^

Здоровье

Новые публикации

Препараты

Глюкокортикоиды

В клинической практике применяются естественные глюкокортикоиды - кортизон и гидрокортизон и их синтетические и полусинтетические производные. В зависимости от наличия или отсутствия в структуре ЛС ионов фтора или хлора глюкокортикоиды делятся на негалогенизированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и галогенизированные соединения (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

Природные глюкокортикоиды обладают минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Негалогенизированные полусинтетические глюкокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты, выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов. У галогенизированных ЛС минералокортикоидная активность практически отсутствует.

Целенаправленное изменение структуры естественных глюкокортикоидов привело к повышению глюкокортикоидной активности и снижению минералокортикоидной. В настоящее время наиболее сильной глюкокортикоидной активностью обладают галогенизированные метазоны (беклометазон, дексаметазон, мометазон). Соединение ГКС с различными эфирами (сукцинаты и фосфаты) придает ЛС растворимость и возможность вводить их парентерально. Депо-эффект достигается при использовании суспензии кристаллов, нерастворимых в воде. Эти глюкокортикоиды обладают пониженной всасываемостью и удобны для местного использования.

В анестезиологической и реанимационной практике используют водорастворимые глюкокортикоиды для в/в введения.

Глюкокортикоиды: место в терапии

Для фармакодинамической терапии (в отличие от заместительной) предпочтительно использовать препараты с низкой минералокортикоидной активностью. Применяемые в клинической практике глюкокортикоиды имеют определенные различия в силе основных терапевтических эффектов, фармакокинетике и спектре побочных действий, которые необходимо учитывать при назначении.

Глюкокортикоиды используются в анестезиологической и реаниматологической практике при следующих состояниях: в гипотонии при массивных кровотеченииях и их рецидивах; п гипотонии при острой сердечно-сосудистой недостаточности;

  • травматическом, геморрагическом
  • инфекционно-токсическом шоке;
  • аллергической или анафилактической реакции (отек Квинке, острая крапивница, астматический статус, острые токсико-аллергические реакции и т.д.);
  • аллергических реакциях на наркотические анальгетики или другие фармакологические ЛС;
  • острой надпочечниковой недостаточности.

Для экстренной терапии таких состояний, как шок, аллергические реакции, интоксикация, глюкокортикоиды вводят в/в. Введение может быть однократным или повторным в течение нескольких суток.

Основным показанием для применения глюкокортикоидов во время анестезии и в раннем послеоперационном периоде является снижение САД ниже 80 мм рт. ст., которое может наблюдаться при многих патологических состояниях. Внутривенное введение ГКС во время индукции анестезии и ее поддержания позволяет достичь быстрой стабилизации гемодинамики на фоне комплексного лечения в течение 10 мин с момента введения начальной дозы.

Обычно во время оперативного вмешательства глюкокортикоиды используют в широком диапазоне доз: от 20 до 100 мг при пересчете на дозы преднизолона. При этом эффективность их применения в комплексной терапии может достигать 96%. Лишь в незначительном числе случаев ЛС бывают неэффективны. Чаще всего отсутствие гемодинамического эффекта отмечается у больных при снижении АД в ответ на введение местного анестетика (например, тримекаина). Не отмечено эффекта разовых доз глюкокортикоидов у больных с выраженной интоксикацией в случае сохранения ее источника, а также в редких случаях исходной резистентности организма к ЛС.

При тяжелых нарушениях кровообращения лечебное действие глюкокортикоидов реализуется через увеличение тканевой перфузии, увеличение венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и СВ, стабилизацию клеточной и лизосомальной мембран и других эффектов. Несмотря на традиционное применение глюкокортикоидов при различных видах шока, их эффективность при этих состояниях остается недоказанной. Это связано со сложностью учета всего многообразия факторов, который лежит в основе развития шокового состояния и оказывает влияние на эффективность терапии. Применение глюкокортикоидов при этих состояниях должно проводиться в сочетании со всем фармакологическим симптоматическим арсеналом коррекции осложнений.

