^

Здоровье

Глаукома - Операции

Современные операции, применяемые при глаукоме предусматривают:

  1. улучшение оттока внутриглазной жидкости;
  2. уменьшение продукции внутриглазной жидкости.

Если уменьшается выработка внутриглазной жидкости, то нарушается иннервация, развивается дистрофия роговицы и т.д. На видящем глазу операции на цилиарном теле нежелательны.

Для повышения внутриглазной жидкости операционные вмешательства делаются в месте задержки внутриглазной жидкости.

Другая концепция - создать новые пути оттока:

  1. анастомозы около угла передней камеры и венами портикозного русла;
  2. миоклейзис - часть внутренней прямой мышцы с сосудистым пучком пересаживают в угол передней камеры;
  3. часть эписклеры вместе с сосудами погружают в угол передней камеры;
  4. вставляют различные трубочки (дренаж), создают клапаны.

0

  1. Максимально понижают внутриглазное давление и снижают повышенное артериальное давление. За 2-3 недели отменяют антихолинергические препараты, так как они повышают кровоточивость.
  2. За 30 мин до операции назначают димедрол с промедолом и глицеролом.
  3. Желательна общая анестезия (и комбинированная).
  4. Рациональная анестезия - ретробульбарная, аминезия (включаются двигательные мышцы).
  5. Медленное вскрытие передней камеры:
    • стероидная противовоспалительная терапия входе операции;
    • профилактика инфекции (антибиотики широкого спектра действия под конъюнктиву).

1

  1. Ангулярная ретенция - относительная и абсолютная; дифференциальный диагноз - проба Форбса. При функциональном блоке - иридэктомия, при органной синехии - иридоциклоретракция.
  2. Трансплантаты склеры выкраиваются на 2/3, затем они вставляются в угол передней камеры, благодаря чему создается дополнительный дренаж.
  3. Претрабекулярная блокада - гониотомия,
  4. Трабекулярная ретенция - трабекулотомия, разрушение внутренней стенки шлеммова канала.
  5. Интрасклеральная ретенция - синусотомия; синустрабэктомия - иссекается лоскут склеры, шлеммов капал, трабекула. Эффективность этой операции - 95%, отдаленных результатов - 85-87%, если она производится в начальной и развитой стадиях глаукомы.

Операции, направленные на уменьшение продукции цилиарной мышцы

  1. циклоанемизация (производится диатермокаутеризация цилиарных артерий, что приводит к атрофии части цилиарного тела и понижению продукции внутриглазной жидкости);
  2. можно воздействовать на цилиарное тело через склеру холодом (криопексия) или повышением температуры, лазером (коагуляция цилиарного тела).

2

Лазерная микрохирургия глаукомы направлена прежде всего на устранение внутриглазных блоков на пути движения внутренней влаги из задней камеры глаза в эписклеральные вены. С этой целью используют лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры с длиной волны 488 и 514 нм, импульсные неодимовые ИАГ - лазеры с длиной волны 1060 нм, а также полупроводниковые (диодные) лазеры с длиной волны 810 нм.

Лазерная гониопластика - коагулируется базальная часть роговицы, что приводит к расширению угла передней камеры, зрачка, натягивается трабекула и открывается шлеммов канал. Наносятся 20-30 коагулянтов. Эта операция эффективна при закрытоугольной глаукоме с функциональным блоком.

Лазерная иридэктомия заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки. Операция показана при функциональном или органическом блоке зрачка. Она приводит к выравниванию давления в задней и передней камерах глаза и открытию передней камеры. С профилактической целью проводят операцию.

Лазерная трабекулопластика состоит в нанесении нескольких прижиганий на внутреннюю поверхность трабекулярной диафрагмы, в результате чего улучшается ее проницаемость для внутриглазной влаги и снижается опасность блокады шлеммова канала. Применяется при первичной открытоугольной глаукоме, не поддающейся компенсации с помощью лекарственных средств.

С помощью лазеров могут быть произведены и другие операции (фистулизируюшие и циклодеструктивные), а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических «ножевых» операций.

3

Заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает внутриглазное давление,

Техника

Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наличие размытого контура светового пятна свидетельствует о недостаточно перпендикулярной наводке датчика,

Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 700 мВт. Реакция считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырек воздуха в момент воздействия. При появлении большого пузырька воздействие чрезмерно.

При недостаточной реакции мощность увеличивают на 200 мВт. При гиперпигментации достаточно 400 мВт, при непигментированном УПК мощность может быть увеличена до 1200 мВт (в среднем 900 мВт).

Наносят 25 коагулятов через равные интервалы в зоне визуализации от одного края зеркала к другому.

