^

Здоровье

A
A
A

Грыжа межпозвоночного диска

 

Грыжа межпозвоночного диска (или выпадение) - это выпячивание в задней стенке диска или выдавливание его содержимого, которое сохраняется даже при отсутствии давления.

Необходимо объяснить причины этого заболевания, поскольку многие годы считалось, что все неприятности со спиной вызваны именно грыжей межпозвоночного диска. В 1930-е годы диски были объявлены основной причиной болей в спине, и такая концепция господствовала почти до наших дней.

Как появляется грыжа межпозвоночного диска?

Когда со спиной случается что-то неожиданное, считается, что это диск сместился относительно общей линии позвоночника - как блюдце выскакивает из стопки - и защемил расположенный рядом нерв. Когда боль слабая и генерализованная, возможно, диагнозом станет разрушение или полное истощение диска (остеохондроз). (Артрит дугоотростчатых суставов только в последнее время вышел на первый план.)

Фиброзное кольцо действительно иногда выпячивается, но, согласно современным исследованиям, это только в 5 % случаев является причиной проблем со спиной. Настоящая грыжа межпозвоночного диска характеризуется тем, что кольцо выпячивается в одном месте, когда ядро в процессе общего разрушения выродилось, распалось и выдавлено из центра. Боль исходит не столько от диска (диск похож на ноготь, в нем почти нет нервов), сколько от чувствительных к боли структур, задетых грыжей.

Когда диск теряет свои свойства, в том месте, где задняя стенка противостоит нагрузке, может образоваться грыжа межпозвоночного диска

Если грыжа межпозвоночного диска образуется на задней части фиброзного кольца, она может вызвать сдавление конского хвоста, симптомами которого являются глубинная боль в спине, импотенция, расстройства в работе кишечника и выделительной системы, а также потеря чувствительности в седалищной области. Если диск выпячивается в заднебоковом направлении, это может вызвать сдавление спинномозговых нервов, и возникнет боль, отдающая в ногу, а также онемение, покалывание и общая мышечная слабость в голени либо ступне.

Грыжа межпозвоночного диска не возникает внезапно - она всегда является закономерным результатом тех или иных изменений в диске. Грыжа - только часть общей картины, а стенка диска разрушается на протяжении долгого время. Такого просто не может случиться, пока сегмент здоров. (Лабораторные исследования показали, что при нарастающей нагрузке кость разрушается гораздо быстрее, чем диск.)

Из-за одного неловкого движения диск никогда не смещается, превращая человека в калеку. В здоровом состоянии диски удивительно крепки, их невозможно сместить плохо рассчитанным движением. Это необычно гибкие связующие звенья между позвонками.

Иногда может чуть вывихнуться дугооотростчатый сустав, но стенка диска просто выпячивается (это называется протрузией), а в некоторых случаях рвется пролапс, высвобождая содержимое - патологически измененное ядро - в позвоночный столб, где оно или дрейфует, или оборачивается вокруг нервного корешка, образуя секвестр. Звучит это ужасно, но в действительности вещество ядра в конце концов поглощается кровью, хотя, если оно выродилось, организм может ответить аутоиммунной реакцией, которая будет раздражать нервные корешки.

Может быть, выразительность слова «выпадение», которое часто использовалось как синоним грыжи, поврежденная стенка диск настолько поразила воображение и пациентов, и специалистов, что это привело к некоторой заторенности в отношении к данной проблеме. Когда вы испытываете сильную боль в спине, уже само слово вызывает у вас нехорошие ассоциации, как будто что-то выпало и заблокировало всю систему, хотя механизм действия позвоночника спины слишком сложен, чтобы могло случиться что-то настолько примитивное. Просто удивительно, как много «грехов» приписывалось такой маловероятной причине, и в результате это редкое заболевание приобрело самую широкую известность.

На самом деле грыжа межпозвоночного диска случается часто, но крайне редко являются виновниками страданий человека. Это удалось доказать только в последнее время, с появлением магнитно-резонансной томографии. Были проведены широкие исследования среди тех, у кого не болела спина (без риска от облучения, неизбежного при рентгеновской миелографии), чтобы посмотреть, на что похожа самая обычная спина изнутри. К общему изумлению выяснилось, что у каждого пятого среди испытуемых в возрасте до 60 лет была грыжа межпозвоночного диска, причем люди даже ни о чем не подозревали. У пожилых людей цифра была не менее впечатляющей: диск был поврежден у каждого третьего, также без всяких симптомов. Почти у 80 % испытуемых обнаружилась грыжа межпозвоночного диска. Стало совершенно очевидно, что грыжа межпозвоночного диска вовсе не является главным источником неприятностей, как всегда считалось.

Грыжа межпозвоночного диска образуется, когда из-за других нарушений в двигательном сегменте начинается мышечный спазм. Структуры вокруг диска очень чувствительны к боли, и если они воспалятся, то легко могут включить мышечную защиту. Когда защитная реакция продолжается слишком долго, сегмент сжимается, а стенка диска в конце концов деформируется. Тоническое вертикальное сжатие мышц, особенно на проблемном уровне, постепенно выдавливает жидкость из диска, и вздутие в нем начинает играть свою роковую роль.