Широкое применение глюкокортикоидов находят при терапии аллергических реакций, возникающих во время анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств. При тяжелых проявлениях аллергии в/в введение адекватных доз глюкокортикоидов оказывает подавляющий эффект. Начало действия глюкокортикоидов при аллергических заболеваниях отсрочено. Так, например, основные биологические эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения. Поэтому больным с тяжелыми аллергическими реакциями для избежания бронхоспазма необходимо немедленное назначение эпинефрина.

Глюкокортикоиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.

Краткосрочное введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск смерти и осложнений от этого состояния на 40-50%.

Механизм действия и фармакологические эффекты

Глюкокортикоиды - гормональные средства, основное действие которых реализуется на уровне ядерных структур клетки и заключается в регуляции экспрессии определенных генов. Глюкокортикоиды взаимодействуют со специфическими белковыми рецепторами клеток-мишеней в цитоплазме клетки (цитозольными рецепторами). Образовавшийся комплекс гормон-рецептор перемещается в ядро, где связывается с ко-активирующими молекулами и чувствительным элементом генов. В результате этого в клетках активируются процессы транскрипции генов (геномный эффект) и, как следствие, повышается скорость образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом: липокортина-1 (аннексина-1), ИЛ-10, антагониста рецепторов ИЛ-1, ингибитора ядерного фактора карра, нейтральной эндопептидазы и некоторых других. Эффект действия стероидных гормонов проявляется не сразу, а спустя определенное время (несколько часов), которое необходимо для экспрессии гена и последующего синтеза специфического белка. Однако многие эффекты глюкокортикоидов проявляются достаточно быстро, чтобы их можно было бы объяснить только стимуляцией транскрипции генов. Вероятно, они являются следствием внегеномных эффектов глюкокортикоидов.

Внегеномный эффект глюкокортикоидов заключается во взаимодействии с факторами транскрипции и ингибиторными белками. Последние являются регуляторами нескольких генов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении, включая гены цитокинов (ИЛ-1-6, -8, -11, -13, -16-18, фактор некроза опухоли а (ФНО-а), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, эотаксин, воспалительный белок макрофагов, хемотаксический белок моноцитов и др.), а также их рецепторов, молекул адгезии, протеиназ и др. Итогом этого взаимодействия является торможение транскрипции провоспалительных и иммуномодулирующих генов.

Противовоспалительное, противоаллергическое и иммуносупрессивное действие. Глюкокортикоиды подавляют продукцию множества факторов, которые являются критическими для запуска и развития воспалительной реакции и тем самым вызывают подавление избыточных реакций организма. Действие ГКС направлено на основных участников воспалительной реакции: медиаторы воспаления, сосудистый и клеточный компоненты воспаления. Глюкокортикоиды уменьшают продукцию простаноидов и лейкотриенов, подавляя индукцию биосинтеза липокортина, который ингибирует фосфолипазу А2, а также экспрессию гена ЦОГ-2. За счет влияния на продукцию про- и противовоспалительных медиаторов глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, снижают капиллярную проницаемость, что объясняет их выраженный эффект на экссудативную фазу воспаления. Стабилизация лизосомальных мембран приводит к ограничению выхода различных протеолитических ферментов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в тканях. Сокращается накопление лейкоцитов в зоне воспаления, снижается активность макрофагов и фибробластов. Угнетая размножение фибробластов и их активность в отношении синтеза коллагена и склеротических процессов в целом, глюкокортикоиды способны подавлять пролиферативную фазу воспаления. Торможение созревания базофилов под действием глюкокортикоидов приводит к уменьшению синтеза медиаторов немедленной аллергии. Таким образом, глюкокортикоиды способны подавлять и ранние, и поздние проявления воспалительной реакции и тормозить реакции пролиферации при хроническом воспалении.

