^

Здоровье

Хроническая боль в животе

К хронической абдоминальной боли относят боли в животе, сохраняющиеся более чем 3 месяца и протекающие в виде постоянного либо интермилирующего болевого синдрома. Интермиттирующая боль может рассматриваться как рецидивирующая боль в животе. Хроническая боль в животе встречается в возрасте после 5 лет. У10 % детей возникает необходимость оценки рецидивирующей абдоминальной боли. Приблизительно у 2 % взрослых, преимущественно женщин, наблюдается хроническая боль в животе.

Почти все пациенты с хронической болью в животе ранее проходили обследование, однако несмотря на тщательный анамнез, физикальное и полное обследование диагноз не был установлен. Возможно, у 10% этих пациентов имеет место не диагностированное соматическое заболевание, но у многих из них могут быть и функциональные нарушения. Подтверждение того, являются ли специфические нарушения (напр., спайки, овариальная киста, эндометриоз) причиной симптомов или случайной находкой, может быть достаточно сложным.

Причины и патофизиология хронической боли в животе

Причинами хронической боли в животе могут быть соматические заболевания или функциональные нарушения.

Функциональный абдоминальный болевой синдром (ФАБС) характеризуется болью в животе, которая сохраняется больше 6 месяцев без доказательства соматического заболевания, не связана с физиологическими факторами (напр., прием пищи, дефекация, менструация) и вызывает нарушение трудоспособности. Функциональный абдоминальный болевой синдром плохо изучен, но, вероятно, связан с изменением болевой чувствительности. Сенсорные нейроны в заднем роге спинного мозга могут стать патологически возбудимыми или легковозбудимыми от комбинации различных факторов. Эмоциональные и психологические факторы (напр., депрессия, стресс, культурные особенности, механизмы психологической адаптации и поддержки) могут вызывать эфферентную стимуляцию, которая усиливает болевые сигналы, приводя к восприятию боли с низким болевым порогом и сохранению болевого синдрома после завершения стимулирующего воздействия. Кроме того, сама боль может выступать как стрессовый фактор, сохраняя позитивную обратную связь.

Диагностика хронической боли в животе

Дифференциальная диагностика между физиологической и функциональной ХАБ может быть достаточно трудной.

Анамнез и физикальное обследование. Боль, вызванная физиологическими причинами, обычно хорошо локализована, главным образом анатомическими областями, кроме периумбиликальной области. Боль может иррадиировать в спину, пациент часто просыпается. Результаты обследования, указывающие на высокий риск соматической патологии, включают анорексию; постоянную или рецидивирующую лихорадку; желтуху; анемию; гематурию; общие симптомы; отек; потерю веса; кровь в стуле; гематомезис; изменения при пальпации кишечника, цвета или характерные выделения; вздутие живота, объемное образование или гепатомегалию. Интермиттирующая боль, вызванная структурными изменениями, как правило, проявляется специфическими признаками или связана с характером и приемом пищи или дефекацией.

Функциональная хроническая боль в животе может быть подобна боли соматического происхождения. Однако при этом отсутствуют общие признаки, указывающие на высокий риск и психосоциальные особенности. Появление симптомов при физической нагрузке или сексуальном злоупотреблении может предполагать функциональную хроническую боль в животе. Ключом к постановке диагноза может быть установление в анамнезе психологической травмы, например развод, самопроизвольный аборт или смерть члена семьи. У пациентов часто наблюдаются психологические нарушения или изменения личности, которые могут отражаться на межличностных отношениях на работе, в школе, семье и на общественных взаимоотношениях. Боль часто является основной особенностью жизни пациента, приводя к «культу боли». Характерным является присутствие в семейном анамнезе хронических соматических жалоб или болей, язвенной болезни, головных болей, «нервов» или депрессии.

 

Соматические причины хронической абдоминальной боли

Причины

Диагностика

Мочеполовые нарушения

Врожденные нарушения

Внутривенная урография, УЗИ

Инфекция мочевых путей

Бактериологический посев мочи

Воспалительные заболевания таза

Рентгенологические и УЗ исследования таза, КТ

Киста яичника, эндометриоз

Консультация гинеколога

Желудочно-кишечные расстройства

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Исследование с барием

Гепатит

Функциональные печеночные тесты

Холецистит

УЗИ

Панкреатит

Уровни амилазы и липазы сыворотки, КТ

Язвенная болезнь

Эндоскопия, тест на Helicobacter pylori, исследование стула на скрытую кровь

Паразитарная инвазия (напр., лямблиоз)

Исследование стула на яйца глистов или паразиты

Дивертикул Меккеля

Инструментальное обследование

Гранулематозный энтероколит

СОЭ, ирригография

Туберкулез кишечника

Туберкулиновая проба

Язвенный колит

Сигмоскопия, ректальная биопсия

Болезнь Крона

Эндоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия толстого и тонкого кишечника

Послеоперационная спаечная болезнь

Последовательное исследование верхних отделов ЖКТ, пассажа бария по кишечнику, ирригоскопия

Панкреатическая псевдокиста

УЗИ

Хронический аппендицит

Рентгенологическое обследование брюшной полости, УЗИ

Системные нарушения

Признаки интоксикации

Анализ крови, уровни протопорфирина эритроцитов

Пурпура Шенлейна-Геноха

Анамнез, анализ мочи

Серповидноклеточная анемия

Идентификация клеток, электрофорез гемоглобина

Пищевая аллергия

Исключение пищевых продуктов

Абдоминальная эпилепсия

ЭЭГ

Порфирия

Порфирины в моче

Семейная большая талассемия, семейная ангионевротическая эдема, мигреневый эквивалент

Семейный анамнез

У детей с функциональной хронической болью в животе могут наблюдаться недоразвитие, необычная зависимость от родителей, беспокойство или депрессия, чувство страха, напряженность и доктрина морального усовершенствования. Часто родители воспринимают ребенка неадекватно из-за отношений в семье (напр., единственный ребенок, самый младший ребенок, только мальчик или девочка в роду) или из-за медицинской проблемы (напр., колики, проблемы питания). Родители часто слишком озабочены проблемой защиты ребенка.

