^

Здоровье

Грудная паравертебральная блокада

Грудная паравертебральная блокада - техника, подразумевающая введение местного анестетика в области грудных спинномозговых нервов, выходящих из межпозвоночного отверстия с ипсилатеральной соматической и симпатической нервной. Результирующая анестезия или анальгезия подобна "односторонней" эпидуральной анетсезии. Уровень блока выбирается таким образом, чтобы достичь односторонней, подобной полосе, сегментарной блокировки на желаемом протяжении без существенных гемодинамических изменений. Паравертебральная блокада - одна из самых простых и эффективных с точки зрения затрат времени на выполнение, но наиболее трудных в обучении, поскольку требует сложных пространственных маневров при продвижении иглы. Она требует некоторого "механистического" или метрического мышления. Паравертебральная блокада чаще всего используется при операциях на молочной железе (мастэктомия, косметические операции) и грудной клетке.

Показания

Паравертебральная блокада показана при операциях на молочной железе, купировании боли после торакальных операций или переломов ребер.

Ориентиры

  • Остистый отросток на уровне соответствующих грудных дерматомов
  • Введение иглы: на 2,5 см латеральнее средней линии.
  • Конечная цель. Введение иглы на 1 см глубже поперечного отростка
  • Местный анестетик: 3-5 мл на уровень.

Анатомия

Грудное паравертебральное пространство - клиновидная область, которая находится с обеих сторон позвоночного столба. Его стенки образованы париетальной плеврой антеролатерально, телом позвонка, межпозвоночным диском и межпозвоночным отверстием медиально и верхним реберно-поперечным отростком сзади. В паравертебральном пространстве спинномозговые нервы организованы в небольшие пучки, погруженные в жировую ткань. На этом уровне они не имеют толстой фасциальной оболочки, поэтому относительно легко блокируются при введении местного анестетика.

Грудное паравертебральное пространство сообщается с межреберным пространством латерально, с эпидуральным пространством медиально и паравертебральным пространством с противоположной стороны посредством предпозвоночной фасции. Механизм действия паравертебральной блокады заключается в прямом проникновении местного анестетика в спинномозговой нерв, распространении его латерально по ходу межреберного нерва и медиально через межпозвоночное отверстие.

Зона анестезии

Грудная паравертебральная блокада сопровождается исилатеральной анестезией соответствующего дерматома. Окончательная картина дерматомального распределения анестезии - функция уровня блока и объема введенного местного анестетика.

Положение больного

Паравертебральная блокада проводится в определенном положении больного. Пациент располагается сидя или в положении лежа на боку, поддерживается помощником анестезиолога. Спина прогибается вперед (кифоз), подобно положению, требуемому для нейроаксиальной анестезии. Ноги пациента ставятся на табурет, чтобы создать для него более комфортное положение и большую степень кифоза. Это увеличивает расстояние между смежными поперечными отростками и облегчает продвижение иглы без контакта с костными образованиями.

Оборудование для паравертебральной блокады включает:

  • набор стерильных пеленок и марлевых салфеток;
  • шприцы по 20-мл с местным анестетиком;
  • стерильные перчатки, маркер и поверхностный электрод,
  • одноразовую иглу диаметром 25 гейдж для инфильтрации кожи, спинальную - длиной 10 см и диаметром 22 гейдж типа Квинке или Туохи.

Парамедиальная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее срединной линии.

Следует отметить, что маркировка положения каждого поперечного отростка на уровне, который будет блокирован, в лучшем случае грубо приблизительна. С практической точки зрения лучше обозначить среднюю линию и провести линию на 2,5 см латеральнее по отношению к ней. Все точки введения иглы расположены на этой линии. Как только два первых поперечных отростка идентифицированы, остальные будут следовать за ними нате же самом расстоянии.

Как проводится паравертебральная блокада?

Инфильтрация кожи и подкожной клетчатки. После обработки кожи раствором антисептика, 6-8 мл разведенного раствора местного анестетика вводится подкожно по ходу обозначенной парамедиальной линии. Раствор вводится медленно, чтобы избежать боли при инъекции. Повторно игла должна вводиться на уже анестезированном участке кожи. Дополнительное введение вазопрессора помогает предотвратить просачивание сукровицы в месте инъекции. Когда проводится паравертебральная блокада более 5-6 уровней (в пример, при двустороннем блоке) для инфильтрации кожи предпочтите» нее использование хлорпрокаина или лидокаина, чтобы уменьшить общую дозу длительно действующего местного анестетика.

Введение иглы. Игла вводится перпендикулярно коже. Следует постоянно обращать внимание на глубину и медиально-латеральную ориентацию. Нужно особенно тщательно следить за тем, чтобы избежит медиального направления (риск эпидуральной или интратекальной инъекции). После контакта с поперечным отростком она подтягивается к коже и перенаправляется вверх или вниз так, чтобы обойти его.