Со здоровыми дисками такого никогда не происходит. Они ненадолго расширяются на пару миллиметров, принимая на себя нагрузку, но это совсем не похоже на зажатый сегмент, когда фиброзное кольцо деформируется в слабом месте. Здоровые диски крайне упруги и никогда внезапно не деформируются, не разрываются. Истории о том, как диск соскользнул при неловком движении и появилась внезапная боль вниз по ноге, - это истории вовсе не о грыже диска. Всегда существовало изначальное расстройство, даже если оно было незаметным и не вызывало никаких симптомов. Ишиас, вызванный изменениями в диске, обычно «созревает» несколько лет, в первое время проявляясь в виде беспокоящей боли в нижней части спины, как при ограничении подвижности позвоночного сегмента. В конце концов все сдвигается с мертвой точки, и первоначальная боль сменяется новой, отдающей в ногу.

Чем вызывается грыжа межпозвоночного диска?

  • Долговременное расстройство качественно меняет ядро и ослабляет стенку диска.
  • Стенка диска разрывается из-за сгибания спины и поднятия тяжестей.

Долговременное расстройство качественно меняет ядро и ослабляет стенку диска

Диски предназначены для амортизации толчков, поэтому они должны быть объемными. В здоровом состоянии толщина каждого из них незаметно увеличивается, когда мы переносим вес с ноги на ногу при обычной повседневной деятельности. Когда давление проходит вниз по позвоночнику, ядро распределяет нагрузку по всем направлениям. Благодаря эффекту гидравлического мешка компрессия преобразуется в пружинящую выталкивающую силу, которая и придает соединительным звеньям позвоночника их упругость и предохраняет весь позвоночный столб от вибрации, когда мы ступаем на землю.

При сгибании и разгибании позвоночника во время движений происходит синхронный обмен энергией. Сначала деформируется ядро, а мгновение спустя натягиваются волокна стенки диска, когда она принимает нагрузку на себя. Когда стенка растянулась почти до предела, она мягко отталкивает «энергию» назад к ядру, из-за чего она разбухает. Благодаря такой великолепной динамике диск амортизирует толчки, а наша походка становится пружинистой.

Обмен энергией прекрасно работает, когда и ядро диска, и фиброзное кольцо здоровы. Пока ядро сохраняет нормальную консистенцию, а кольцо - свою упругость, диск может бесконечно поглощать давление. Но повреждение либо дугоотростчатого сустава, либо диска - а также слишком сильный мышечный спазм - могут все изменить. Ограничение подвижности в переднем отделе сегмента и артрит дугоотростчатого сустава сзади в конце концов могут привести к тому, что образуется грыжа межпозвоночного диска и тем самым лишить уничтожить его жизнеспособности.

Часто все начинается с мышечного спазма; даже незначительное расстройство может стать хроническим, если не пройдет защитная реакция мышц. Сегмент словно зажат в тисках, из-за чего затрудняется динамика обмена энергией. Когда мышечный спазм и зажатость устойчиво сохраняются, диск начинает выпячиваться по всей окружности. Это пока незначительное и легко устранимое уплощение, но со временем диск может выйти из строя.

По мере того как диск обезвоживается, ядро становится более вязким и подверженным деформации. Оно уже не напоминает тугой мячик с жидкостью внутри, оно деформируется и при давлении растекается. Когда ядро выдавливается в разных направлениях при движениях позвоночника, оно наталкивается на внутренние слои фиброзного кольца - и это единственное, что его ограничивает. Со временем постоянные удары травмируют стенку диска, и она начинает разрушаться.

Действия, при которых усиливается давление внутри диска, лишь ускоряют его гибель. Например, при наклонах, которые почти всегда сопровождаются вращательными движениями, нагрузка приходится на заднюю часть фиброзного кольца.

Стенка диска разрывается из-за сгибания спины и поднятия тяжестей

При напряжении корпуса, связанном с поднятием тяжестей, многочисленные разрывы волокон на одном участке фиброзного кольца могут превратиться в небольшую трещину, в которую устремляется ядро.

Когда ядро перемещается, частое сгибание спины может привести к самым серьезным последствиям. Давление внутри диска при наклоне увеличивается. Если наклон сопровождается вращением (пусть и незначительным), давление повышается еще больше, потому что мышечное усилие сжимает диск. Когда вращение происходит все время в одну и ту же сторону, ядро слой за слоем разрушает один и тот же участок фиброзного кольца, пока оно не прорвется.

