^

Здоровье

A
A
A

Гонококковая инфекция у подростков и взрослых

 

В США количество новых случаев инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, оценивается в 600000 в год. В большинстве случаев у мужчин инфицирование сопровождается появлением симптомов, что заставляет их начать лечение достаточно быстро, для предупреждения серьезных осложнений, но не достаточно быстро для предупреждения передачи инфекции другим лицам. У женщин в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно до тех пор пока не развиваются такие осложнения, как ВЗОМТ. ВЗОМТ, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, может приводить к нарушению проходимости маточных труб, что, в свою очередь, ведет к развитию бесплодия или внематочной беременности. Поскольку гонококковая инфекция у женщин часто протекает бессимптомно, первичной мерой контроля гонореи в США является скрининг женщин, принадлежащих к группам высокого риска.

Неосложненная гонококковая инфекция

Рекомендованные схемы

  • Цефиксим 400 мг перорально, однократно,
  • или Цефтриаксон 125 мг в/м однократно,
  • или Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно,
  • или Офлоксацин 400 мг перорально однократно,
  • плюс Азитромицин 1 г перорально однократно
  • или Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Спектр противомикробного действия цефиксима сходен с таковым цефтриаксона, однако пероральная дозировка цефиксима 400 мг не обеспечивает такого постоянного и высокого бактерицидного уровня препарата в крови, как 125 мг цефтриакссна. В опубликованных данных клинических исследований показано, что доза 400 мг излечивает 97,1% неосложненных урогенитальных и аноректальных инфекций. Преимуществом цефиксима является то, что его можно применять перорально.

Однократная доза цефтриаксона 125 мг обеспечивает постоянный высокий бактерицидный уровень препарата в крови. Обширный клинический опыт показывает, что он безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи и излечивает 99,1% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции поданным клинических испытаний.

Ципрофлоксацин очень активен против большинства штаммов N. gonorrhoeae и в дозе 500 мг обеспечивает постоянный бактерицидный уровень в крови, излечивая 99,8% неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции по данным опубликованных клинических испытаний. Ципрофлоксацин безопасен, относительно недорог и может применяться перорально.

Офлоксацин также очень активен против большинства штаммов N. gonorrhoeae и имеет благоприятную фармокинетику. Пероральная доза 400 мг эффективно излечивает в 98,4% случаев неосложненную урогенитальную и аноректальную инфекции.

Неосложненная гонококковая инфекция гортани

Гонококковую инфекцию гортани намного труднее вылечить, чем инфекцию урогенитальной и аногенитапьнои областей. Несколько рекомендуемых схем лечения эффективны более, чем в 90% случаев.

Рекомендованные схемы

  • Цефтриаксон 125 мг в/м однократно,
  • или Ципрофпоксацин 500 мг перорально однократно,
  • или Офлоксацин 400 мг перорально однократно,
  • плюс Азитромицин 1 г перорально однократно
  • или Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.

Гонококковый конъюктивит

В последние годы были опубликованы результаты только одного исследования, посвященного лечению гонококкового конъюнктивита у взрослых, которое было проведено в Северной Америке. В этом исследовании получены хорошие результаты лечения цефтриаксоном 1 г в/м у 12 из 12 пациентов.

Лечение

Однократная доза цефтриаксона 1 г должна вводится в/м; кроме того пораженный глаз однократно промывается физиологическим раствором.

Ведение половых партнеров

Пациенты должны быть проинструктированы относительно уведомления половых партнеров о необходимости обследования и лечения (см. Неосложненная гонококковая инфекция, Ведение половых партнеров).

Диссеминированная гонококковая инфекция

Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) является следствием гонококковой бактериемии, часто проявляющейся в виде петехиальных или пустулезных высыпаний, асимметричных артралгий, тендосиновита или септического артрита. Иногда инфекция осложняется перигепатитом и редко - эндокардитом или менингитом. Штаммы N. gonorrhoeae, вызывающие диссеминированную гонококковую инфекцию, имеют тенденцию давать небольшое воспаление в области гениталий. В последнее десятилетие такие штаммы редко выделяли в США

В последнее время не было опубликовано данных о лечении диссеминированной гонококковой инфекции в Северной Америке.

