^

Здоровье

A
A
A

Хроническая венозная недостаточность и беременность - Диагностика

 

Анамнез и физикальное обследование

Среди субъективных и объективных симптомов преобладают:

  • тяжесть и тянущие боли в ногах;
  • отеки;
  • сухость кожных покровов;
  • симптомы, часто предшествующие тромбоэмболическим осложнениям:
    • эритема кожных покровов над веной;
    • болезненность по ходу вен;
  • наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей и промежности.

По мере прогрессирования беременности частота встречаемости этих признаков возрастает, уменьшаясь лишь на 5–7-е сутки послеродового периода. По мере прогрессирования беременности возрастает число пораженных участков вен с максимумом к моменту родов.

Частота венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности у беременных с хронической венозной недостаточностью составляет 10%, в послеродовом периоде - 6%.

Всем пациенткам, помимо стандартного акушерского обследования, выполняют осмотр и пальпацию варикозно-расширенных, глубоких и магистральных подкожных вен нижних конечностей с последующей оценкой состояния венозной системы нижних конечностей по шкале CEAP.

Специальные методы исследования

Ультразвуковая допплерография

Исследование вен у беременных с хронической венозной недостаточностью проводят с помощью датчиков с частотами 8 МГц (задняя тибиальная вена, большая и малая подкожная вены) и 4 МГц (бедренная и подколенные вены).

Допплеровское исследование выполняют с целью установления:

  • проходимости глубокой венозной системы;
  • состоятельности клапанов;
  • локализации участков рефлюкса в перфорантных венах и соустьях;
  • определения наличия и локализации тромбов.

Компрессионные пробы используют для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен. В норме во время проксимальной компрессии и при дистальной декомпрессии кровоток в венах ног прекращается.

Ультразвуковые методы визуализации вен нижних конечностей

УЗИ выполняют на аппарате с линейными датчиками 5–10 МГц. При ультразвуковом дуплексном ангиосканировании определяют:

  • диаметр просвета основных венозных стволов;
  • наличие или отсутствие рефлюкса;
  • проходимость вен;
  • характер венозного тока крови.

Гемостазиограмма

Всем пациенткам c хронической венозной недостаточностью показано определение гемостазиограммы ежемесячно и дважды в послеродовом периоде. Кровь из вены забирают в стандартную пробирку, содержащую 0,5 мл цитрата натрия натощак в сроки 16–18, 28–30 и 36–38 нед беременности, а также на 2–3-и и 5–7-е сутки послеродового периода. Исследование гемостаза включает:

  • агрегацию тромбоцитов;
  • активированное частичное тромбопластиновое время;
  • коагулограмму;
  • протромбиновый индекс;
  • растворимые комплексы мономеров фибрина и/или D-димера;
  • фибриноген.

Помимо стандартного гемостазиологического исследования, у беременных, страдающих хронической венозной недостаточностью, определяют факторы, отвечающие за снижение коагуляционных свойств крови: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиновое время.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями:

  • острым тромбозом глубоких вен;
  • водянкой беременных;
  • лимфедемой;
  • хронической артериальной недостаточностью;
  • недостаточностью кровообращения (ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, кардиомиопатии, хроническое легочное сердце);
  • патологией почек (острый и хронический гломерулонефрит, диабетический гломерулосклероз, системная красная волчанка, нефропатии беременных);
  • патологией печени (цирроз, рак);
  • остеоартикулярной патологией (деформирующий остеоартроз, реактивные полиартриты);
  • идиопатическими ортостатическими отеками.

Острый тромбоз глубоких вен. Отек при этом заболевании появляется внезапно, нередко на фоне полного здоровья. Пациенты отмечают, что за несколько часов объем конечности существенно увеличился по сравнению с контралатеральной.

В первые дни развитие отека имеет нарастающий характер, сопровождается распирающими болями в конечности, усилением венозного рисунка на бедре и в паховой области на стороне поражения. Через несколько недель отек становится постоянным и, хотя имеет тенденцию к регрессу (в связи с реканализацией тромботических масс и частичным восстановлением проходимости глубоких вен), полностью не исчезает практически никогда. Венозный тромбоз поражает, как правило, одну конечность. Часто отек охватывает одновременно голень и бедро - так называемый илиофеморальный венозный тромбоз.

Изменения в поверхностных венах (вторичное варикозное расширение) развиваются только спустя несколько лет после перенесенного острого тромбоза вместе с другими симптомами хронической венозной недостаточности.

Дополнительным критерием острого венозного тромбоза служит отсутствие трофических расстройств поверхностных тканей (гиперпигментация, липодерматосклероз, трофическая язва), которые часто встречаются при хронической венозной недостаточности.