Последней каплей может стать усилие при поднятии тяжести. Оно подвергает позвоночник, а особенно нижние диски, огромным нагрузкам. Давление внутри диска становится просто невероятным, все больше волокон рвется на одном и том же месте, и в конце концов стенка прорывается изнутри. Постепенно ядро выдавливается в образовавшуюся трещину и расширяет ее на своем пути наружу. В результате может разорваться вся стенка, и ядро попадет в спинномозговой канал, образуется грыжа межпозвоночного диска.

Дополнительные факторы риска грыжи межпозвоночного диска

Разрыв стенки диска произойдет быстрее, если держать поднятый груз на расстоянии от тела или если это будет что-то очень тяжелое. В обоих случаях давление внутри диска усиливается. Разрыв также легко вызвать, если при этом повернуть корпус. Когда сегмент смешается вперед, дугоотростчатые суставы расходятся, делая диск более уязвимым; чередующиеся слои стенки стремятся отделиться, из-за чего возникают периферические разрывы во внешних слоях. При явной внутренней неисправности в дисках в форме почки в местах наибольшего закругления разрыв может встретиться с периферическим, и ядро выдавится сквозь разные участки стенки.

Комбинация давления ядра изнутри с наружным натяжением стенки при вращении приводит к тому, что диск чаще всего прорывается в тех местах, которые, если сравнить его с циферблатом, примерно соответствуют 5 и 7 часам. Это объясняет, почему преобладают заднебоковая грыжа межпозвоночного диска. Чаще всего заднебоковая грыжа межпозвоночного диска встречается справа (а не слева), что, возможно, связано с тем, что среди людей правшей больше. Мышцы правой стороны туловища и правой руки оказывают дополнительное давление на диск.

Вот вам прекрасный пример, иллюстрирующий закон Мэрфи: именно эти участки наибольшего закругления диска являются тем местом, где седалищные нервные корешки выходят из спинномозгового канала. Они идут вниз по каналу в виде многочисленных нитей, а потом выходят на соответствующем уровне через межпозвоночные отверстия. Выпячивание диска в заднем направлении может сдавливать нервный корешок внутри спинномозгового канала, а в заднебоковом - раздражает нерв в межпозвоночном отверстии. В отверстии места значительно меньше, чем в спинномозговом канале, поэтому нерв страдает вдвойне. Он может быть одновременно и прижат к задней стенке, и растянут по контуру выпячивания (примерно так нам приходится протискиваться к выходу мимо тучной дамы в автобусе).

Неудивительно, что грыжа межпозвоночного диска часто вызвана тяжелой физической работой. Наихудший вариант - поднятие тяжестей с разворотом корпуса: например, копание земли лопатой с длинной ручкой или постоянные наклоны при снимании ящиков на пол с одной и той же высоты. Очень часто от проблем со спиной страдают медсестры, хотя не всегда эти проблемы связаны с дисками. Неудачное поднятие тяжестей может ослабить стенку диска, но, чтобы выдавилось ядро, диск должен уже быть поврежден.

Что происходит со спиной?

Острая грыжа межпозвоночного диска

Через несколько дней после травмы позвоночника постепенно появляется боль в ноге. Обычно человек может точно вспомнить, что именно он делал, когда возникла боль, но очень редко при этом была задействована спина. Возможно, она была слегка напряжена, и в ней почувствовалась резкая боль, которая быстро прошла. Может быть, вы повредили позвоночник, неудачно поднимая что-то не самое тяжелое, но очень неудобное. Возможно, вы перетаскивали диван за один подлокотник, а его угол за что-то зацепился. Ваше сражение с диваном может стать последней каплей, переполнившей чашу, и в спине, появится острое напряжение. Несколько следующих дней спина остается болезненной и напряженной, а потом боль начинает отдавать в ногу.

Болезненное напряжение чувствуется глубоко в ягодице и передается вниз по ноге, а затем перерастает в невыносимую судорожную боль. Сначала кажется, что в ноге просто растянута мышца или связка. Боль обычно начинается в ягодице и спускается в бедро, а затем, пропустив колено, вновь возникает в икре. Если глубоко прощупать кончиками пальцев ягодицы, то можно найти источник боли, и, как это ни странно, надавливание на эту точку успокаивает боль в ноге.

Нерв может воспалится и стать настолько чувствительным к натяжению, что вы не в состоянии даже опустить пятку на пол. Позвоночник обычно вынужденно изгибается в сторону (это сколиоз при седалищной невралгии), чтобы ослабить натяжение нервного корешка. Сзади позвоночник выглядит совершенно скрученным и слабым. Иногда наблюдается не только боковое искривление, но и в поясничной области вместо впадины появляется горб. Ягодица с больной стороны может стать плоской и дряблой. Обе деформации позвоночника - это защитные механизмы, сводящие до минимума натяжение воспаленного нервного корешка.

Когда вы стоите, то опираетесь на пальцы больной ноги и сгибаете ее в колене, чтобы не растягивать нерв; нога при этом часто бесконтрольно дрожит. При ходьбе вы жалко прихрамываете. Каждый шаг вызывает страшнейшую, почти до потери сознания боль в ноге, будто в нее втыкается острое, раскаленное докрасна копье (обычно это описывают как стреляющая боль в ноге). Наклон вперед практически невозможен. Когда вы пытаетесь нагнуться, в ноге возникает сильная боль, а позвоночник еще сильнее изгибается, как от ветра, чтобы избежать растяжения.

