^

Здоровье

A
A
A

Гипопитуитаризм

 

Раньше одной из основных причин гипопитуитаризма считали ишемический некроз гипофиза (некроз гипофиза, развившийся в результате массивного послеродового кровотечения и сосудистого коллапса, - синдром Шихена; некроз гипофиза, произошедший в результате послеродового сепсиса, - синдром Симмондса; в последнее время нередко используется термин «синдром Симмондса - Шихена»). В последние десятилетия в связи с улучшением акушерской помощи эта причина гипопитуитаризма встречается значительно рейсе. Ишемический некроз гипофиза может развиваться и на фоне таких заболеваний, как сахарный диабет, височный артериит, серповидно-клеточная анемия, эклампсия, тяжелые авитаминозы. Однако у этих больных, как правило, явления гипопитуитаризма носят стертый характер и развиваются редко.

Следует помнить и о такой возможной причине гипопитуитаризма, как гемохроматоз, при котором функция аденогипофиза снижается почти в половине случаев и является результатом отложения железа в гипофизе. Достаточно редко причиной гипопитуитаризма могут быть иммунологические нарушения, как при злокачественной анемии. Одна из частых причин гипопитуитаризма - объемные процессы, воздействующие на гипофиз. Это первичные опухоли, локализующиеся в турецком седле (хромофобная аденома, краниофарингиома); параселлярные опухоли (менингиомы, глиомы зрительного нерва); аневризмы внутричерепных ветвей внутренней сонной артерии. Поэтому врачу, встречающемуся с клиникой гипопитуитаризма, необходимо в первую очередь исключить объемный процесс и определить его характер. Появление признаков гипопитуитаризма возможно и при кровоизлиянии в гипофиз на фоне опухолевого процесса. Одной из наиболее частых причин развития пангипопитуитаризма является предшествующая лучевая терапия носоглотки и турецкого седла, а также нейрохирургическое вмешательство.

Крайне редки в настоящее время такие бывшие ранее классическими причины гипопитуитаризма, как туберкулез и сифилис. Явления гипопитуитаризма могут встречаться при хронической почечной недостаточности. Однако они редки, неярко выражены и обычно проявляются лишь снижением функции гонадотропинов. Достаточно часто не удается выявить конкретную причину гипопитуитаризма, и тогда пользуются термином «идиопатический гипопитуитаризм». В этих случаях иногда встречаются аутосомные или Х-сцепленные рецессивные варианты первичного гипопитуитаризма, однако возможны и спорадические случаи.

Синдром «пустого» турецкого седла также относят к причинам первичного гипопитуитаризма. Однако мы считаем такую трактовку слишком однозначной. При синдроме «пустого» турецкого седла, как правило, гормональные изменения зависят не столько от страдания гипофиза, сколько являются результатом дефицита стимулирующих влияний гипоталамуса. С нашей точки зрения, гипопитуитаризм при этом синдроме может носить как первичный, так и вторичный характер.

Причины вторичного гипопитуитаризма следует разделить на две группы, первая из которых встречается реже.

  1. Разрушение ножки гипофиза при травмах (перелом основания черепа), при ее сдавлении параселлярной опухолью или аневризмой, при ее повреждении в результате нейрохирургического вмешательства.
  2. Поражение гипоталамуса и других отделов ЦНС.

Достаточно редки опухолевые причины вторичного гипопитуитаризма (первичные, метастатические, лимфомы, лейкемия), однако именно их следует исключить в первую очередь. Следует также иметь в виду такие редкие заболевания, как саркоидоз, инфильтративные поражения гипоталамуса при болезни отложения липидов, травматических поражениях - тяжелых травмах черепа; как правило, у больных с длительной комой; токсические поражения (винкристин). Значительно чаще врач встречается с гипопитуитаризмом, вызванным предшествующим применением гормональных препаратов, в первую очередь длительным лечением глюкокортикоидами и половыми стероидами, длительным применением оральных контрацептивов.

Наблюдаются идиопатические формы вторичного гипопитуитаризма, часто врожденные или семейные, нередко затрагивающие секрецию одного или двух гормонов, чаще преходящие. Скорее всего в подобных случаях, достаточно частых, имеет место конституциональный биохимический дефект гипоталамо-гипофизарнои области, декомпенсирующийся под влиянием различных внешнесредовых воздействий. Нередко клиническая картина гипоталамического гипопитуитаризма может быть следствием как острого, так и хронического стресса и быть обратимой. Одним из вариантов хронического стресса может быть то или иное невротическое состояние, нередко протекающее со снижением массы тела и анорексическими реакциями. При значительном изменении массы тела, как правило, появляются признаки гипопитуитаризма. Это отмечается и в кахектической стадии нервной анорексии. Однако признаки гипоталамической дисфункции, имевшиеся до начала заболевания или наступившие до существенного похудания, а также отсутствие восстановления менструального цикла у ряда больных после нормализации массы тела свидетельствуют о том, что при нервной анорексии часть проявлений гипопитуитаризма не связана со снижением массы тела, а имеет другой генез. Возможно, у подобных больных имеется конституциональная предуготованность к гипоталамической дисфункции.

