^

Здоровье

A
A
A

Гнойные тубоовариальные образования - Диагностика

 

У больных со сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования надо обращать особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза. Гнойное образование придатков при остром воспалительном процессе при влагалищном исследовании характеризуется нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом оно всегда находится в едином конгломерате с маткой, которая определяется и пальпируется с большим трудом. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных.

В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняется неравномерность консистенции и полная его неподвижность.

При сопутствующем параметрите у больных определяются инфильтраты различной в зависимости от стадии процесса консистенции - от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной с участками размягчения при нагноении; инфильтраты могут иметь различные размеры (в тяжелых случаях они не только достигают боковых стенок малого таза, крестца и лона, но и распространяются на переднюю брюшную стенку и паранефральную клетчатку).

Поражение параметрия, в первую очередь задних его отделов, особенно хорошо выявляется во время прямокишечно-влагалищного исследования, при этом косвенно оценивается степень вовлечения в процесс прямой кишки (слизистая подвижна, ограниченно подвижна, неподвижна).

Основным дополнительным методом диагностики является эхография. В настоящее время абсцессы идентифицируются эхографически раньше, чем клинически. Для больных с гнойными тубоовариальными образованиями характерны следующие эхографические признаки:

  1. Сопутствующий зндомиометрит, проявляющийся наличием в полости матки множественных гетерогенных эхопозитивных структур, наличием на стенках полости матки эхопозитивных структур толщиной более 0,5 см, диффузным изменением структуры миометрия в виде множественных включений пониженной эхогенности с нечеткими контурами (что отражает наличие гнойного эндомиометрита с участками микроабсцедирования). Если зндомиометрит развился в результате ношения ВМК, в полости матки четко определяется контрацептив.
  2. В полости малого таза определяется выраженный спаечный процесс. Во всех случаях патологические придатковые образования фиксированы к ребру и задней стенке матки. У 77,4% больных в полости малого таза определяется единый конгломерат без четких контуров, состоящий из матки, патологического образования (образований), спаянных с ними петель кишечника и сальника.
  3. Форма воспалительных образований при осложненном течении чаще бывает неправильной, хотя и приближается к овоидной.
  4. Размеры образований варьируют от 5 до 18 см, площадь - соответственно от 20 до 270 см2.
  5. Внутренняя структура гнойных воспалительных образований отличается полиморфизмом - она неоднородна и представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью на фоне повышенного уровня звукопроводимости. Ни в одном случае нам не удалось эхоскопически четко разграничить маточную трубу и яичник в структуре тубоовариального образования, лишь у 3 больных (8,1%) определялись фрагменты ткани, напоминающие яичниковую.
  6. Контуры ГВЗПМ могут быть представлены следующими вариантами:
    • эхопозитивная толстая (до I см) капсула с четкими контурами;
    • эхопозитивная капсула с участками неравномерной толщины;
    • эхопозитивная капсула с участками резкого истончения;
    • образование без четких контуров (капсула на всем протяжении четко не прослеживается).
  7. При исследовании кровоснабжения гнойных тубоовариальных образований выявлено отсутствие сосудистой сети внутри образования. Показатели кровотока в яичниковой артерии имели следующие числовые значения сосудистой резистентности: С/Д - 5,9+/-0,7 и ИР - 0,79+/-0,08. Причем достоверных различий этих показателей в группах больных с тубоовариальными образованиями с перфорацией абсцесса в смежные органы и без нее не выявлено.

Значительно облегчает поставленную задачу диагностики тазовых абсцессов и поражения дистальных отделов кишечника метод дополнительного контрастирования прямой кишки. Дополнительное контрастирование прямой кишки при ультразвуковом исследовании осуществляется с помощью тонкостенного баллона (кондом), закрепленного на полиэтиленовом ректальном зонде. Непосредственно перед исследованием зонд вводится в прямую кишку и продвигается под контролем ультразвука до «зоны интереса» - чаще всего верхнеампулярного отдела прямой кишки или ректосигмоидального отдела. Затем с помощью шприца баллон заполняется жидкостью (350-400 мл). Появление (наряду с мочевым пузырем) второго акустического окна (контрастированная прямая кишка) позволяет более четко ориентироваться в измененных анатомических соотношениях и определить позиции стенки тазового абсцесса и дистальных отделов кишечника.