При острой грыже диска вы выглядите ужасно: стоя, вы не можете поставить пятку на пол, а ходьба превращается в беспомощное ковыляние, потому что вы не можете натянуть нерв, чтобы выдвинуть ногу вперед.

Сидеть обычно просто невозможно, поскольку сжатие позвоночника увеличивает давление на диск, а значит, и на нерв. Буквально после нескольких секунд сидения боль может стать настолько сильной, что вам придется встать и опереться на что-нибудь, чтобы освободить ногу. Такой же невыносимой может быть боль после нескольких минут, проведенных в стоячем положении, когда давление на диск постепенно усиливает судорожную боль. Самая удобная поза - лежа на боку в позе зародыша с подушкой между коленей.

Чем вызвана острая боль при грыже межпозвоночного диска?

Возможно, боль в спине, которая возникает при таком состоянии, как острая грыжа межпозвоночного диска вызвана растяжением его стенки. Давление на локальное выпячивание стимулирует механорецепторы между волокнами, что проявляется в глубинной боли в спине, которая не ослабевает при воздействии на больное место руками.

Диск сам по себе почти не чувствителен к боли. Иннервированы только внешние слои его стенки, и это объясняет, почему незначительные выпячивания безболезненны. Внутренние слои фиброзного кольца выдерживают основное давление сдвигающегося в сторону ядра и предохраняют чувствительные внешние слои от прямого соприкосновения с ним.

Разрушенное ядро двигается и, подобно клину проникает в небольшие трещины во внутренних слоях стенки и расширяет их при движении наружу. Когда остается всего лишь несколько сдерживающих его слоев, напряжение стенки диска становится максимальным, к тому же его дополнительно усиливает мышечный спазм. (Этим можно объяснить, почему проблемный диск часто взрывается с громким хлопком, когда скальпель хирурга прорезает его, и ядро пролетает по операционной несколько метров.)

По мере того как ваше состояние ухудшается, натяжение нерва причиняет больше боли, чем сдавление, привычная боль в спине исчезает, но зато появляется боль в ноге. Причиной этого может быть спонтанно прорвавшееся через внешнюю стенку ядро. Давление на стенку благодаря этому уменьшается, но возникают новые проблемы. К этому моменту ядро может приобрести коричневатый оттенок (это значит, что оно выродилось и стало токсичным), и теперь оно раздражает нервный корешок химически.

Считается, что натяжение нервного корешка вызывает больше беспокойств, чем его сдавление. Всем нам не раз доводилось опереться на мыщелок плечевой кости у локтя, и мы знаем, что нервы совсем неплохо переносят давление. Они могут временно утратить проводимость, и рука онемеет; это неприятно, и когда рука начнет отходить, по ней будут бегать мурашки, но от этого не возникает сильной боли. Туго натянув нерв, а значит, подвергнув его не только растяжению, но и трению, мы куда сильнее раздражаем его. Поэтому небольшое выпячивание, при котором нерв не растягивается, будет безболезненным.

Первое, что происходит с нервом, когда он сдавлен (и растянут), - в нем нарушается кровообращение. Свежая кровь не попадает в пораженную зону, а заблокированная застоявшаяся кровь не в состоянии вывести продукты обмена веществ. И то, и другое раздражает свободные нервные окончания в расположенных рядом тканях, и вы ощущаете в проблемном участке все больший дискомфорт.

Вспомните, что воспалительная реакция не свойственна диску, потому что он лишен кровоснабжения. Она возникает в других тканях вокруг диска, покрасневших, опухших и тем самым усиливающих общее сдавливание. Мышечный спазм вокруг сегмента из-за этого усиливается, давление растет, и все еще больше разбухает - включая диск. В ограниченном пространстве все структуры еще сильнее воспаляются и еще теснее контактируют друг с другом.

Когда нерв одновременно и сдавлен, и растянут, возникает трение между туго натянутым нервом и его собственной защитной оболочкой. Физическое трение двух гиперемированных (переполненных кровью) поверхностей вызывает все более сильную боль, по мере того как обостряется воспаление нерва. Из поврежденных и воспаленных поверхностей выделяется прозрачная жидкость, такая же, как при ожоге, и боль становится просто невыносимой.

Если бы вам удалось заглянуть внутрь, вы бы увидели нереально красный и распухший нерв, а вокруг него - утопающие в жидкости ткани. Именно при таком состоянии метаболизма возникает мучительная боль в ноге; вылечить его консервативным путем очень трудно.