Проявления гипоталамического гипопитуитаризма при ожирении также не связаны исключительно с избыточной массой тела. В частности, аменорея не всегда коррелирует с нарастанием массы тела и нередко предшествует ожирению.

Патогенез гипопитуитаризма

Различают первичный гипопитуитаризм, который является следствием отсутствия или ослабления секреции гормональных клеток гипофиза, и вторичный гипопитуитаризм, обусловленный дефицитом стимулирующих влияний гипоталамуса на секрецию гипофизарных гормонов.

Нарушение стимулирующих влияний на гипофиз происходит в результате нарушения сосудистых или нервных связей с мозгом на уровне ножки гипофиза, гипоталамуса или внегипоталамических областей ЦНС.

Следовательно, при вторичном гипопитуитаризме недостаточность секреции гормонов передней доли гипофиза является результатом отсутствия или соответствующего снижения рилизинг-факторов, а снижение секреции гормонов задней доли гипофиза - результатом отсутствия синтеза и аксонального транспорта гормона из места их образования в переднем гипоталамусе.

Симптомы гипопитуитаризма

Симптомы гипопитуитаризма крайне разнообразны и варьирует от стертых форм, практически не имеющих четких клинических проявлений, до выраженного пангипопитуитаризма. В рамках гипопитуитаризма имеют место формы с изолированным дефицитом того или иного гормона, что соответственно находит свое отражение в клинической симптоматике.

Симптомы пангипопитуитаризма определяется недостаточностью гонадотропинов с явлениями гипогонадизма; состоянием тиреоидной недостаточности, вызванной снижением секреции ТТГ; недостаточностью АКТГ, проявляющейся снижением функции коры надпочечников; снижением функции СТГ, которая проявляется нарушением толерантности к углеводам в результате гипоинсулинемии и задержкой роста у детей; гипопролактинемией, которая проявляется отсутствием послеродовой лактации.

Все перечисленные проявления при пангипопитуитаризме присутствуют одновременно. Раньше всего отмечается снижение функции СТГ, затем гипогонадизм. Дефицит АКТГ и ТТГ развивается на более поздних стадиях заболевания. Ранее считалось, что ведущим признаком пангипопитуитаризма является кахексия. В настоящее время установлено, что кахексия - не только не основной, но и не обязательно встречающийся симптом.

Следует помнить, что явления пангипопитуитаризма могут протекать на фоне нормальной и даже несколько повышенной массы тела (при наличии выраженной кахексии необходимо исключать соматические заболевания, заболевания первичных эндокринных желез, при молодом возрасте больных - нервную анорексию). Клиническая картина характеризуется старческим видом больных, обращает на себя внимание монголоидный характер лица, кожа теряет тургор, волосы на голове рано седеют и быстро выпадают; значительно редуцируются или полностью исчезают волосы на лобке и в подмышечных впадинах. Отмечается ломкость ногтей, часто развивается акроцианоз. Выявляется склонность к брадикарии, снижению артериального давления, нередки случаи ортостатической гипотензии.

При исследовании внутренних органов выявляется спланхномикрия, поэтому печень и селезенка, как правило, не пальпируются. Гонады и наружные половые органы атрофируются у больных обоего пола. У мужчин атрофируется предстательная железа, у женщин - молочные железы. Характерны аменорея, импотенция у мужчин, снижение полового влечения у больных обоего пола.

Часто развивается умеренная анемия, обычно нормоцитарная, но иногда гипохромная или макроцитарная. Нередко отмечается относительная лейкопения. Для изменений в психической сфере характерны умственная отсталость, апатия, снижение мотиваций. Обнаружена склонность к гипогликемическим реакциям. В рамках пангипопитуитаризма нередко обнаруживается и клиническая картина несахарного диабета.

Изолированный дефицит АКТГ проявляется симптомами, характерными для снижения функции коры надпочечников. Выражены общая слабость, постуральная гипотензия, обезвоживание, тошнота, склонность к гипогликемическим состояниям. У больных с изолированным дефицитом АКТГ гипогликемия может быть единственным признаком заболвания. В отличие от первичной гипофункции надпочечников гиперпигментация крайне редка. Более того, характерны депигментация и снижение степени загара при солнечном облучении. Секреция АКТГ обычно выпадает не полностью, и соответствующие симптомы заболевания в начале болезни могут появляться только в периоды различных видов стрессорного воздействия. Сниэкается либидо, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке.