Противовоспалительный эффект глюкокортикоидов неспецифичен и развивается в ответ на любые повреждающие стимулы: физические, химические, бактериальные или патологические иммунные, такие как гиперчувствительность или аутоиммунные реакции. Неспецифический характер противовоспалительного эффекта ГКС делает его пригодным для воздействия на многочисленные патологические процессы. Хотя действие ГКС не затрагивает причин, лежащих в основе воспалительного заболевания, и никогда его не излечивает, подавление клинических проявлений воспаления имеет огромное клиническое значение.

Провести четкую грань между механизмами, обеспечивающими противовоспалительный и иммуносупрессивный эффекты ГКС, невозможно, поскольку многие факторы, в том числе цитокины, играют важную роль в развитии обоих, патологических процессов.

Нарушение продукции регуляторных и эффекторных цитокинов, а также экспрессии молекул, обеспечивающих взаимодействие иммунокомпетентных клеток, приводит к разрегуляции иммунного ответа и, как следствие, к его незавершенности или полной блокаде. За счет ингибирования продукции цитокинов, регулирующих различные фазы иммунного ответа, глюкокортикоиды одинаково эффективно блокируют иммунный ответ на любой стадии его развития.

Глюкокортикоиды имеют огромное клиническое значение при лечении заболеваний, которые являются результатом нежелательных иммунологических реакций. Эти заболевания включают как состояния, которые преимущественно являются результатом нарушения гуморального иммунитета (такие как крапивница), так и состояния, которые опосредуются клеточными иммунными механизмами (такие как отторжение трансплантата). Подавление выработки антител развивается при введении только очень высоких доз глюкокортикоидов. Этот эффект наблюдается лишь спустя неделю после начала терапии.

Второй механизм, объясняющий иммуносупрессивное действие глюкокортикоидов, - это усиление продукции в клетках эндонуклеаз. Активация эндонуклеаз является центральным событием поздних этапов апоптоза, или физиологической запрограммированной гибели клеток. В соответствии с этим прямым следствием действия ГКС является гибель большого количества клеток и, в частности, лейкоцитов. Индуцированный глюкокортикоидами апоптоз затрагивает лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы и тучные клетки. Клинически апоптогенный эффект ГКС проявляется как соответствующие виды цитопений. Действие глюкокортикоидов на нейтрофилы имеет противоположный характер, т.е. под влиянием этих ЛС апоптоз нейтрофилов угнетается, а продолжительность их циркуляции возрастает, что является одной из причин нейтрофилии. Однако глюкокортикоиды вызывают резкое снижение функциональной активности нейтрофилов. Например, под влиянием ГКС нейтрофилы теряют способность покидать кровоток (угнетение миграции) и проникать в очаги воспаления.

За счет непосредственного взаимодействия с ДНК стероиды индуцируют или ингибируют синтез ферментов, которые участвуют в регуляции обмена веществ, что является основной причиной побочных реакций ГКС. Большинство нежелательных метаболических эффектов проявляются не сразу, а только при длительной терапии ГКС.

Углеводный обмен

Одним из важных эффектов ГКС является их стимулирующее действие на глюконеогенез. Глюкокортикоиды вызывают увеличение образования гликогена и продукции глюкозы в печени, ингибируют действие инсулина и уменьшают проницаемость мембран для глюкозы в периферических тканях. В результате может развиваться гипергликемия и глюкозурия.

Белковый обмен

Глюкокортикоиды снижают синтез белка и повышают его распад, что проявляется отрицательным азотистым балансом. Особенно выражен этот эффект в мышечной ткани, коже и костной ткани. Проявлениями отрицательного азотистого баланса являются похудание, мышечная слабость, атрофия кожи и мышц, стрии, кровоизлияния. Снижение синтеза белка является одной из причин задержки регенеративных процессов. У детей нарушается формирование тканей, в том числе костной, замедляется рост.