Лечение

Для проведения начальной терапии рекомендуется госпитализация, особенно в тех случаях, когда нет уверенности, что пациент проведет полный курс лечения, а также при неясном диагнозе, наличии гнойного выпота в суставах или других осложнений. Пациенты должны быть обследованы в отношении эндокардита и менингита. Пациенты, получающие лечение от диссеминированной гонококковой инфекции, должны также быть пролечены профилактически от хламидийной инфекции.

Рекомендованная начальная схема

Цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа.

Альтернативные начальные схемы

Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов,

или Цефтизоксим 1 г в/в каждые 8 часов,

или Для лиц с аллергией к бета-лактамным препаратам:

Ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов

или Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов

или Спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов.

Лечение по всем этим схемам должно продолжаться 2448 часа после начала улучшения; затем лечение может проводиться по одной из следующих схем (общая продолжительность лечения 1 неделя):

Цефиксим 400 мг перорально 2 раза в день,

или Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день.

или Офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в день

Ведение половых партнеров

Гонококковая инфекция у половых партнеров лиц с диссеминированной гонококковой инфекции часто протекает бессимптомно. Как и при неосложненной инфекции пациентов следует проинструктировать относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения (см. Неосложненная гонококковая инфекция, Ведение половых партнеров).

Гонококковый менингит и эндокардит

Рекомендованная начальная схема

Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12 часов.

Лечение менингита должно продолжаться 10-14 дней, а эндокардита - по крайней мере 4 недели. Лечение осложненной ДГИ должно проводиться с участием экспертов.

Ведение половых партнеров

Как и при неосложненной инфекции, пациенты должны быть проинструктированы относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения.

К кому обратиться?

Одновременное лечение гонореи и хламидийной инфекции

Наблюдения показывают, что у лиц, инфицированных N. gonorrhoeae, часто выявляется С. trachomatis, поэтому пациентам, получающим лечение от гонореи, также должны быть назначены препараты, эффективные против неосложненной генитальной хламидийной инфекции. Проведение терапии, направленной против обоих возбудителей, без предварительного тестирования на хламидии может быть явно выгодно в популяциях, где хламидийная инфекция в 20-40% сопутствует гонококковой инфекции, т. к. лечение хламидиоза стоит значительно меньше (от $0.50 до $1.50 за доксициклин) по сравнению со стоимостью обследования. Некоторые эксперты считают, что рутинное использование такого метода лечения приводит к значительному снижению распространенности хламидийной инфекции. Поскольку большинство штаммов гонококков в США чувствительны к доксициклину и азитромицину, их одновременное применение может помешать развитию антимикробной резистентности N. gonorrhoeae.

С тех пор, как стала применяться терапия, направленная против обоих возбудителей, распространенность хламидийной инфекции снизилась в некоторых популяциях, а тесты на хламидийную инфекцию стали более чувствительными и применяются гораздо шире. Там, где уровень распространенности смешанного инфицирования низок, некоторые клиницисты могут предпочитать проведение тестирования на хламидии, нежели проводить сочетанное лечение. Однако, такой метод лечения показан пациентам, которые могут не вернуться за результатами тестов.

Устойчивость N. gonorrhoeae к хинолонам

Случаи заболеваемости гонореей, вызванной устойчивыми к хинолонам штаммами, спорадически отмечаются во многих частях света, включая Северную Америку, и начинают широко распространяться в азиатских регионах. К февралю 1997 в США хинолонустойчивые штаммы гонококков встречались все еще редко. Менее, чем 0,05% из 4639 изолятов, выделенных в ходе выполнения Программы по зпид-надзору за гонококковыми штаммами (GISP) в 1996, имели минимальную подавляющую концентрацию (МПК) к ципрофлоксацину >1,0 мг/мл. Изоляты были получены из 26 городов и составляли приблизительно 1,3% всех штаммов, выделенных от мужчин с диагностированной гонококковой инфекцией в Соединенных Штатах. Поскольку устойчивые к хинолонам штаммы составляют менее 1 % из всех штаммов N. gonorrhoeae, выделенных в каждом из 26 городов, фторохинолоны можно рекомендовать для использования. Однако, устойчивость гонококка к хинолонам, по-видимому, будет расти.

Альтернативные схемы

Спектиномицин 2 г в/м однократно. Спектиномицин дорог и должен применяться в инъекциях. Однако, он является эффективным препаратом и по данным опубликованных клинических испытаний излечивает 2% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции. Спектиномицин остается препаратом выбора при лечении пациентов, которые не переносят ни цефалоспоринов, ни хинолонов.

