^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Гипертоничекий криз

 

Гипертонический криз - тяжелая артериальная гипертензия с признаками поражения органов-мишеней (в первую очередь мозга, сердечно-сосудистой системы и почек).

 

Диагноз устанавливают измерением АД, ЭКГ, анализом мочи и исследованием содержания мочевины и креатинина в крови. Лечение гипертонического криза предполагает немедленное снижение АД внутривенным введением лекарственных средств (например, нитропруссида натрия, b-адреноблокаторов, гидралазина).

Поражение органов-мишеней включает гипертоническую энцефалопатию, преэклампсию и эклампсию, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, ишемию миокарда, острое расслоение аорты и почечную недостаточность. Поражения быстро прогрессируют и часто приводят к смерти.

Гипертоническая энцефалопатия может включать нарушения центральной регуляции кровообращения. В норме, если АД повышается, церебральные сосуды суживаются для поддержания постоянного кровоснабжения мозга. При достижении уровня выше значимого АД, что составляет приблизительно 160 мм рт. ст. (и ниже у пациентов с обычно нормальным АД при внезапном его повышении), сосуды мозга начинают расширяться. В результате этого очень высокое АД распространяется непосредственно на капилляры, происходит транссудация и экссудация плазмы в мозг, что приводит к отеку мозга, включая отек дисков зрительного нерва.

Несмотря на то что многие больные с инсультом или внутричерепным кровоизлиянием имеют высокое АД, повышение АД часто может быть результатом развития, а не причиной данных состояний. Неясно, целесообразно ли быстрое снижение АД при таких состояниях; в некоторых случаях это может быть вредным.

Очень высокое АД (например, диастолическое > 120-130 мм рт. ст.) без поражения органов-мишеней (за исключением I-III стадий ретинопатии) можно расценивать как гипертонический криз. АД такого уровня обычно беспокоит врача, однако острые осложнения возникают редко, поэтому нет острой необходимости в быстром снижении АД. В то же время больным нужна комбинация двух препаратов, принимаемых внутрь? и необходимо тщательное наблюдение (для выявления эффективности лечения), продолжающееся в амбулаторных условиях.

Симптомы гипертонического криза

АД повышено, часто существенно (диастолическое > 120 мм рт. ст.). Симптомы поражения ЦНС включают быстро изменяющиеся неврологические симптомы (например, нарушения сознания, преходящую слепоту, гемипарез, гемиплегию, судороги). Признаки поражения сердечно-сосудистой системы включают боль в грудной клетке и одышку. Поражение почек может быть бессимптомным, но тяжелая азотемия вследствие развития почечной недостаточности может приводить к заторможенности и тошноте.

Диагностика гипертонического криза

При физикальном обследовании уделяют особое внимание органам-мишеням (исследуют нервную, сердечно-сосудистую системы, проводят офтальмоскопию). Общие мозговые симптомы (в том числе нарушения сознания, сопор, кома) с локальными проявлениям или без них свидетельствует об энцефалопатии; нормальный ментальный статус с локальной симптоматикой - признак инсульта. Тяжелая ретинопатия (склероз, сужение артериол, геморрагии, отек соска зрительного нерва) часто присутствует при гипертонической энцефалопатии, и некоторая степень ретинопатии возможна при многих других видах кризов. Напряжение яремных вен, хрипы в базальных отделах легких и III сердечный тон свидетельствуют об отеке легких. Асимметрия пульса на руках может быть признаком расслоения аорты.

Обследование обычно включает ЭКГ, анализы мочи, определение концентрации сывороточной мочевины и креатинина. Больные с неврологической симптоматикой нуждаются в КТ головы для исключения внутричерепного кровоизлияния, отека или инфаркта мозга. Пациентам с болью в грудной клетке и одышкой необходима рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ-находки при поражении органов-мишеней включают признаки гипертрофии левого желудочка или острой ишемии. Изменения в анализах мочи типичны для вовлечения в процесс почек и включают гематурию и протеинурию.