Гониолинзу вращают по часовой стрелке на 90 и продолжают лазерное воздействие. Число коагулятов: от 25 до 50 по окружности 180 . Важен постоянный визуальный контроль смежных секторов. Хороший навык позволяет выполнять лазерную трабекулопластику при непрерывном вращении гониолинзы, контролируя световой пучок через центральное зеркало.

Некоторые офтальмологи первоначально предпочитают коагуляцию на протяжении 180° и позднее, при отсутствии достаточного эффекта, - оставшихся 180°. Другие предлагают циркулярную коагуляцию с нанесением первично до 100 коагулятов.

После процедуры инстиллируют иопидин 1% или бримонидин 0,2%.

Применяют флюорометолон 4 раза в день в течение недели. Ранее выработанный гипотензивный режим не отменяют.

Наблюдение

Результат оценивают через 4-6 месяцев. Если внутриглазное давление достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель аргонлазерной трабекулопластики состоит в том, чтобы получить контролируемое внутриглазное давление и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если внутриглазное давление остается высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180 . Обычно повторная лазерная трабекулопластика по всей окружности УПК при отсутствии эффекта редко бывает успешной, тогда обсуждают вопрос о фильтрационной хирургии.

Осложнения

  1. Гониосинехии могут появиться, если зона нанесения коагулятов смещена кзади или слишком высок уровень мощности. В большинстве случаев это не снижает эффективности лазерной трабекулопластики.
  2. Микрогеморрагии возможны при повреждении сосудов корня радужки или цилиарного тела. При компрессии глазного яблока гониолинзой такое кровотечение легко останавливается.
  3. Резкая офтальмогипертензия возможна при отсутствии предварительной профилактической инсталляции апроклонидина или бримонилина.
  4. Умеренно выраженный передний увеит купируется самостоятельно и не влияет на исход вмешательства.
  5. Отсутствие эффекта предполагает фильтрационное вмешательство, однако риск развития инкапсулированных фильтрационных подушек после ранее проведенной лазерной трабекулопластики в 3 раза выше.

Результаты

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 7^-85% случаев. Среднее снижение внутриглазного давления - около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 53% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от лазерной трабекулопластики становится ясным уже в течение первого года. Если внутриглазное давление нормализовано в этот период, вероятность нормализации внутриглазного давления через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет - около 40%. Если лазерная трабекулопластика выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Последующая лазерная трабекулопластика эффективна в 30% случаев через 1 год и только в 15% - через 2 года после первого вмешательства. Эффект от лазерной трабекулопластики хуже у лиц моложе 50 лет, не различается у европейцев и лиц негроидной расы, но у последних он менее стойкий.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение внутриглазного давления значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме лазерная трабекулопластика также эффективна, однако ее результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением внутриглазного давления.

4

Ее результаты аналогичны лазерной трабекулопластике при меньшем разрушающем воздействии на гематоофтальмический барьер. Главные различия между этими методами:

  • Более высокая мощность лазерного воздействия (800-1200 мВт).
  • Посткоагуляционный ожог менее выражен, в этой зоне отмечается побледнение, кавитационный пузырек не формируется.
  • Размер светового пятна - 100 мкм, с помощью специальной контактной линзы его можно уменьшить до 70 мкм.
  • Продолжительность импульса - 0,1-0,2 сек.

5

Показания

  • Первичная закрытоугольная глаукома: острый приступ, интермиттирующее и хроническое течение.
  • Острый приступ глаукомы на парном глазу.
  • Узкий «частично закрытый» угол.
  • Вторичная закрытоугольиая глаукома со зрачковым блоком.
  • ПОУГ с узким углом и комбинированным механизмом развития глаукомы.

Техника

  1. Инстиллируют бримондип 0,2% для снижения внутриглазного давления.
  2. Инсталлируют пилокарпин для достижение максимального миоза, хотя после перенесенного острого приступа глаукомы это, как правило, невыполнимо.
  3. Проводят местную инсталляционную анестезию.
  4. Применяют специальную контактную линзу типа линзы Abraham.
  5. Выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика, хотя из-за наличия arcus senilis это не всегда возможно. Зона крипт для иридотомии удобна, но эта рекомендация не обязательна.

6

  1. Световой пучок поворачивают так, чтобы он был не перпендикулярным, а направлен к периферии сетчатки для предотвращения случайного ожога макулы.
  2. Лазерные коагуляты различаются в зависимости от вила лазера. Большинство лазеров имеют мощность 4-8 мДж. Для тонкой голубой радужки требуется мощность в 1-4 мДж при одной коагуляции, после 2-3 коагуляций достигается эффект «взрыва». Для толстых, «бархатных», коричневых радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество коагулятов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения.