Липидный обмен

Глюкокортикоиды вызывают перераспределение жира. Влияние на жировой обмен проявляется местным липолитическим действием в области конечностей, одновременно с этим индуцируется липогенез в области туловища. В результате при систематическом применении ЛС значительные количества жира накапливаются в области лица, дорсальной части тела, плечах при уменьшении жировой ткани конечностей. Глюкокортикоиды повышают синтез жирных кислот и триглицеридов, вызывая гиперхолестеринемию.

Водно-солевой обмен

Длительное назначение ГКС приводит к реализации их минералокортикоидной активности. Наблюдается повышение реабсорбции ионов натрия из дистальных отделов почечных канальцев и повышение канальцевой секреции ионов калия. Задержка ионов натрия в организме вызывает постепенное увеличение ОЦК и повышение АД. Минералокортикоидные эффекты ГКС в большей степени присущи природным ГКС - кортизону и гидрокортизону и в меньшей степени полусинтетическим ГКС.

Глюкокортикоиды имеют тенденцию вызывать отрицательный баланс кальция в организме, снижая всасывание кальция из ЖКТ и повышая его экскрецию почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении нарушение обмена кальция вкупе с распадом белкового матрикса приводит к развитию остеопороза.

Форменные элементы крови

Глюкокортикоиды уменьшают в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Одновременно возрастает содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Большая часть этих изменений отмечаются после приема даже одной дозы ГКС с максимальной выраженностью эффекта через 4-6 ч. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При длительном лечении ГКС изменения картины крови сохраняются в течение 1-4 недель.

По принципу обратной связи глюкокортикоидыоказывают угнетающее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС), вследствие чего уменьшается продукция АКТГ. Развивающаяся при этом недостаточность функции коры надпочечников может проявиться при резкой отмене приема глюкокортикоидов. Риск развития надпочечниковой недостаточности значительно повышается при регулярном приеме глюкокортикоидов в течение более 2 недель.

Противострессовое действие

Глюкокортикоиды являются адаптивными гормонами, повышающими устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса продукция кортизола значительно увеличивается (по крайней мере, в 10 раз). Имеются данные о связи иммунологической системы и ГГНС. Эти взаимодействия могут представлять, по крайней мере, один из механизмов противострессового действия глюкокортикоидов. Показано, что функция ГГНС регулируется многими цитокинами (ИЛ-1, -2, -6, фактор некроза опухоли ФНО-а). Все они оказывают стимулирующее действие. Многие имеют широкий круг эффектов. Например, ИЛ-1 стимулирует высвобождение кортикотропин-высвобождающего гормона гипоталамическими нейронами, прямо воздействует на гипофиз (повышает высвобождение АКТГ) и надпочечники (повышает высвобождение Глюкокортикоиды). В то же время глюкокортикоиды способны выражение ингибировать многие звенья иммунной системы, например продукцию цитокинов. Таким образом, ГГНС и иммунная система обладают двусторонними связями во время стресса и эти взаимодействия, вероятно, имеют большое значение в поддержании гомеостаза и защищают организм от потенциально жизнеугрожающих последствий развернутой воспалительной реакции.

Пермиссивное действие

Глюкокортикоиды могут оказывать влияние на действие других гормонов, в значительной мере потенцируя их эффекты. Такое действие Глюкокортикоиды на эффекты других регулирующих гормонов называется пермиссивным и отражает вызванные ГКС изменения в синтезе белков, которые изменяют ответ тканей на определенные стимулы.

Так, малые дозы глюкокортикоидов вызывают значительное потенцирование липолитического действия катехоламинов. Глюкокортикоиды также повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам и усиливают прессорное действие ангиотензина II. Считается, что благодаря этому глюкокортикоиды оказывают тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Напротив, недостаточность выработки естественных ГКС характеризуется низким СВ, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.

