и ориентируют врача относительно прогноза или лечебной тактики:

  • к I (минимальной) степени риска следует от нести хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом и догипертензивной стадией. Период беременности у этих больных сопровождается увеличением протеинурии в III триместре, возникновением артериальной гипертензии, пастозностью нижних конечностей, которые чаще всего имеют обратимый характер и исчезают после родоразрешения, Кроме того, у 20 % женщин после окончания беременности наступает стойкая клинико-лабораторная ремиссия, возможно, в результате гормонального влияния (увеличение у беременных продукции глюкокортикоидов);
  • ко II (выраженной) степени риска относят хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом и догипертензивной стадией. У больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита в течение беременности обычно происходит дальнейшее увеличение потерь белка с мочой, развитие артериальной гипертензии, ухудшение функции почек. При нефротической форме заболевания и по настойчивому желанию женщины беременность может быть сохранена при возможности продолжительного лечения в нефрологическом и специализированном акушерском стационарах;
  • к III (максимальной) степени риска относят сочетание гипертензивной стадии заболевания с хронической почечной недостаточностью, острый гломерулонефрит. Вынашивание беременности при этом противопоказано.

Классификация

Принятая в Украине клиническая классификация хронического гломерулонефрита включает варианты (мочевой синдром, нефротический синдром), стадии (догипертензивная, гипертензивная, хроническая почечная недостаточность), дополнительные характеристики (гематурический компонент) и фазность (обострение, ремиссия).

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Ведение беременности при хроническом гломерулонефрите

Решение относительно возможности вынашивания беременности должны приниматься вместе с нефрологом в I триместре, поскольку прерывание беременности в более поздний срок может привести к обострению хронического гломерулонефрита вследствие нарушения реологических свойств крови и снижения продукции глюкокортикоидов.

В плановом порядке больную госпитализируют в специализированный акушерский стационар не менее двух раз в течение беременности:

  • до 12 нед. для решения вопроса о возможности вынашивания беременности, разработки индивидуального плана ведения беременности, прогнозирования возможных осложнений;
  • в 37-38 нед. для комплексного обследования и лечения, динамического наблюдения за состоянием плода, проведения дородовой подготовки, выбора времени и оптимального метода родоразрешения.

Показаниями для немедленной госпитализации являются:

  • прогрессирование протеинурии, гематурии;
  • возникновение или прогрессирование артериальной гипертензии;
  • возникновение или прогрессирование почечной недостаточности;
  • появление признаков задержки внутриутробного развития плода.

Лечение хронического гломерулонефрита во время беременности

Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита во время беременности ограничивается вследствие эмбриотоксического и тератогенного действия цитостатиков.

Лечение включает соответствующий режим, диету, санацию очагов инфекции и симптоматическую терапию.

Режим больных исключает физическую нагрузку, работу на вредных предприятиях, связанную с длительным стоянием, хождением, перегреванием, переохлаждением. Режим работы - сидячий, желателен дневной отдых в постели

Диета сводится к ограничению в пищевом рационе натрия хлорида, контролю питьевого режима, исключению экстрактивных веществ, специй, приправ. Не рекомендуется злоупотреблять жирами животного происхождения. Назначаются продукты, богатые калием, в особенности на фоне лечения салуретиками.

Если функция почек не нарушена, рекомендуется усиленное белковое питание (120-160 г белка в сутки). При нефротическом синдроме ограничивается употребление натрия хлорида до 5 г/сут и жидкости до 1000 л, при гипертензивной стадии - только соли.

Фитотерапия заключается в назначении отваров листьев березы, васильков, овса, семени петрушки, почечного чая и т. п.

В случае необходимости (почечная недостаточность) могут применяться лекарства мочегонного действия (гипотиазид, фуросемид, урегит) с дополнительным назначением препаратов калия на фоне богатой калием диеты.

Применяются препараты гипотензивного действия - метилдофа 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки; клонидин 0,075-0,15 мг 4 раза в сутки; нифедипин 10-20 мг 3-4 раза в сутки; метопролол 12.5 - 100 мг 2 раза в сутки.

Также назначают антиагреганты. Дозу этих препаратов следует подбирать с учетом уровня суточной протеинурии, показателей свертывающей системы крови, индивидуальной переносимости: дипиридамол, начиная с 75 мт/сут с постепенным повышением дозы (протеинурия более 3,0 г) до максимально переносимой (225-250 мг/сут).

При анемии тяжелой степени (гемоглобин < 70 г/л) и недостаточной эффективности гемостимулирующей терапии следует провести переливание отмытых эритроцитов либо, в случае их отсутствия, эритроцитарной массы. С целью коррекции гемостаза используют свежезамороженную плазму.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.