Диск, как наименее снабженная кровью часть сегмента, - действительно наилучший объект для удаления хирургическим путем, когда процесс зашел так далеко. Если все заблокировано необратимым застойным отеком, именно диск, сильно сдавленный, но инертный компонент, легче всего отделить и вырезать. Это наиболее быстрый и эффективный способ снять напряжение с сегмента, когда все консервативные методы не помогли, невзирая на те неблагоприятные последствия, которые это может иметь для всего позвоночника в будущем.

Хроническая грыжа межпозвоночного диска

К этому периоду выпячивание уже не слишком заметно, хотя диск все равно причиняет вам боль. В хронической фазе внутренние структуры сегмента борются с остаточным воспалением, и боль может возникать по нескольким причинам. К примеру, возможны симптомы хронического ограничения подвижности позвоночного сегмента и артропатии дугоотростчатых суставов, а также хронического фиброза когда-то воспаленного нервного корешка. Как последствие от предыдущего острого воспаления, сочившаяся из нерва жидкость постепенно отвердевает, формируя рубцовую ткань. Эта масса склеивает нерв с его оболочкой и с другими расположенными рядом структурами, включая стенки межпозвоночного отверстия. Весь сегмент пронизывают сухие белесые рубцы, создавая своеобразный ошейник, который постепенно сжимает нерв. Это так называемый фиброз оболочки нервного корешка.

Такой ошейник фиксирует нерв и не позволяет ему при движениях ноги свободно проходить через костное отверстие. Плотная сеть спаек диктует свои законы, нерв часто прикрепляется к задней части диска. От длительного сдавливания он значительно истончается. Нога при этом кажется продолжением спины. Ее невозможно свободно согнуть в бедре ни чтобы сесть, ни чтобы шагнуть вперед, спина все время двигается вместе с ней - именно поэтому у вас возникает характерная хромота. Спина сжата, все действия сопровождаются разнообразными болями, боль в ноге то появляется, то исчезает, в зависимости от степени натяжения нерва.

Иногда спинной мозг прикрепляется рубцовой тканью к внутренней стенке канала. При сидении спина не может согнуться, и в ней возникает ощущение натяжения, которое распространяется вверх по позвоночнику и вниз, в ягодицу и бедро. Это называют фиксацией спинного мозга к твердой оболочке. При сидении спинной мозг растягивается и пытается разорвать спайку, из-за чего возникает глубокая боль, от которой перехватывает дыхание и которая может распространяться до лопаток. Иногда вы практически чувствуете, как позвоночник натянут изнутри при наклоне.

Если зафиксирован только нервный корешок в межпозвоночном отверстии, большинство симптомов будут проявляться в ноге. Во время сидения ягодицы стремятся сдвинуться вперед, чтобы уменьшить угол, под которым подняты бедра; при попытке выпрямить ногу колено автоматически сгибается. Со временем при сидении могут появиться и другие симптомы, например, онемение пятки или боль в стопе. Но хуже всего тупая тянущая боль в бедре, потому что при сгибании спины нервный корешок растягивается в том месте, где он прикреплен к межпозвоночному отверстию. И еще долгое время после того, как исчезнут все остальные симптомы, длительная поездка в автомобиле или авиаперелет могут вызвать боль, которую вы не чувствовали уже несколько лет.

Кроме плохо действующей ноги и трудностей во время сидения, существуют и более тонкие признаки поражения нерва. С больной стороны мышцы могут незначительно истощится. Ягодица становится плоской и дряблой, так же как и икра, где понижается мышечный тонус. Признаки могут быть и менее очевидными, к примеру, уплощение свода стопы, из-за чего передняя часть ступни расширяется, и вам начинает казаться, что нога слишком велика для ботинка. Вы можете заметить, что вам стало трудно совершать какие-то определенные действия: подняться на цыпочки или оттолкнуть что-то больной ногой. При ходьбе ступни кажутся слишком тяжелыми, их труднее контролировать и приходится подтягивать их кверху, чтобы сделать шаг.

Чем вызвана хроническая боль при грыже межпозвоночного диска?

Внезапное растяжение нерва, к примеру, при ударе по футбольному мячу, может вызвать местную воспалительную реакцию в том месте, где нерв прикреплен к отверстию. Нерв не может оторваться, как вареное спагетти, прилипшее к кастрюле, он едва может шевельнуться. Резкое движение может повредить несколько спаек и вызвать слабое кровотечение в рубцовой ткани, а потом на этом месте появятся новые рубцы, и ситуация ухудшится. В это время знакомая боль в ноге обостряется, поскольку нерв раздражен местной воспалительной реакцией.

Активное разрастание спаек в конце концов может привести к сужению спинномозгового канала, так как собственное кровоснабжение нерва затруднено из-за зарастания межпозвоночного отверстия. В таком состоянии ноги болят всегда, при любом движении. Пройдя даже небольшое расстояние, вы вынуждены присаживаться и отдыхать, особенно трудно подниматься в гору или по ступенькам.