Обычно эффективно общепринятое нанесение 3 коагулятов мощностью 3-6 мДж.

  1. Лазерное воздействие проводят после точной фокусировки луча. Успешно выполненная процедура характеризуется выбросом пигмента. В среднем для достижения необходимого эффекта выполняют до 7 коагулятов (рис. 9.145), хотя на практике оно может быть уменьшено до 1-2.
  2. После вмешательства инстиллируют апроклонидин 1% или бримонидин 0,2%.

Местное применение стероидов по схеме: каждые 10 мин в течение 30 мин, затем каждый час в день лечения и 4 раза в день в течение 1 нед.

Возможные технические проблемы

При неэффективном первом воздействии нанесение импульсов продолжают, отступив от этого участка, смещаясь латеральнее и увеличивая мощность. Возможность продолжения коагуляции в прежней зоне зависит от степени выброса пигмента и геморрагии, вызванных предыдущим импульсом. При толстой коричневой радужке неполная иридотомия характеризуется появлением облака рассеянного пигмента, которое затрудняет визуализацию и фокусировку в этой зоне. Дальнейшие манипуляции через пигментное облако часто увеличивают количество пигмента и геморрагии, не позволяя добиться желаемого результата. В этой ситуации после оседания пигмента импульсы наносят на тот же участок, увеличивая энергию воздействия, или воздействуют на соседнюю зону. При недостаточном эффекте возможна комбинация с аргоновым лазером.

Слишком маленькое иридотомическое отверстие. В этом случае иногда легче и целесообразнее сделать дополнительную иридотомию на другом участке, а не пробовать увеличить первое отверстие. Идеальный диаметр - 150-200 мкм.

Осложнения

  • Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.
  • Ирит. возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьезном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной стероидной терапией, могут формироваться задние синехии.
  • Ожог роговицы, если не используют контактную линзу или глубина передней камеры мелкая.
  • Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие расположено не под верхним веком.

7

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителии внутриглазное давление понижается, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Это органосохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

Техника

  • проводят перибульбарную или субтеноновую анестезию;
  • используют лазерные импульсы с экспозицией 1,5 сек и мощностью 1500-2000 мВт;
  • мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня;
  • наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270;
  • назначают активную стероидную терапию в послеоперационном периоде: каждый час в день операции, затем 4 раза в день в течение 2 нед.

Осложнения. Наиболее частые: умеренная болезненность и признаки воспаления переднего отрезка. Более серьезные (редко): длительная гипотония, истончение склеры, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и цилиарного тела. Поскольку цель процедуры состоит в купировании болевого синдрома, возможные осложнения не сопоставимы с осложнениями после обычных фильтрующих вмешательств.

Результаты зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда купирования боли удается достичь, это, чаще всего, не связано с компенсацией внутриглазного давления.

8

Это хирургическое вмешательство используют для снижения внутриглазного давления путем формирования фистулы для оттока водянистой влаги из передней камеры в субтеноновое пространство. Фистула прикрывается поверхностным склеральным лоскутом.

  1. Зрачок должен быть сужен.
  2. Конъюнктивальный лоскут и подлежащую теноновую капсулу отсепаровывают основанием к лимбу или верхнему своду.
  3. Освобождают эписклеральное пространство. Зону предполагаемого поверхностного склерального лоскута отграничивают коагуляцией.
  4. Разрезают склеру по коагуляционным меткам на 2/3 ее толщины, создавая ложе, которое прикрывают склеральным лоскутом треугольной или прямоугольной формы размером 3x4 мм.
  5. Поверхностный лоскут отсепаровывают до зоны прозрачной роговицы.
  6. Парацентез выполняют в верхне-темпоральном сегменте.
  7. Переднюю камеру вскрывают по всей ширине склерального лоскута.
  8. Блок глубоких слоев склеры (1,5x2 мм) иссекают лезвием, ножницами Vannas или специальным инструментом «punch». Выполняют периферическую иридэктомию для профилактики блока внутреннего склерального отверстия корнем радужки.
  9. Склеральный лоскут свободно фиксируют швами в дистальных от роговицы углах склерального ложа.
  10. Швы могут быть регулируемые, чтобы при необходимости уменьшить избыточную фильтрацию и предотвратить образование мелкой передне камеры.
  11. Переднюю камеру восстанавливают через парацентез сбалансированным раствором, проверяя функцию созданной фистулы и обнаруживая зоны утечки под склеральным лоскутом.
  12. Ушивают конъюнктивальный разрез. Ирригацию через парацентез повторяют для проверки функционирования фильтрационной полушки и исключения наружной фильтрации.
  13. Проводят инстилляцию 1% раствора атропина.
  14. Выполняют субконъюнктивальную инъекцию стероида и антибиотика в нижний свод конъюнктивы.

