^

Здоровье

A
A
A

Гнойные тубоовариальные образования - Симптомы

 

Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита.

Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС - слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.

Следует также отметить, что течение гнойного процесса на фоне ВМК отличается особой тяжестью, причем консервативное (даже интенсивное) лечение малоэффективно. Извлечение спирали, в том числе на самых ранних этапах развития гнойного воспаления придатков матки, не только не способствовало купированию воспаления, а часто, наоборот, усугубляло тяжесть заболевания.

Для больных с гнойными осложнениями после ранее проведенных операций типичны следующие клинические симптомы: наличие преходящего пареза кишечника, сохранение или нарастание основных признаков интоксикации на фоне проводимой интенсивной терапии, а также их возобновление после короткого «светлого» промежутка.

Для акушерских больных наряду с изменениями придатков матки характерны признаки, свидетельствующие о наличии гнойного эндомиометрита, панметрита или гематом (инфильтратов) в параметрии или позадипузырной клетчатке. Прежде всего это наличие матки больших размеров, по сроку явно не соответствующей сроку нормальной послеродовой инволюции. Также обращает на себя внимание отсутствие тенденции к формированию шейки матки, гнойный или гнилостный характер лохий.

Одной из отличительных особенностей клинического течения гнойных тубоовариальиых образований является волнообразность процесса, связанная с проводимым лечением, изменением характера, формы микробного возбудителя, сопутствующей флоры, иммунного статуса и многих других факторов.

Периоды обострения или активации процесса у таких больных чередуются с периодами ремиссии.

В стадии ремиссии воспалительного процесса клинические проявления выражены нерезко, из всех симптомов сохраняется практически лишь интоксикация легкой или средней степени тяжести.

В стадии обострения проявляются основные признаки острого гнойного воспаления, при этом часто происходит появление новых осложнений.

Чаще всего обострению сопутствует острый пельвиоперитонит, характеризующийся ухудшением самочувствия и общего состояния больной, гипертермией, нарастанием явлений интоксикации, появлением в нижних отделах живота болей, слабоположительных симптомов раздражения брюшины и других специфических признаков пельвиоперитонита.

Острый пельвиоперитонит у больных с гнойными тубоовариальными образованиями может в любой момент привести к дальнейшим серьезным осложнениям, таким, как перфорация гнойника в соседние органы или бактериальный шок.

Разлитой гнойный перитонит у таких больных развивается чрезвычайно редко, поскольку хронический гнойный процесс, как правило, ограничен полостью малого таза за счет многочисленных плотных сращений, брюшины и связок малого таза, сальника и прилежащих органов.

При гнойных придатковых образованиях всегда имеются характерные изменения в прилежащих отделах кишечника (отек и гиперемия слизистой оболочки, точечные геморрагии, иногда в сочетании с эрозиями), и уже на ранних этапах заболевания нарушается нормальная функция различных отделов кишечника. Характер и глубина изменений кишечника (вплоть до сужения просвета) находятся в прямой зависимости от давности и тяжести основного воспалительного процесса в придатках матки.

Поэтому одной из наиболее важных особенностей течения острого пельвиоперитонита при наличии гнойного процесса в придатках является возможность развития тяжелых осложнений в виде перфорации гнойника в полые органы с образованием свищей. В настоящее время почти у трети больных с осложненными формами ГВЗПМ происходит однократная или многократная перфорация тазовых абсцессов. Однократная перфорация гнойника в кишку, как правило, не приводит к формированию функционирующего свища и определяется на операции как «гнойно-некротические фиброзные деструктивные изменения стенки кишки».

Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника приводит к формированию генитальных свищей. Важно подчеркнуть, что перфорация абсцесса в тазовые органы наблюдаются у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса в придатках матки. По нашим наблюдениям, наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидальном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Интимное прилегание этих отделов кишки непосредственно к капсуле тубоовариального абсцесса и отсутствие между ними слоя клетчатки приводят к более быстрой деструкции стенки кишки и образованию свищей.

Придатково-пузырные свищи встречаются намного реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Такие свищи чаще диагностируются на стадии их формирования (так называемая угроза перфорации в мочевой пузырь).