Однодозовые схемы лечения цефалоспоринами, которые эффективны при неосложненной генитальнои или анальной гонорее, кроме цефтриаксона (125 мг в/м) и цефиксима (400 мг перорально), включают: а) цефтизоксим 500 мг в/м однократно, б) цефотаксим 500 мг в/м однократно, в) цефотетан 1 г в/м однократно и г) цефокситин 1 г в/м однократно с пробенецидом 1 г перорально. Ни один из этих инъекционных цефалоспоринов не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном и опыт их клинического применения при неосложненной гонорее меньше.

Однодозовые схемы лечения хинолонами включают: эноксацин 400 мг перорально; ломефлоксацин 400 мг перорально и норфлоксацин 800 мг перорально. Показано, что они безопасны и эффективны при лечении неосложненной гонореи, но не обладают никакими преимуществами по сравнению с ципроф-локсацином в дозе 500 мг или офлоксацином в дозе 400 мг.

Существует много других противомикробных препаратов, обладающих активностью по отношению к N. gonorrhoeae, однако в задачи данного руководства не входит публикация списка всех эффективных схем лечения.

Азитромицин, 2 г перорально, эффективен против неосложненной гонококковой инфекции, но дорог и слишком часто вызывает гастроинтестинальные расстройства, чтобы можно было его рекомендовать для лечения гонореи. При пероральном приеме в дозе 1 г, ацитромицин недостаточно эффективен, излечивает только 93% случаев, по данным опубликованных исследований.

Последующее наблюдение

Лица с неосложненной гонореей, пролеченные по любой из схем, рекомендованных данным руководством, не нуждаются в контроле излеченности. Если после окончания лечения симптомы не исчезают, необходимо провести культуральное исследование на N. gonorrhoeae, определить устойчивость всех выделенных штаммов гонококков к противомикробным препаратам. Инфекции, обнаруженные после лечения по одной из рекомендованных схем, обычно являются следствием реинфекции, а не отсутствия эффекта лечения, что указывает на необходимость улучшения работы по уведомлению половых партнеров и просвещению пациентов. Хронический уретрит, цервицит или проктит также могут быть вызваны С. trachomatis или другими микроорганизмами.

Ведение половых партнеров

Пациентов следует проинструктировать о необходимости уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения. Все половые партнеры пациентов с гонореей должны быть обследованы и пролечены против гонореи и хламидиоза, если последний половой контакт произошел в течение 60 дней от момента появления у пациента симптомов или выставления диагноза. Если последний половой контакт пациента был более, чем за 60 дней до появления симптомов или выставления ему диагноза, то его последний половой партнер должен быть пролечен. Пациентов следует проинструктировать о необходимости воздерживаться от половых контактов до завершения лечения и отсутствия симптомов у пациента и его партнера(ов).

Особые замечания

Аллергия, непереносимость или побочные эффекты

Пациентов с непереносимостью к цефалоспоринам и хинолонам следует лечить спектиномицином. Однако, поскольку эффективность спектиномицина при лечении фарингеальной инфекции показана только в 52% случаев, пациентам, у которых подозревается или установлено наличие фарингеальной инфекции, следует проводить фарингеальное культуральное исследование через 3-5 дней после лечения для подтверждения исчезновения возбудителя.

Беременность

Беременным женщинам не следует назначать хинолоны или тетрациклины. Беременных, инфицированных N. gonorrhoeae следует лечить цефалоспоринами по рекомендованным или альтернативным схемам. Для женщин с непереносимостью цефалоспоринов рекомендуется однократное в/м введение 2 г спектиномицина.

Эритромицин или амоксициллин являются препаратами выбора, если во время беременности подозревается или диагностирована хламидийная инфекция (см. Хламидийная инфекция).

ВИЧ-инфекция

Лица с ВИЧ-инфекцией и гонококковой инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.

Дополнительно о лечении

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Гонококковая инфекция у подростков и взрослых

Выводы, которые сделали представители ВОЗ после анализа информации по 77 странам, говорят о том, что гонорея постепенно приобретает резистентность даже к современным антимикробным средствам.

Листерин, средство, которое сегодня используют для полоскания ротовой полости, было выпущено еще в конце 19 века, тогда разработчики уверяли, что препарат эффективно лечит гонорею.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.