Окончательная цель состоит в том, чтобы провести иглу на 1 см глубже уровня поперечного отростка. Некоторое ощущение "провала" может определяться в момент прохода через реберно-поперечную связку, однако оно может приниматься в расчет как анатомический ориентир. Процедура по существу состоит из трех маневров:

  1. Войти в контакт с пonepeчным отростком данного позвонка и заметить глубину, на которой этот контакт получен (обычно 2-4 см).
  2. Подтянуть иглу к уровню кожи и направо на 10 градусов каудально или цефоидально. 3). Обойти поперечный отросток, провести иглу на 1 см глубже и ввести 4-5 мл местного анестетика.

Игла должна направляться так, чтобы "обойти" поперечный отросток сверху или снизу. На уровне Тh7 и ниже рекомендуется "идти по поперечному отростку", чтобы уменьшить риск внутриплеврального введения иглы. Правильная паравертебральная блокада и введение иглы важна как для точности, так и для безопасности. Как только получен контакт с поперечным отростком, игла перехватывается так, чтобы держащие ее пальцы позволили ограничить введение на 1 см по отношению к настоящему положению иглы.

Средняя линия, соединяющая остистые отростки, паравертебральная линия, расположенная на 2,5 см латеральнее по отношению к средней линии, нижний угол лопатки - соответствует уровню Тh7.

Некоторые авторы для идентификации паравертебрального пространства предлагают использовать технику, основанную на потере сопротивления, однако такое изменение сопротивления даже в лучшем случае является очень тонким и неопределенным. По этой причине, лучше не прекращать внимания на потерю сопротивления, а тщательно измерить расстояние от кожи до поперечного отростка и просто продвинуть иглу на 1 см глубже.

Никогда не направляйте иглу медиально из-за риска проведения ее межпозвоночное отверстие с последующим ранением спинного мозга. Пользуйтесь здравым смыслом при продвижении иглы. Глубина, на которой определяется контакт с поперечными отростками, зависит от телосложения больного и уровня паравертебральной блокады. Глубже всего контакт с поперечным отростка отмечается на высоком грудном (Т1-Т2) и низком поясничном уровнях L1-L5), где у пациента среднего телосложения он определяется на глубине 6 см. Ближе всего к коже контакт отмечается на уровне середины грудyной клетки (Т5-Т10) около 2-4 см. Никогда не отсоединяйте иглу от трубки из шприца с местным анестетиком на протяжении всей процедуры. Вместо это го используйте трехпозиционный кран, чтобы переключиться от одни, шприца к другому.

Выбор местного анестетика

Паравертебральная блокада используетс препараты с длительным действием.

Если не планируется анестезия нижних люмбальных сегментов паравертебральная блокада не сопровождается моторным блоком конечности и не влияет на способность пациента ходить и обслуживать самого себя.

Кроме того, относительно малые объемы, введенные на нескольких уровнях, не представляют угрозы в плане общерезорбтивного действия местно го анестетика. У пациентов, которым проводится обширная паравертебральная блокада на нескольких уровнях, предпочтительнее использование алкализированного хлорпрокаина для инфильтрации кожи, чтобы уменьшить общую дозу более токсичного длительно действующего местного анестетика.

Динамика паравертебральной блокады

Паравертебральная блокада связана с умеренным дискомфортом для больного. Адекватная седация (мидазолам 2-4 мг) всегда необходима чтобы облегчить выполнение блока. С целью обезболивания процедуры - фентанил 50-150 мкг. Нужно избегать чрезмерной седации, поскольку проведение паравертебральная блокада становится затруднительной, если больной не может сохранить равновесие в сидящем положении. Распространение паравертебральной блокады зависит от распределения анестетика в пределах пространства и достижения нервных корешков на уровне инъекции. Чем выше концентрация и объем используемого местного анестетика, тем быстрее ожидается развитие анестезии.

Осложнения и меры их профилактики

Инфекция. Необходимо строгое соблюдение правил асептики.

Гематома - избегайте множественных введений иглы у больных, получающих антикоагулянты.

Общерезорбтивное действие - встречается относительно редко при проведении такой процедуры, как паравертебральная блокада. Следует с осторожностью относиться к введению больших объемов анестетиков длительного действия у пожилых пациентов; для инфильтрации кожи используйте раствор хлорпрокаина для снижения общей дозы анестетика с длительным действием.

Повреждение нерва - никогда не следует вводить раствор анестетика, если больной жалуется на резкую боль или проявляет защитную реакцию в момент введения.

Тотальная спинальная анестезия - избегайте медиального направления иглы, чтобы предупредить ее эпидуральное или интратекальное введение через межпозвоночное отверстие, перед введением всегда проводите аспирационную пробу на наличие крови или спинномозговой жидкости.

Слабость четырехглавой мышцы бедра - может иметь место, если уровень паравертебральной блокады не определен или проводился блок ниже L1 (бедренный нерв L2-L4).

Мышечная боль по своему характеру напоминающая мышечный спазм иногда отмечается (чаще у молодых мужчин с хорошо развитой мускулатурой) при использовании толстых игл типа Туохи. Меры профилактики - введение местного анестетика в мышцы перед проведением ее, использование игл меньшего диаметра (22 гейдж) или типа Квинке.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.