Отеки, вызванные беременностью (водянка беременных), обычно возникают в конце II – начале III триместра беременности. Они не изменяются на протяжении суток, часто сочетаются с повышением давления и наличием белка в моче (при развитии гестоза). Для хронической венозной недостаточности характерны появление отеков в ранние сроки беременности, наличие варикозно-расширенных вен, отсутствие признаков гестоза.

Лимфедема (лимфостаз, слоновость). Нарушения лимфатического оттока могут иметь врожденный характер (первичная лимфедема). Первые признаки заболевания обнаруживают в детском, подростковом или молодом возрасте (до 35 лет). Вначале обычно отмечают преходящий характер отека, который развивается во второй половине дня на стопе и голени. В некоторых случаях симптомы заболевания исчезают на несколько недель или даже месяцев. Затем, на более поздних стадиях, отек становится постоянным и может охватывать всю конечность. Характерен подушкообразный отек стопы. Варикозное расширение вен при первичной лимфедеме встречается редко.

Вторичная лимфедема чаще всего следствие неоднократно перенесенных рожистых воспалений. При этом отек, как правило, развивается лишь после второго или третьего острого эпизода и затем сохраняется уже постоянно. Рожистое воспаление часто возникает у больных с хронической венозной недостаточностью. В связи с этим при вторичной лимфедеме постинфекционного генеза могут быть обнаружены признаки патологии венозной системы: варикозное расширение вен, трофические расстройства кожи и подкожной клетчатки.

Остеоартикулярная патология. Отек при воспалительных или дегенеративно-дистрофических изменениях в суставах нижних конечностей отличить достаточно просто. Он практически всегда локальный, возникает в области пораженного сустава в остром периоде заболевания и сочетается с выраженным болевым синдромом и ограничением движений в пораженном суставе. Деформация окружающих тканей (псевдоотек) становится постоянной при длительном течении и частых обострениях. Для больных с суставной причиной отека характерны плоскостопие и вальгусная деформация стопы. Обычно данную патологию обнаруживают до наступления беременности, что облегчает дифференциальную диагностику.

Заболевания внутренних органов. Тяжелая патология внутренних органов может приводить к развитию отека в дистальных отделах обеих (всегда!) конечностей. Выраженность клинических признаков основной патологии (одышка, олигурия и т.д.) практически никогда не оставляет сомнений в природе отечного синдрома.

Хроническая артериальная недостаточность - редкая патология при беременности. Нарушения артериального кровоснабжения нижних конечностей могут сопровождаться отеком только при критической ишемии, т.е. в терминальной стадии заболевания. Отек развивается субфасциально, затрагивает только мышечный массив голени. При осмотре обращают внимание на бледность и похолодание кожных покровов, уменьшение волосяного покрова пораженной конечности, отсутствие или резкое ослабление пульсации магистральных артерий (берцовых, подколенной, бедренной).

Липедема. Таким термином обозначают симметричное увеличение объема подкожной жировой клетчатки только на голени. Это приводит к появлению довольно характерных очертаний этой части конечности при сохранении неизменных объема и формы бедра и стопы. Вместе с тем отеком это состояние назвать нельзя, хотя именно так и формулируют свою основную жалобу больные. Пальпация голени у этих пациентов довольно часто вызывает болезненные ощущения.

Этиология этого состояния неизвестна, и, вероятнее всего, можно говорить о наследуемом дефекте подкожной клетчатки, так как липедему диагностируют только у женщин. Сходную картину можно также наблюдать у их родственниц по нисходящей или восходящей линии.

Ультразвуковые допплерография и дуплексное ангиосканирование позволяют с высокой точностью определить состояние венозной системы и обнаружить острое тромботическое поражение или хроническую патологию вен. Помимо этого, при ангиосканировании можно судить о причине отека по характеру изменений подкожной клетчатки. Для лимфедемы характерна визуализация каналов, заполненных межтканевой жидкостью. При хронической венозной недостаточности сканографическую картину подкожной жировой клетчатки можно сравнить со «снежной бурей». Эти данные дополняют полученную ранее информацию и помогают установить, патология какой системы (венозной или лимфатической) играет ведущую роль в генезе отечного синдрома.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Хроническая венозная недостаточность и беременность - Диагностика

Мы многое знаем о связи между здоровьем беременной матери и поведением, настроением, когнитивном и психологическом развитии ее ребенка после рождения.

Длительный эксперимент, который проводили мировые ученые специалисты, показал: миома во время беременности неопасна.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.