Придатково-влагалищные свищи у всех больных возникают только в результате инструментальных манипуляций, проведенных с целью лечения ГВЗПМ (многократные пункции тазовых абсцессов, кольпотомии).

Прицатково-брюшностеночные свищи, как правило, формируются у больных с тазовыми абсцессами при наличии рубца на передней брюшной стенке (в результате предшествующей нерадикальной операции у больных с ГВЗПМ или развития гнойных осложнений прочих операций).

Прорыву гнойника в полый орган предшествует так называемое состояние «предперфорации». Для него характерно появление следующих клинических проявлений:

  • ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;
  • повышение температуры до 38-39°С;
  • появление ознобов;
  • появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера, интенсивность которых со временем значительно возрастает, и они из пульсирующих переходят в постоянные;
  • появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже - в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);
  • появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);
  • появление инфильтрата и болей в области послеоперационного шва.

При угрозе перфорации при любой локализации абсцесса лабораторные анализы отражают активизацию инфекции и резкое обострение воспалительного процесса, при совершившейся перфорации - хроническую гнойную интоксикацию.

О наличии параметрита у больных с гнойными тубоовариальными образованиями могут свидетельствовать следующие клинические признаки:

  • боли при мочеиспускании, пиурия (передний параметрит);
  • запоры, затруднения при дефекации (задний параметрит);
  • нарушение функции почек - появление мочевого синдрома, отеков, снижение диуреза (боковой параметрит);
  • появление инфильтрата и гиперемии кожи над пупартовой связкой (передний параметрит);
  • перифлебит наружной подвздошной вены, проявляющийся отеком и цианозом кожи бедра, распирающими болями в ноге (верхний боковой параметрит);
  • паранефрит, клинически на ранних стадиях характеризующийся явлениями псоита - вынужденным положением больной с приведенной ногой (верхний боковой параметрит);
  • флегмона паранефральной клетчатки - высокая гипертермия, ознобы, тяжелая интоксикация, появление припухлости в области почки, сглаживание контуров талии (верхний боковой параметрит).

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождающихся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может косвенно свидетельствовать о наличии межкишечньгх абсцессов.

Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может служить косвенным свидетельством формирования поддиафрагмального абсцесса.

Показатели периферической крови отражают стадию остроты воспалительного процесса и глубину интоксикации. Так, если в стадии острого воспаления характерными изменениями являются лейкоцитоз (преимущественно за счет палочкоядерных и юных форм нейтрофилов), повышение СОЭ и наличие резкоположительного С-реактивного протеина, то при ремиссии воспалительного процесса обращают на себя внимание в первую очередь снижение числа эритроцитов и гемоглобина, лимфопения при нормальных показателях нейтрофильной формулы и увеличенное СОЭ.

Клинические особенности гнойных придатковых образований в различные возрастные периоды

У подростков:

Считают, что тубоовариальные абсцессы развиваются как осложнение гнойного сальпингита у сексуально активных подростков. Болевой синдром выражен не всегда, скудны пальпаторные и лабораторные данные (отсутствует лейкоцитоз). Постановке диагноза может помочь повышенное СОЭ и данные эхоскопии. У пациенток подросткового возраста со сформировавшимися тубоовариальными абсцессами реже встречаются признаки острого воспаления, чем при отсутствии воспалительных образований придатков матки (гнойный сальпингит). Заболевание часто принимает атипичное течение, что приводит к развитию тяжелых осложнений.

При беременности:

N.Sukcharoen и соавт. (1992) сообщают о случае правостороннего гнойного тубоовариального образования больших размеров при беременности сроком 40 недель у женщины, использующей до этого ВМК в течение 2 лет. При микробиологическом исследовании выявлен актиномикоз.

P.Laohaburanakit и P.Treevijitsilp (1999) описали случай перитонита вследствие разрыва тубоовариального абсцесса при 32-недельной беременности. Выполнена экстирпация матки с придатками. Новорожденный и мать не имели послеоперационных осложнений.