В норме, когда мышцы ног активно работают как насос, передвигая тело, нерв всасывает кровь и благодаря этому поддерживает свою способность передавать импульсы в мозг. Когда же все судорожно сжато, нерв не может впитать кровь. Он страдает от недостатка кислорода, а ноги становятся все тяжелее, пока сильнейшая судорожная боль не заблокирует их полностью - тогда вам придется остановиться. Вам нужно отдохнуть - наклониться или присесть на корточки, что расширяет диаметр спинномозгового канала, пропуская больше крови, и потому приносит облегчение. Сужение позвоночного канала может наблюдаться и при артропатии дугоотростчатого сустава: опухание сустава воздействует на нерв примерно так же.

Спустя несколько минут боль ослабевает, и вы чувствуете себя лучше. Однако возобновив ходьбу, вы ощутите боль уже быстрее, и остановиться на отдых придется раньше, чем в прошлый раз. Каждый раз вы будете проходить все более короткие расстояния до того, как ноги станут болезненными и тяжелыми, заставив вас остановиться. В конце прогулки вам придется останавливаться, только начав шагать. (Именно сокращение времени между остановками является отличительной чертой болей при стенозе позвоночного канала от судорожных болей, вызванных проблемами с кровообращением.)

Хотя ноги отказывают по вполне очевидным органическим причинам, просто невероятно, как их состояние меняется день ото дня. Иногда вы можете пройти целый квартал, а на следующий день едва одолеете путь до тротуара. В этом уравнении изменяемой величиной является спазм мышц спины. Даже при минимальном спазме сегмент сжат сильнее, и крови еще труднее проходить через него. Здесь важную роль играют также беспокойство и психологическое напряжение, потому что они непосредственно влияют на мышечный тонус. Когда вы сильно устали или взволнованны, ноги двигаются хуже, а знакомое ощущение, что вы двигаетесь в густой патоке, возникает уже на самых коротких расстояниях. В другие дни, казалось бы, ни с того ни с сего, вы буквально парите в воздухе.

Как распознается грыжа межпозвоночного диска?

О дисках всегда трудно было утверждать что-то с полной определенностью, потому что их трудно увидеть. Вещество диска прозрачно для рентгеновских лучей, поэтому на рентгенограмме невозможно получить его четкое изображение. Чтобы выяснить, воздействует ли грыжа межпозвоночного диска на спинной мозг (через позвоночный канал) или защемляет спинномозговой нерв (в межпозвоночном отверстии), в позвоночный канал вводилось контрастное вещество; пациент затем наклонялся в разные стороны, чтобы краска просочилась вокруг диска. Потом снималась рентгенограмма, показывающая его очертания. Вся эта процедура называется миелограммой.

К счастью, эта очень неприятная процедура (после которой пациент часто несколько дней мучился от головных болей, а в более серьезных случаях у него мог начаться арахноидит - воспаление оболочки спинного мозга) была полностью вытеснена сначала рентгеновской компьютерной томографией, а потом магнитно-резонансной томографией. Хотя последняя дорого обходится, она дает очень отчетливые, почти трехмерные изображения и мягких тканей, и костей, проясняя ситуацию во всех позвоночных структурах.

Физиотерапевт не может пощупать диски руками, потому что они расположены в переднем комплексе позвоночника. Можно только выяснить общее состояние позвоночного столба, пальпируя его через остистые отростки. Хотя при сильном выпячивании диска пальпация может выявить характерную «связкость» позвоночника, это очень трудно уловить. Иногда легкое надавливание руками раздражает диск и вызывает боль на отдаленном участке тела, возможно, из-за того, что его деформировавшаяся стенка воздействует на нервный корешок. Если при минимальном надавливании возникает судорожная боль в ноге, то это говорит о том, что нерв очень раздражен, хотя необходимо исключить артропатию дугоотростчатого сустава. Для этого надо прощупать спину в 1-2 см в сторону от центральной борозды.

Поскольку сам диск прощупать невозможно, приходится полагаться на объективные симптомы, указывающие, что сдавлен нервный корешок. Это так называемые неврологические симптомы грыжи межпозвоночного диска, они говорят о том, как сильно раздражен нерв и насколько он утратил свои функции. Один из тестов - подъем  выпрямленной ноги под углом 90 градусов. Увеличивая натяжение нервных корешков, вы можете выяснить, не воспален ли один из них. Когда нерв воспален, острая боль появляется, едва вы отрываете ногу от кровати. Другие неврологические симптомы - снижение или вообще отсутствие рефлексов (в области лодыжки и под коленом), онемение кожи на ноге и потеря ею мышечной силы. Однако почти те же самые симптомы свойственны и острому воспалению дугоотростчатых суставов. Как мне кажется, делать вывод о том, что это именно грыжа межпозвоночного диска, можно в том случае, если отмечаются еще и расстройства в работе кишечника и мочевого пузыря (причиной которых дугоотростчатый сустав быть не может).