Обследование

В целом должны быть выполнены рутинные исследования (включая анализ мочи, общий анализ крови, функциональные печеночные тесты, СОЭ, уровень амилазы и липазы). Изменения в этих тестах или наличие подозрительных симптомов и признаков требуют дальнейшего исследования, даже если предыдущие результаты исследования были отрицательны. Применение специфических исследований зависит от полученных ранее данных, но обычно используют КТ брюшной полости и таза с контрастированием, эндоскопию верхних отделов ЖКТ и колоноскопию и, при необходимости, рентгенологическое исследование тонкого кишечника.

Информативность исследований без наличия патогномоничных симптомов и признаков крайне мала. Так, более чем у 50 % пациентов должна быть выполнена колоноскопия; менее чем 50 % могут находиться под наблюдением или им должно быть выполнено КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если данное исследование целесообразно. ЭРХПГ и лапароскопия обычно неинформативны в случае отсутствия специфических симптомов.

В промежутке между начальным обследованием и последующим контрольным осмотром пациент (или семья, если пациент - ребенок) должен отмечать появление любой боли, включая ее природу, интенсивность, продолжительность, а также отметить провоцирующие и усиливающие боль факторы. Характер пищи, стула, а также все принимаемые средства (и полученные результаты) должны быть фиксированы. Этот отчет может демонстрировать несоответствие формы поведения и повышенной реакции на боль или, в противном случае, предположить диагноз. Необходим индивидуальный опрос относительно того, вызывают ли молоко или молочные продукты спастические боли в животе, метеоризм или вздутие, поскольку достаточно часто наблюдается непереносимость лактозы, особенно у чернокожих людей.

Прогноз и лечение хронической боли в животе

Соматические причины болей подлежат лечению. Если установлен диагноз функциональной хронической боли в животе, следует избегать частого осмотра и обследования, так как пациент может постоянно акцентировать на этом внимание, что приведет к увеличению жалоб или возникновению подозрения на неуверенность врача в диагнозе.

В настоящее время отсутствуют методы, позволяющие излечить функциональную хроническую боль в животе; однако существует много паллиативных мероприятий. Эти мероприятия опираются на элемент доверия, сопереживание врача с пациентом и семьей. Пациент должен быть уверен, что он вне опасности; определенные проблемы пациента должны быть выяснены и разрешены. Врач должен объяснить результаты лабораторных исследований, природу жалоб и механизм появления боли, а также почему пациент испытывает боль (т. е. конституциональные особенности восприятия боли в зависимости от времени и нагрузки). Важно избегать сохранения отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (напр., длительные пропуски школы или работы, отказ от общественной деятельности) и способствовать развитию чувства независимости, участию в общественной жизни и уверенности в своих силах. Эта стратегия помогает пациенту контролировать и не воспринимать симптомы, полноценно участвуя в ежедневной деятельности.

За исключением редкого применения нестероидных противовоспалительных препаратов и иногда трициклических антидепрессантов, другие медикаменты неэффективны. Следует избегать опиатов, поскольку они неизменно приводят к зависимости.

Познавательные методы (напр., обучение релаксации, биологическая обратная связь, гипноз) могут быть эффективными, внося свой вклад в понимание пациентом жизненного комфорта и контроля. Последующие регулярные контрольные осмотры должны проводиться еженедельно, ежемесячно или один раз в два месяца в зависимости от потребностей пациента и должны продолжаться, пока не будет решена проблема. Может потребоваться психиатрическая помощь в случае сохранения симптомов, особенно если пациент находится в депрессии или есть существенные психологические проблемы в семье.

Персонал школы должен быть вовлечен в решение проблемы ребенка с хронической болью в животе. Ребенок должен иметь возможность немного отдохнуть в кабинете медсестры в течение школьного дня с ожиданием, что он возвратится в класс через 15-30 минут. Школьная медсестра может быть уполномочена назначить слабый анальгетик (напр., ацетоминофен). Медсестра может иногда позволять ребенку позвонить родителям, которые должны поддержать ребенка, остающегося в школе. Однако в случае, когда родители не рассматривают своего ребенка как больного, симптомы могут не ослабевать, а усиливаться.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

У здорового человека лимфатические узлы не более горошинок или не прощупываются вовсе. Эти органы иммунной системы являются фильтрами, которые попуская лимфатическую жидкость, задерживают патогенные микроорганизмы, предотвращая их попадание в...

Под отсутствием комфорта в абдоминальной области подразумеваются разнообразные ощущения от легкой тошноты и отрыжки до значительной тяжести и болей. Они могут возникать после еды или, наоборот, на голодный желудок, в разное время суток либо...

Периодически появляющееся чувство голода известно всем и каждому. Девушки, «сидящие» на диете, порой бояться чувства голода, а люди, обожающие вкусно поесть, иногда даже не дожидаются его появления.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.