Диагноз устанавливают на основании очень высоких цифр АД и поражения органов-мишеней.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение гипертонического криза

Больных с гипертоническим кризом лечат в отделениях интенсивной терапии. АД постепенно (но не резко) снижают назначением внутривенных короткодействующих препаратов. Выбор препарата и скорость снижения АД могут быть различными и зависят от того, какой орган-мишень поражен. Чаще обеспечивают скорость снижения на 20-25 % в час до достижения значимого АД; в дальнейшем лечение зависит от симптоматики. В очень быстром достижении «нормального» АД нет необходимости. Обычно препаратами первой линии служат нитропруссид натрия, фенолдопам, никардипин и лабеталол. Нитроглицерин в качестве монотерапии не столь эффективен.

Лекарства при гипертоническом кризе

Лекарственные формы для приема внутрь не назначают, поскольку гипертонические кризы бывают разные, и такие лекарства сложно дозировать. Оральный нифедипин короткого действия, несмотря на то что он быстро снижает АД, может приводить к острым кардиоваскулярным и мозговым событиям (иногда фатальным) и поэтому не рекомендован.

Нитропруссид натрия - венозный и артериальный вазодилататор, уменьшающий пред- и постнагрузку, вследствие чего наиболее показан больным с сердечной недостаточностью. Его применяют также при гипертонической энцефалопатии и вместе с b-адреноблокаторами при расслоении аорты. Начальная доза составляет 0,25-1,0 мкг/кг в минуту, затем добавляют по 0,5 мкг/кг до максимума 8-10 мкг/ кг в минуту. Максимальную дозу назначают не более чем на 10 мин для предотвращения риска цианидной токсичности. Препарат быстро распадается на цианид и оксид азота (активное вещество). Цианид превращается в тиоционат. Тем не менее назначение более 2 мкг/кг в минуту может привести к накоплению цианида и токсическому воздействию на ЦНС и сердце; проявления включают взволнованность, судороги, нестабильность сердечной деятельности и анионный метаболический ацидоз. Длительное применение (более 1 нед или 3-6 дней - у больных с почечной недостаточностью) приводит к накоплению тиоционата, что вызывает заторможенность, тремор, боли в животе и тошноту. Другие побочные эффекты включают преходящее выпадение волос, «гусиную кожу», если АД снижается слишком быстро. Содержание тиоцианата необходимо контролировать ежедневно после трех последовательных дней применения препарата; лекарственное средство отменяют, если концентрация тиоционата в сыворотке крови станет > 2 ммоль/л (> 12 мг/ дл). Поскольку препарат разрушается под воздействием ультрафиолетового света, контейнер для внутривенного препарата и трубки должны быть закрыты специальной упаковкой.

Парентеральные препараты для лечения гипертонических кризов

Препарат

Доза

Побочные эффекты*

Специальные показания

Нитропруссид натрия

0,25-10 мкг/кг в минуту для внутривенной инфузии (максимальная доза, эффект сохраняется в течение 10 мин)

Тошнота, рвота, взволнованность, подергивания мышц, потливость (при быстром снижении АД), токсичность, по механизму схожая с токсичностью тиоцианатов и цианидов

Большинство гипертонических кризов; с осторожностью назначают больным с высоким внутричерепным давлением или азотемией

Никардипин

5-15 мг/ч внутривенно

Тахикардия, головная боль, гиперемия лица, локальные флебиты

Большинство гипертонических кризов, за исключением сердечной недостаточности; с осторожностью назначают больным с ишемией миокарда

Фенолдопам

0,1-0,3 мкг/кг в минуту для внутривенного введения; максимальная доза 1,6 мкг/кг в минуту

Тахикардия, головная боль, тошнота, гиперемия лица, гипокалиемия, повышение внутриглазного давления у больных глаукомой

Большинство гипертонических кризов; с осторожностью назначают больным с ишемией миокарда

Нитроглицерин

5-100 мкг/мин, внутривенная инфузия

Головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, чувство страха, напряженность, подергивания мышц, сердцебиение, метгемоглобинемия, толерантность при длительном применении

Ишемия миокарда, сердечная недостаточность

Эналаприлат

0,625-5 мг внутривенно каждые 6 ч

Провоцирует резкое падение АД у больных с высоким уровнем ренина, различная чувствительность

Острая левожелудочковая недостаточность, необходимо избегать применения при остром ИМ