Абсолютно уверенным, что это есть именно грыжа межпозвоночного диска, можно быть только тогда, когда с дугоотростчатыми суставами все в порядке. Слишком часто пациенты появляются в клинике с приговором: «показана операция на диске», в то время как все симптомы указывают на защемление нерва. В результате самая поверхностная работа руками с дугоотростчатым суставом на том же уровне избавляет его от проблемы за несколько дней.

Грыжа межпозвоночного диска очень трудно устраняется с помощью консервативного лечения, но это возможно. Когда ядро сместилось, его очень трудно вернуть назад; это можно сравнить с запихиванием зубной пасты обратно в тюбик. Единственная зацепка - сделать подвижным весь сегмент, чтобы устранить сдавление. Расслабление снимает с диска нагрузку и позволяет ему удерживать больше жидкости, а также улучшает кровообращение во всей этой области, а значит, снимает воспаление, вызванное отечностью структур внутри сегмента (диск - всего лишь одна из них).

Даже когда грыжа межпозвоночного диска диагностирована с помощью компьютерной или магнитно-резонансной томографии, она прекрасно поддается лечению. Если поврежденный сегмент заставить нормально двигаться вместе со всем позвоночником, можно устранить даже сильнейшую боль в ноге. Однако после тяжелого воспаления нервный корешок многие месяцы или даже годы будет оставаться сверхчувствительным и уязвимым, особенно после долгого сидения. Даже при легком мышечном спазме или при нарушении кровообращения знакомая боль в ноге может возобновиться.

Что делать, если у вас грыжа межпозвоночного диска?

В острой фазе самое главное - раскрыть заднюю часть поясничных позвонков, чтобы снять давление с выпячивания. Этого можно добиться с помощью подтягивания коленей к груди, но улучшение будет кратковременным, если не будет снят мышечный спазм. А этого не случится, пока не вылечено воспаление мягких тканей. В любом случае необходимо принимать лекарства, прописанные вам врачом (нестероидные противовоспалительные препараты и мышечные релаксанты). Снять мышечный спазм вам поможет и подтягивание коленей к подбородку, даже при остром ишиасе.

Когда опухоль стала спадать, а воспаление нерва утихать, важно добиться разъединения сегментов. Именно здесь важны упражнения с блоком для спины и сидение на корточках, вызывающие поступление жидкости в диски. В то же время требующие больших усилий наклоны вперед из положения лежа поднимают внутрибрюшное давление, что также снимает нагрузку с дисков.

Грыжа межпозвоночного диска в хронической стадии должна лечится на основании стабилизации и растяжки. Иногда нестабильность сегмента не за горами, ее могут вызвать понижение давления внутри диска и ослабление его стенки. Наклоны с касанием пальцев ног, в том числе и диагональные, способствуют поступлению жидкости в диски и укреплению глубоких мышц, соединяющих сегменты. Диагональные наклоны с касанием пальцев ног и диагональное скручивание устраняют спайки в межпозвоночных отверстиях, которые могли остаться от воспалений. Нервный корешок может быть прикреплен и к другим структурам, и ритмичные растягивания и сокращения нерва при наклонах помогают осторожно высвободить его. На данном этапе вращательные движения позвоночника расслабляют волокна стенки диска, благодаря чему он свободнее впитывает воду.

Типичное лечение острой грыжи межпозвоночного диска

Цель: ослабить мышечный спазм, раскрыть задний комплекс позвоночника, чтобы снять давление с поврежденного диска.

  • Подтягивание коленей к груди (60 секунд)
  • Расслабление (с подушкой под нижней частью ног) (30 секунд)
  • Подтягивание коленей к груди
  • Расслабление
  • Подтягивание коленей к груди
  • Расслабление
  • Подтягивание коленей к груди
  • Расслабление
  • Подтягивание коленей к груди
  • Расслабление
  • Подтягивание коленей к груди
  • Расслабление

Принимайте лекарства, прописанные вам врачом. Большую часть времени лежите в постели, положив ступни на табурет или на подушки, так чтобы бедра и голени образовывали прямой угол. Повторяйте подтягивание коленей к груди и к подбородку по меньшей мере каждые полчаса.

Продолжительность. Переходите к режиму для подострой фазы, если боль в ноге уже не постоянная.

Типичное лечение грыжи межпозвоночного диска в подострой фазе грыжи диска

Цель: снять мышечный спазм; расслабить спину, чтобы усилить поступление жидкости в диск; укрепить мьшщы живота, чтобы снять нагрузку с диска.

  • Подтягивание коленей к груди (60 секунд)
  • Перекаты на спине (15-30 секунд)
  • Подтягивание коленей к подбородку (5 раз)
  • Сидение на корточках (30 секунд)
  • Подтягивание коленей к груди
  • Перекаты на спине
  • Подтягивание коленей к подбородку
  • Сидение на корточках
  • Упражнение с блоком для спины (60 секунд)
  • Подтягивание коленей к груди (30 секунд)
  • Подтягивание коленей к подбородку (15 раз)
  • Сидение на корточках (30 секунд)

Упражнения нужно делать рано утром или днем, а затем расслабляться в течение 20 минут, положив под нижнюю часть ног подушку или скамеечку. Когда вы занимаетесь своими делами, избегайте продолжительного пребывания в одной позе; постарайтесь гулять хотя бы 2 раза в день (не более 15 минут).