Изолированный дефицит тиреотропного гормона (при дефиците ТТГ - вторичный гипотиреоз, при первоначальном дефиците тиреотропин-рилизинг-фактора - третичный гипотиреоз). Клинические проявления: картина гипотиреоза в виде нарушения толерантности к холоду, появление запоров, сухости и бледности кожных покровов, замедления психических процессов, брадикарии, охриплости голоса. Истинная микседема отмечается крайне редко; возможно как усиление, так и уменьшение менструальных кровотечений. Иногда наблюдается псевдогипопаратиреоз.

Изолированный дефицит гонадотропинов у женщин проявляется аменореей, атрофией молочных желез, сухостью кожи, снижением влагалищного секрета, снижением либидо; у мужчин - уменьшением яичек, снижением либидо и потенции, замедленным ростом волос на соответствующих участках тела, снижением мышечной силы, евнухоидным видом.

Изолированный дефицит гормона роста у взрослых не сопровождается значительной клинической симптоматикой. Отмечается лишь нарушение толерантности к углеводам. Недостаток гормона роста у детей сопровождается задержкой роста. В любом возрасте часты клинические проявления состояния гипогликемии натощак, которая становится постоянным синдромом при одновременном дефиците АКТГ.

Изолированный дефицит пролактина характеризуется единственным клиническим проявлением - отсутствием послеродовой лактации.

Для изолированного дефицита вазопрессина (АДГ) характерна клиническая картина несахарного диабета.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с гормональной недостаточностью, обусловленной первичной гипофункцией периферических эндокринных желез. В данном случае весьма существенными являются определяемые исходные уровни секреции того или иного тропного гормона, проведение проб со стимуляцией и подавлением его секреции. В молодом возрасте очень существен дифференциальный диагноз с нервной анорексей. Для нервной анорексии характерно наличие дисморфофобических переживаний, мероприятий, направленных на снижение массы тела. При нервной анорексии, как правило, больные значительное время (до стадии выраженной кахексии) активны, не предъявляют жалоб астенического характера, очень подвижны, деятельны, работоспособны. У них сохранено оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. Характерны сердцебиение, усиленная потливость, отмечаются вегетативные пароксизмы различного характера, в том числе и симпатоадреналового. Значительные трудности в дифференциальном диагнозе имеются на стадии кахексии. Однако тщательный анализ течения заболевания, выделение его этапов помогают диагностике. В большинстве случаев при выраженной кахексии и исключении первичного соматического страдания и гипофункции периферических эндокринных желез бывает необходима консультация психиатра.

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение гипопитуитаризма

Тактика терапевтического подхода должна в первую очередь определяться характером патологического процесса, вызвавшего первичный или вторичный гипопитуитаризм. Заместительную гормональную терапию назначают после обязательной консультации с эндокринологами; ее планируют в зависимости от клинически выявляемого дефицита того или иного тропного гормона гипофиза. Так, при дефиците АКТГ применяют глюкокортикоиды - кортизон и гидрокортизон. Могут применяться преднизолон или преднизон. Иногда заместительная гормональная терапия становится необходимой исключительно в периоды стресса. Вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидной терапии решается на основании степени снижения исходного уровня кортизола или при нарушении реакции его на стимуляцию.

Лечение при явлениях несахарного диабета. Больных с дефицитом ТТГ следует лечить так же, как больных с первичным гипотиреозом. Обычно применяют трийодтиронин и тироксин. Неплохой лечебный эффект может дать введение ТРГ. При явлениях гипогонадизма применяют терапию эстрагенами.

Дефицит гормона роста лечат только при выраженной задержке роста у детей в пубертатном периоде, как правило, используя соматотропин.

Лучевая терапия применяется только при доказанном опухолевом генезе заболевания; она заменяет или дополняет хирургическое лечение.

Лечение стертых и доброкачественно текущих форм гипопитуитаризма не следует начинать с заместительной гормональной терапии. В начальной стадии терапии желательно назначать средства, которые, воздействуя через нейротрансмиттеры, влияют на уровень рилизинг-факторов и ингибирующих факторов гипоталамуса, сниэкают стрессодоступность организма. Имеются в виду такие средства, как ноотропил, обзидан, клонидин. Опубликованы сообщения о нормализующем действии на гипоталамо-гипофизарную систему фенобарбитала и нейролептиков. Не следует забывать о том, что невротические расстройства, в основном тревожно-депрессивного характера, могут сопровождаться аноректическими реакциями, тошнотой, рвотой; это приводит подчас к значительному снижению массы тела. Как правило, в анамнезе у этих больных можно проследить признаки гипоталамической недостаточности. Значительное снижение массы тела и формирование психопатологического синдрома могут привести к формированию полного или частичного гипопитуитаризма, на фоне которого протекает основное невротическое заболевание. В таких случаях лечение не следует начинать с гормонотерапии, так как нормализация психопатологических расстройств и нарастание массы тела в результате психотропной терапии могут привести к значительной редукции явлений гипопитуитаризма. Психотропная терапия должна подбираться индивидуально; критерием для выбора препарата должен быть характер психопатологического синдрома.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.