Гидралазин

10-40 мг внутривенно; 10-20 мг внутримышечно

Тахикардия, гиперемия лица, головная боль, тошнота, усиление стенокардии

Эклампсия

Лабеталол

20 мг болюсно внутривенно в течение 2 мин; затем продолжить по 40 мг каждые 10 мин, затем до 3 доз по 80 мг; либо 0,5-2 мг/мин внутривенно в виде инфузии

Тошнота, болезненность кожи головы, боли в горле, головокружение, тошнота, блокада сердца, ортостаическая гипотензия

Большинство гипертонических кризов, кроме острой левожелудочковой недостаточности; необходимо избегать назначения больным бронхиальной астмой

Эсмолол

250-500 мкг/кг в минуту в течение 1 мин, далее 50-100 мкг/кг в минуту в течение 4 мин; можно повторить в дальнейшем

Артериальная гипотензия, тошнота

Периоперационно при расслоении аорты

*Артериальная гипотензия может развиваться при использовании любого лекарства.

+Требует наличия специальных приспособлений для введения (например, инфузомат для нитропруссида натрия, для нитроглицерина).

Фенолдопам - периферический агонист дофамина 1, который приводит к системной и почечной вазодилатации и натриурезу. Эффект наступает быстро, и период полувыведения короткий, что делает его эффективной альтернативой нитропруссиду натрия, с дополнительным положительным эффектом, поскольку он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Начальная доза составляет 0,1 мкг/кг в минуту в виде внутривенной инфузии, затем добавляют по 0,1 мкг/кг каждые 15 мин до максимальной дозы 1,6 мкг/кг в минуту.

Нитроглицерин - вазодилататор, больше действующий на вены, чем на артериолы. Его можно использовать для контроля артериальной гипертензии во время и после аортокоронарного шунтирования, острогоинфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и остром отеке легких. Внутривенное введение нитроглицерина предпочтительнее, чем нитропруссида натрия для больных с тяжелым поражением венечных артерий, поскольку нитроглицерин увеличивает коронарный кровоток, в то время как нитропруссид натрия его снижает в зонах пораженных артерий, возможно, вследствие синдрома «обкрадывания». Начальная доза составляет 10-20 мкг/мин, затем добавляют по 10 мкг/мин каждые 5 мин до достижения максимального гипотензивного эффекта. Для длительного контроля АД нитроглицерин можно применять вместе с другими лекарствами. Наиболее частым побочным эффектом бывает головная боль (приблизительно в 2 % случаев), кроме того, встречаются тахикардия, тошнота, рвота, тревожность, усталость, подергивания мышц и сердцебиение.

Никардипин - дигидроперидиновый блокатор кальциевых каналов с менее выраженным отрицательным инотропным эффектом, чем нифедипин; оказывает действие в первую очередь как вазодилататор. Его наиболее часто используют в послеоперационном периоде и во время беременности. Начапьная доза составляет 5 мг/ч внутривенно, которую увеличивают каждые 15 мин до максимальной 15 мг/ч. Никардипин может приводить к покраснению лица, головной боли и тахикардии; он может угнетать фильтрационную функцию почек у больных с почечной недостаточностью.

Лабеталол - адреноблокатор с некоторыми а1-блокирующими свойствами, что приводит к вазодилатации без типичной рефлекторной тахикардии. Может назначаться в виде постоянной инфузии или частых болюсов; применение болюсов не продемонстрировало существенного снижения АД. Лабеталол используют во время беременности, при внутричерепной патологии, требующей контроля АД, и после ИМ. Инфузионно вводят 0,5-2 мг/мин, увеличивая дозу до максимальной 4-5 мг/мин. Болюсное введение начинают с 20 мг внутривенно, продолжая по 40 мг каждые 10 мин, затем по 80 мг (до 3 доз) до максимальной дозы 300 мг. Побочные эффекты минимальны, но вследствие наличия b-блокирующей активности лабеталол не следует назначать при гипертонических кризах больным бронхиальной астмой. Малые дозы можно использовать при левожелудочковой недостаточности одновременно с назначением нитроглицерина.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Гипертоничекий криз
В Миннесоте группа исследователей заявила, что дневной сон может представлять опасность для здоровья человека.
В этом году Совет принял постановление, согласно которому в 2014 году гипертоники смогут продолжить участие в программе по частичной компенсации стоимости лекарственных препаратов.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.