Диагностические возможности компьютерной томографии у больных с гнойными заболеваниями гениталий являются самыми высокими среди всех неинвазивных методов исследования, информативность метода КТ в диагностике абсцессов придатков матки приближается к 100%. Однако ввиду малодоступности и высокой стоимости исследование показано ограниченному числу самых тяжелых больных - после предшествующих операций или паллиативных вмешательств, а также при наличии клинических признаков предперфорации или перфорации.

На томограмме тубоовариальные образования определяются в виде одно- или двусторонних объемных патологических структур, форма которых приближается к овальной или округлой. Образования примыкают к матке и смещают ее, имеют нечеткие контуры, неоднородную структуру и плотность (от 16 до 40 Хаунсфилд единиц). Они содержат полости с пониженной плотностью, визуально и по данным денситометрического анализа соответствующей гнойному содержимому. В наших исследованиях у 16,7% больных в структуре образования имелись пузырьки газа. Количество гнойных полостей варьировало от 1 до 5, в отдельных случаях полости имели сообщающийся характер. Толщина капсулы была различной - от резко утолщенной (до 1 см) до истонченной. У 92,7% больных наблюдалось перифокальное воспаление - инфильтрация клетчатки (целлюлит) и вовлечение в процесс смежных органов. У четверти (24,4%) пациенток в маточно-прямокишечном пространстве определялась жидкость в небольшом количестве. Увеличение лимфоузлов, хорошо выявляемое методом КТ, встречалось почти у половины пациенток (41,5%).

В отличие от острого гнойного сальпингита при гнойных тубоовариальных образованиях инвазивные методы диагностики не дают достаточной информации и имеют целый ряд противопоказаний. Однократная пункция с последующей кольпотомией и проведением аспирационно-промывного дренирования показана только в комплексе предоперационной подготовки для уточнения характера экссудата, снижения интоксикации и профилактики формирования гнойных генитальных свищей.

Это же относится и к лапароскопии, которая в ряде случаев имеет противопоказания и обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса.

Сложности, обусловленные вовлечением в воспалительный процесс различных органов малого таза при воспалительных заболеваниях придатков матки, или осложнения, связанные с производством самой лапароскопии у этих больных, заставляют гинекологов в некоторых случаях переходить к срочной лапаротомии, что, разумеется, ограничивает применение лапароскопии. Так, А.А.Ёвсеев и соавт. (1998) приводят следующие данные: у 7 из 18 больных (38,9%) лапароскопия «перешла» в лапаротомию из-за выраженности спаечного процесса и невозможности осмотреть органы малого таза.

Дифференциальная диагностика

При правосторонней локализации гнойного тубоовариального образования необходимо провести дифференциальную диагностику с аппендикулярным инфильтратом. Так, по данным исследований, аппендикулярный абсцесс найден у 15% пациенток, оперированных по поводу гинекологических заболеваний. Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить возможность хирургического заболевания, однако даже при чревосечении в запущенных случаях бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Тактически это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости.

При преимущественно левосторонней локализации процесса следует иметь в виду возможность дивертикулита. Воспаление дивертикула Меккеля - редкое заболевание у молодых женщин, которое практически не распознается до тех пор, пока не осложнится перфорацией или формированием свища. Из-за близости левого яичника к сигмовидной кишке возможна перфорация дивертикула в яичник с образованием тубоовариального абсцесса, трудно отличаемого от «обычного». Может помочь в постановке диагноза наличие симптома «раздраженной» толстой кишки, а также дивертикулеза.

Проводя дифференциальный диагноз, необходимо всегда иметь в виду первичную карциному трубы, особенно при наличии туберкулеза гениталий.

Вовлечение кишечника в воспалительный процесс часто сопровождается образованием сращений и воспалительных стриктур с частичной или (реже) полной кишечной непроходимостью, при этом тубоовариальные абсцессы трудно отличить от рака яичника или эндометриоза.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Гнойные тубоовариальные образования - Диагностика

До сих пор ученые предполагали, что удаление обоих яичников у женщины увеличивает риск пациента умереть от болезней, вызванных преждевременным старением. Но новое крупное исследование продемонстрировало, что эта процедура может быть безопасной...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.