Типичное лечение грыжи межпозвоночного диска при хронической грыже диска

Цель: снять сжатие основания позвоночника, растянуть спайки, восстановить координацию мышц живота и спины.

  • Сидение на корточках (30 секунд)
  • Упражнение с блоком для спины (60 секунд)
  • Подтягивание коленей к груди (60 секунд)
  • Наклоны вперед из положения лежа (15 раз)
  • Сидение на корточках
  • Упражнение с блоком для спины
  • Подтягивание коленей к груди
  • Наклоны вперед из положения лежа
  • Сидение на корточках
  • Диагональное скручивание в положении лежа (2 раза в больную сторону, 1 раз в здоровую)
  • Сидение на корточках
  • Диагональное скручивание в положении лежа
  • Диагональные наклоны с касанием пальцев ног (4 раза в больную сторону, 1 раз в здоровую - повторить трижды)
  • Сидение на корточках
  • Сидение на корточках
  • Упражнение с блоком для спины
  • Подтягивание коленей к груди
  • Наклоны вперед из положения лежа
  • Повторяйте весь комплекс 3 раза в неделю.

Если при наклонах вперед из положения лежа у вас болит нога, замените их подтягиванием коленей к подбородку. Боли в ноге могут появляться после продолжительного сидения или путешествий. В таком случае нужно вернуться к режиму для подострой фазы.

Хирургическое лечение грыжи межпозвоночного диска

Удаление грыжи межпозвоночного диска хирургическим путем обычно не приносит успеха, поскольку нарушение обмена веществ внутри воспаленного сегмента вносит свою долю в раздражение нервного корешка. По некоторым оценкам, состояние 50 % больных, прооперированных по поводу грыжи диска, не улучшается, а иногда даже ухудшается. Удаление диска не всегда решает проблему, а во многих случаях лишь усугубляет ее. Когда опухли и диск, и дутоотростчатый сустав, непостоянные боли в ноге, скорее всего, исходят от дугоотростчатого сустава. Богатое кровоснабжение дугоотростчатого сустава делает его более восприимчивым
самом деле главный источник боли - дугоотростчатые суставы, то удаление диска укорачивает сегмент и заставляет эти суставы принимать на себя большую нагрузку. После операции боль в ноге усиливается - а это так угнетает пациента, особенно после всего, что ему пришлось перенести. Как только вы встанете, все симптомы вновь проявляются во всей своей красе. Иногда вам приходится слышать о повторной операции через 2-3 недели, уже на другом уровне.

Тем не менее многие операции на позвоночнике заканчиваются успешно. Раньше производилась более радикальная операция, ламинэктомия, при которой сначала полностью удалялся диск (его по частям снимали скальпелем и щипцами - это примерно то же самое, как если по кусочкам   отрывать ноготь),  а потом и часть костной дуги позвонка над и под нервом. Иногда в ходе той же операции соединяли позвоночные сегменты, чтобы предотвратить нестабильность в результате разрушения фиброзного связующего звена. Для этого либо заполняли пустое пространтво на месте диска осколками кости (взятыми обычно из гребня подвздошной кости), либо вставляли два больших болта в дугоотростчатые суставы. В последнее время хирургия позвоночника стала менее радикальной (и не в такой степени нарушающей всю механику позвоночника, когда ему вновь придется двигаться).

Микроэктомия диска - куда более тонкая операция: через крошечный разрез в коже вынимается как можно меньшая часть диска (практически только сама грыжа межпозвоночного диска). Рана маленькая и разрезов немного, поэтому шрам почти незаметен. Лучшие хирурги делают не только то, что необходимо, но еще и восстанавливают разрезанную пояснично-грудную фасцию, перед тем как зашить рану. Благодаря этому сохраняется вертикальная фиксация позвоночных сегментов (а это в конечном итоге позволяет избежать нестабильности). Очень важно также во время операции свести к минимуму кровопотерю. Многие врачи рекомендуют пациенту как можно скорее после удаления грыжи межпозвоночного диска возвращаться к нормальной двигательной активности. Движение предотвращает застои в тканях крови и лимфы, поэтому возникает меньше спаек, мешающих всем двигающимся структурам позвоночника опять начать работать.

Более избирательные хирурги руководствуются самыми строгими критериями, в этом случае грыжа межпозвоночного диска оперируется только в том случае, когда наблюдаются неврологические симптомы в седалищной области и ноги не могут нормально функционировать. Сама по себе боль - не повод вскрывать спину и удалять диск. Это слишком субъективный фактор. Кроме того, боль может быть вызвана многими другими расстройствами. Представьте, как это ужасно, когда диск удален, а боль осталась - а так случается очень часто.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.