Показано, что глюкокортикоиды усиливают и бронходилатирующее действие катехоламинов, восстанавливая к ним чувствительность бета-адренорецепторов, что связано с повышением биосинтеза адренергических рецепторов сосудистой стенки.

Фармакокинетика

Глюкокортикоиды являются липофильными молекулами небольшого размера, хорошо проходящими через клеточные барьеры путем простой диффузии. При приеме внутрь глюкокортикоиды хорошо всасываются из верхних отделов тощей кишки. Сmах в крови создается через 0,5-1,5 ч. Скорость развития эффектов и продолжительность действия ГКС зависит от лекарственной формы, растворимости и скорости метаболизма ЛС.

Глюкокортикоиды производят во многих лекарственных формах. Особенности инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты водорастворимы и оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Их можно вводить в/м и в/в. Ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии, они нерастворимы в воде и всасываются медленно, на протяжении нескольких часов. Нерастворимые в воде эфиры предназначены для введения в полость суставов и суставные сумки. Их действие достигает максимума через 4-8 дней и сохраняется до 4 недель.

В крови глюкокортикоиды образуют комплексы с белками плазмы - альбуминами и транскортином. Если природные глюкокортикоиды связываются с транскортином на 90%, а с альбуминами - на 10%, то синтетические глюкокортикоиды, за исключением преднизолона, связываются преимущественно с альбумином (около 60%), а около 40% циркулируют в свободном виде. На 25-35% свободные глюкокортикоиды депонируются эритроцитами и лейкоцитами.

Биологически активны только не связанные с белком глюкокортикоиды. Они легко проходят через слизистые оболочки и гистогематические барьеры, в т.ч. гематоэнцефалический и плацентарный, быстро выводятся из плазмы.

Метаболизм глюкокортикоидов происходит преимущественно в печени, частично в почках и других тканях. В печени происходит гидроксилирование глюкокортикоиды и их конъюгация с глюкуронидом или сульфатом. Природные стероиды кортизон и преднизон приобретают фармакологическую активность только после метаболизации в печени с образованием гидрокортизона и преднизолона соответственно.

Метаболизация синтетических ГКС в печени путем восстановления и конъюгации происходит медленнее по сравнению с природными стероидами. Введение в структуру ГКС ионов галогенов фтора или хлора замедляет метаболизм ЛС и удлиняет их Т1/2. Благодаря этому действие фторированных ГКС продолжается длительнее, но одновременно они больше угнетают функцию коры надпочечников.

Глюкокортикоиды выводятся из организма почками путем клубочковой фильтрации в форме неактивных метаболитов. Большая часть ГКС (85%) реабсорбируется в канальцах, и лишь около 15% выводится из организма. При почечной недостаточности коррекция дозы не производится.

Противопоказания

Относительными противопоказаниями являются состояния, которые входят в спектр побочных эффектов самой ГКС-терапии. Абсолютных противопоказаний нет, если ожидаемая польза от лечения глюкокортикоидами превосходит повышенный риск осложнений. Это относится прежде всего к неотложным ситуациям и краткосрочному применению глюкокортикоидов. Относительные противопоказания принимаются во внимание только при планировании длительной терапии. Они включают:

  • декомпенсированный сахарный диабет;
  • продуктивную симптоматику при психических заболеваниях; и язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения; о выраженный остеопороз;
  • тяжелую артериальную гипертензию; и тяжелую сердечную недостаточность;
  • активную форму туберкулеза, сифилис; и системные микозы и грибковые поражения кожи;
  • острые вирусные инфекции;
  • тяжелые бактериальные заболевания; и первичную глаукому;
  • беременность.