В постменопаузе:

G.H.Lipscomb и F.W.Ling (1992) описали 20 случаев тубоовариальных абсцессов в постменопаузе. 45% пациенток имели предшествующие внутри маточные вмешательства, у 40% больных было сочетание злокачественного и гнойного процесса. У 60% пациенток абсцессы были односторонними, у 55% отмечался выраженный спаечный процесс. У каждой третьей больной (35%) произошел разрыв абсцесса. На основании наблюдений авторами был сделан вывод о том, что для диагностики тубоовариальных абсцессов в постменопаузе требуется большой клинический опыт, поскольку даже разрыв абсцесса и развитие перитонита не сопровождаются типичными клиническими признаками, и только исследование количества лейкоцитов в динамике позволяет поставить диагноз. К тому же клиническое мышление традиционно не направлено на выявление у больных в постменопаузе гнойных заболеваний, так как они считаются их прерогативой репродуктивного периода.

Длительному течению гнойного процесса всегда сопутствует нарушение функции практически всех органов, т.е. полиорганная недостаточность. В первую очередь это касается паренхиматозных органов.

Чаще всего страдает белковообразовательная функция печени. При длительном существовании гнойных тубоовариальных образований развивается тяжелая диспротеинемия с дефицитом альбумина, увеличением глобулиновой фракции белка, увеличением количества гаптоглобина (белок, являющийся продуктом деполимеризации основного вещества соединительной ткани) и резким снижением альбумин/глобулинового коэффициента (цифры составили 0,8 до операции, 0,72 после операции и 0,87 при выписке при норме не менее 1,6).

Длительное течение гнойного процесса заметно влияет и на функцию почек и мочевыделительной системы. Основными факторами, вызывающими нарушения функции почек, являются нарушение пассажа мочи при вовлечении нижней трети мочеточника в воспалительный процесс, интоксикация организма продуктами гнойного распада тканей и массивная антибиошкотерапия для купирования воспалительного процесса без учета нефротоксического действия препаратов. Структура мочеточников воспалительного генеза, по данным исследований (1992), встречается у 34% больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний внутренних гениталий.

Для оценки исходных нарушений функций почек мы считаем целесообразным применять такое понятие, как «изолированный мочевой синдром», или «мочевой синдром». Этим термином широко пользуются терапевты, обозначая начальные проявления почечной патологии. Изолированный мочевой синдром, по мнению некоторых докторов, проявляется чаще всего протеинурией, иногда в сочетании с микрогематурией, цилиндрурией или лейкоцитурией и может быть «...дебютом тяжелого поражения почек с присоединением в дальнейшем артериальной гипертензии и почечной недостаточности». Однако, как правило, такого рода поражения почек протекают благоприятно, не имея тенденции к быстрому прогрессированию, и при ликвидации основного заболевания полностью исчезают. В то же время даже амилоидоз почек, развившийся при септической инфекции, может длительное время проявляться лишь мочевым синдромом, причем он почти всегда протекает без повышения артериального давления. Последнее обстоятельство объясняется действием таких гипотензивных факторов, как инфекция, интоксикация и лихорадка.

Мочевой синдром у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки выражается в протеинурии до 1% (1 г/л), лейкоцитурии - свыше 20 в поле зрения, эритроцитурии (более 5 эритроцитов в поле зрения) и цилиндрурии (1-2 зернистых и гиалиновых цилиндра в поле зрения). Частота мочевого синдрома у женщин с гнойным поражением придатков матки колеблется, по нашим данным, в настоящее время от 55,4 до 64%. К этому необходимо добавить, что более детальное изучение функции почек (УЗИ почек, пробы Зимницкого, Роберга-Тареева, радиоизотопная ренография) позволяет выявить ее начальные и скрытые формы. Мы выявили нарушение функциональной способности почек у 77,6% больных с осложненными формами гнойного воспаления.

На основании всего сказанного можно сделать вывод, что гнойные заболевания придатков матки являются полиэтиологичным заболеванием, вызывающим тяжелые нарушения системы гомеостаза и паренхиматозных органов.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Гнойные тубоовариальные образования - Симптомы

До сих пор ученые предполагали, что удаление обоих яичников у женщины увеличивает риск пациента умереть от болезней, вызванных преждевременным старением. Но новое крупное исследование продемонстрировало, что эта процедура может быть безопасной...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.