9

Трабекулэктомию и факоэмульсификацию можно проводить через те же конъюнктивальные и склеральные доступы.

Иссечение глубокого блока ножницами Vannas

  1. Формируют конъюнктивальный лоскут.
  2. Выкраивают склеральный лоскут 3,5x4 мм основанием к лимбу.
  3. Вводят наконечник «фако» в переднюю камеру шириной 2,8-3,2 мм.
  4. Факоэмульсификацию выполняют по традиционной методике.
  5. Имплантируют мягкую интраокулярную линзу. При жесткой ИОЛ размеры конъюнктивального и склерального лоскута определяют в начале операции.
  6. Иссекают блок глубоких слоев склеры.
  7. Выполняют периферическую иридэктомию.
  8. Фиксируют склеральный лоскут.
  9. Ушивают теноновую капсулу и конъюнктиву.

10

  1. больничный лист не менее чем на 2 месяца;
  2. «гимнастика зрачка»;
  3. лечение послеоперационных иридоциклитов;
  4. при задних синехиях и гифеме - рассасывающая терапия;
  5. при гиперфильтрации - давящая повязка с валиком па 2- 3 ч вдень;
  6. при недостаточной фильтрации - массаж;
  7. после операции - местные инсталляции антибиотиков, в течение первых недель - противовоспалительные препараты в дозах, соответствующих степени воспалительной реакции. Чаще используются нестероидные противовоспалительные средства;
  8. если внутриглазное давление остается высоким в течение нескольких недель после операции или поддерживается на нормальном уровне благодаря сопутствующей гипотензивной терапии, необходимо снятие швов на корнеосклеральном тоннеле;
  9. при длительном снижении внутриглазного давления зрение может быть серьезно нарушено, но при нормализации давления практически во всех случаях наблюдается полное его восстановление.

Поведение пациента после операции по поводу глаукомы

Современные методики антиглаукомных операций значительно снижают риск послеоперационных осложнений, поэтому пациент может возвращаться к нормальному образу жизни уже через несколько дней после операции. В зависимости от остроты зрения пациент еще какое-то время может быть неспособен водить автомобиль.

Принятие душа и мытье головы (не наклоняя ее) разрешается уже на третий день после операции.

Вопрос о возвращении к работе решается индивидуально, в зависимости от эффективности проведенной операции и от профессии пациента. Тяжелый физический труд запрещен.

При многих видах трудовой деятельности, например при офисной работе, возможно достаточно скорое се возобновление в том случае, если неоперированный глаз обладает достаточными зрительными функциями. С осторожностью необходимо относиться к ситуациям, когда по роду деятельности необходимо стереоскопическое зрение.

Осложнения после операции по поводу глаукомы

  • цилиохориоидальная отслойка,так как транссудаты скапливаются в супрахориоидальном пространстве;
  • мелкая передняя камера;
  • низкое внутриглазное давление;
  • низкое зрение;
  • при низком внутриглазном давлении - «шок цилиарного тела».

Лечение осложнений

  1. госпитализация, инъекции кофеина, стероидов, мидриатики, давящие повязки на область фильтрации;
  2. хирургическое лечение - задняя трепанация склеры в проекции плоской части цилиарного тела;
  3. по Федорову - надо создавать новые пути оттока жидкости;
  4. СААР - склероангулореконструкция делается на 6 ч, у лимба отсепарируются два лоскута - эписклеры (где много сосудов) и глубокий лоскут, затем их меняют местами (поверхностные сосудистые сплетения подводятся к влаге передней камеры);
  5. внутренняя склерэктомия (СТЭ по Федорову) - резекция внутренних сдоев склеры и их иссечение.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Глаукома - Операции

Ученые Британии представили медицинскому обществу несложное офтальмологическое тестирование, которое отныне позволит предупредить развитие слепоты – одного из наиболее опасных последствий глаукомы.

Специалисты из исследовательского агентства CSIRO (Австралия) разработали уникальный метод, который позволяет на расстоянии анализировать сетчатку глаза.

Другие статьи по теме

Дальтонизм – это особый вид нарушения зрения, который проявляется в отсутствии восприятия некоторых цветов, чаще всего зеленого, красного и фиолетового.  В основном, дальтоники не способны различить определенный цвет или несколько цветов. 

Увеит - воспалительное заболевание сосудистой оболочки - наиболее частая патология этой области глаза. Увеиты встречаются в 57-30% случаев и являются одной из основных причин слабовидения и слепоты (25-30%).

Существует много причин, вызывающих появление красного глаза. Этот симптом сопровождает различные физиологические состояния, либо является признаком патологических общих и офтальмологических заболеваний.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.