Переносимость и побочные эффекты

В целом глюкокортикоиды обладают хорошей переносимостью. Вероятность развития побочных эффектов во многом зависит от продолжительности лечения и от назначаемой дозы. Они более вероятны при длительном (более 2 недель) назначении глюкокортикоидов, особенно в больших дозах. Однако даже очень высокие дозы ГКС при назначении их в течение 1-5 дней не вызывают развития нежелательных эффектов. Это связано с тем, что значительная часть побочных эффектов глюкокортикоидов является следствием метаболических нарушений и требует большего времени для своего развития. Проведение заместительной терапии также считается безопасным, поскольку для лечения используют очень низкие дозы глюкокортикоидов, не вызывающих подавления функции надпочечников и развития других нежелательных эффектов, связанных с избытком экзогенных глюкокортикоидов.

Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии глюкокортикоидами не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизона все же происходит. Более длительная терапия глюкокортикоидами (свыше 10-14 дней) требует постепенной отмены ЛС.

По срокам и частоте развития побочные эффекты глюкокортикоидов можно разделить на:

  • характерные для начальных этапов лечения и по существу неизбежные:
    • бессонница;
    • эмоциональная лабильность;
    • повышенный аппетит и/или прибавка в весе;
  • поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией):
    • остеопороз;
    • катаракта;
    • задержка рост;
    • жировая дистрофия печени;
  • редкие и непредсказуемые:
    • психоз;
    • доброкачественная внутричерепная гипертензия;
    • глаукома;
    • эпидуральный липоматоз;
    • панкреатит.
    • По условиям развития можно выделить:
  • типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:
    • артериальная гипертензия;
    • гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
    • язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
    • угри;
  • ожидаемые при применении высоких доз и развивающиеся в течение длительного времени:
    • «кушингоидный» внешний вид;
    • подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
    • наклонность к инфекционным заболеваниям;
    • остеонекроз;
    • миопатия;
    • плохое заживление ран.

При ежедневном длительном приеме синтетические аналоги глюкокортикоидов с длинным Т1/2 вызывают побочные эффекты чаще, чем ЛС с коротким или средним Т1/2. Резкое прекращение лечения после длительной терапии может привести к острой надпочечниковой недостаточности из-за подавления способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды. Для полного восстановления функции надпочечников может потребоваться от 2 месяцев до 1,5 года.

Имеются единичные сообщения в литературе о возможности развития аллергических реакций на введении глюкокортикоидов. Возможно, эти реакции вызываются компонентами лекарственных форм стероидных ЛС или возможными взаимодействиями с другими фармакологическими ЛС.

Взаимодействие

Глюкокортикоиды могут взаимодействовать со множеством лекарств. В подавляющем большинстве случаев эти взаимодействия имеют клиническое значение только при длительной терапии глюкокортикоидами.

Предостережения

У больных с гипотиреоидизмом, циррозом печени, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого и старческого возраста действие глюкокортикоидов может усиливаться.

Глюкокортикоиды хорошо проникают через плаценту. Природные и нефторированные прпараты в целом безопасны для плода и не ведут к внутриутробному развитию синдрома Кушинга и угнетению ГГНС.

Фторированные глюкокортикоиды при длительном приеме могут вызывать нежелательные реакции, в т.ч. и уродства. Роженице, принимавшей глюкокортикоиды в течение последних 1,5- 2 лет, для предупреждения острой надпочечниковой недостаточности следует дополнительно вводить гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 ч.

При кормлении грудью низкие дозы глюкокортикоидов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не опасны для ребенка, так как глюкокортикоиды слабо проникают в грудное молоко. Более высокие дозы лекарств и их длительный прием могут вызвать задержку роста и угнетение ГГНС.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Официальная инструкция препарата.

Лекарства - Недорогие и эффективные препараты для домашней аптечки - Аляутдин Р.Н. 2017

Основы фармакологии с рецептурой - Астафьев В.А. - Учебное пособие. 2013

Лекарственные средства - Павлова И.И. - Новейший справочник. 2012

Современные лекарственные препараты - Георгиянц В., Владимирова И. - Справочное пособие. 2012





Поделись в социальных сетях

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Глюкокортикоиды" переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.