Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Гидронефроз почки - Обзор информации
Последняя редакция: 18.10.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Гидронефроз (от греческих слов hydor - «вода» и nephros - «почка») - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемоциркуляции в почечной паренхиме. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называют уретерогидронефрозом.
Синоним - гидронефротическая трансформация.
Эпидемиология
Гидронефроз - сравнительно частое заболевание. В детском возрасте гидронефроз у мальчиков встречается чаще, чем у девочек (соотношение 5:2); чаще слева, чем справа. Двустороннюю обструкцию у детей отмечают в 15% случаев. У женщин в возрасте от 20 до 40 лет гидронефроз встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, а всего среди взрослых - в 1% случаев. В возрасте старше 40 лет гидронефроз часто служит симптомом других заболеваний, при этом прогноз зависит от лечения основного заболевания.
Причины гидронефроза
Гидронефроз всегда развивается вследствие препятствий оттоку мочи, локализующихся на любом участке мочевыводящих путей, но чаще всего - в области ЛМС. Нередко отмечается сочетание причин, вызывающих препятствие оттоку мочи. Все причины гидронефроза делят на пять групп:
- препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и в мочевом пузыре;
- препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;
- препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;
- препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки;
- изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения для оттока мочи.
Причины гидронефроза первой группы - заболевания, вызывающие ИВО, а при длительном существовании - и нарушение оттока мочи из верхних мочевыводящих путей:
- стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеиспускательного канала;
- склероз и аденома простаты;
- опухоли, камни, дивертикулы и инородные тела мочевого пузыря.
Причиной уретерогидронефроза может быть даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидронефроз. К этой же группе условно (есть сочетание причин!) можно отнести уретероцеле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь. У детей первого года жизни наиболее частой причиной гидронефроза выступают клапаны мочеиспускательного канала.
Причины гидронефроза второй группы - заболевания, вызывающие внешнее сдавление мочеточника на любом его уровне:
- хронический цистит различной этиологии (в том числе интерстициальный) с поражением мочеточниковых устьев;
- аденома простаты при ретротригональном росте (симптом «рыболовных» крючков);
- рак и туберкулёз простаты со сдавлением устьев;
- парапельвикальную кисту почки;
- опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечника и др.);
- увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака) и воспалительные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовый липоматоз);
- болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);
- последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств и лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейки матки, прямой кишки) и др.
Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту почки). перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки - в ЛМС, считают одной из наиболее частых причин гидронефроза. Значение добавочного сосуда состоит в механическом сдавлении мочеточника (ЛМС) и в воздействии на его нервно-мышечный аппарат.
В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС, а в самой стенке мочеточника на месте давления образуется рубцовая зона с резко суженным просветом - странгуляционная борозда. При стриктурах мочеточника их причиной может быть так называемое овариковарикоцеле. Изменения, вызываемые добавочным (перекрестным) сосудом, - типичный пример сочетания причин, вызывающих препятствие оттоку мочи (2-я и 4-я группы причин гидронефроза).
Причины гидронефроза третьей группы - аномалии мочеточников, их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной оси ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно ведут к возникновению одностороннего уретерогидронефроза.
Причины гидронефроза четвёртой группы - камни, опухоли и инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны и «шпоры» на слизистой оболочке в области ЛМС. врождённые и воспалительные стриктуры ЛМС и мочеточника, кистозный уретерит, дивертикулы мочеточника.
Причины гидронефроза последней группы связаны с функциональными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо атонией мочеточника. К этой же группе можно отнести и больных с нейромышечной дисплазией мочеточника, первичным мегауретером, а также с так называемым «высоким» отхождением мочеточника от лоханки, хотя при этих заболеваниях отмечается сочетание причин развития гидронефроза.
Патогенез
Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на три стадии.
- I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции.
- II стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением её функции.
- III стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение почки в тонкостенный мешок.
Не зависимо от причины (анатомическая, функциональная, смешанная) развития обструкции при гидронефрозе, отток мочи из почки нарушен, при этом в почке и ВМП начинают развиваться типичные патофизиологические процессы, что позволило патофизиологам назвать данное состояние «обструктивной уропатией». При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но реабсорбция отстаёт от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это даёт право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Как показывают радиоизотопные исследования, при обструкции на уровне ЛМС изотопы натрия, йода и коллоидного золота реабсорбируются из лоханки почки в кровеносное русло.
На начальной стадии гидронефротической трансформации при стазе мочи в лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спинальной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в мочевых канальцах; это создаёт препятствие к нормальному выделению мочи. Однако, при таком относительном равновесии почка функционирует недолго. Рабочая гипертрофия мышечных элементов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхими (II стадия).
Один из важных моментов в возникновении гидронефроза - задержка введения мочи из функционально деятельных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда лоханка ещё не расширена. Высокое давление в почечной лоханке вызывается только поступающей в неё мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целостности сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника развивается гипотрофия и атрофия почечных пирамид вследствие их сдавления трансфорникальным отёком; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней гипотрофия и атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2-й нед исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса становятся более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменёнными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн.
Повреждение почечных клубочков в это время ещё незначительно. Одни клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, выделяемый частью паренхимы, где клубочковая фильтрация ещё обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы. Оттуда, вследствие тубулярного рефлюкса, фильтрат поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки ещё функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки низкого давления.
В связи с исчезновением форниксов просвет собирательных канальцев расширяется, что облегчает поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата моча, циркулирующая в почке, идентична клубочковому фильтрату. Дополнительные перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й нед от начала обструкции). В дальнейшем, при полной обструкции, происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего моча свободно поступает в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему.
Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Вследствие длительного трансфорникального отёка атрофия почечной паренхимы особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению кровообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии уже коркового вещества почки.
Таким образом, для развития гидронефроза характерны две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое.
Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Как кортикальные, так и интерлобарные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истончёнными и удлинёнными. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и её поступление в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата осуществляется путём тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе тем самым способствуя сохранению почечной секреции.
Симптомы гидронефроза
Симптомы гидронефроза часто отсутствуют и выявляются лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клиницисты не выделяют отдельно симптомы гидронефроза. Наиболее часты боли в области почки, разной интенсивности или постоянного ноющего характера, а на ранних стадиях боли носят характер приступов почечной колики. Больные часто отмечают уменьшение количества мочи перед приступами, а также во время них и увеличение количества мочи после стихания приступа.
При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Температура тела во время приступов боли при гидронефрозе может повышаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса. Один из симптомов гидронефроза - опухолевидное образование, пальпируемое в подреберье, а при большом гидронефрозе - выходящее за его пределы. Гематурия – нередкий, иногда единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. Источником кровотечения служат вены форниксов.
Асептический односторонний гидронефроз может протекать латентно, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на прогрессирующий процесс. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе симптомов почечной недостаточности, как правило, не наблюдают, так как противоположная почка компенсаторно замещает функцию поражённой.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Среди осложнений гидронефроза отмечают острый или хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе характерна хроническая почечная недостаточность и нефрогенная артериальная гипертензия.
Где болит?
Формы
Исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, заболевание подразделяют на две формы.
- Первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевыводящих путей.
- Вторичный, или приобретённый, гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (например, мочекаменная болезнь, опухоли почки, лоханки или мочеточника, повреждения мочевых путей).
Гидронефроз может быть односторонним и двусторонним. Как врождённый, так и приобретённый гидронефроз может быть асептическим или инфицированным.
Диагностика гидронефроза
[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
Клиническая диагностика гидронефроза
Гидронефроз нередко протекает бессимптомно. Наиболее частые симптомы гидронефроза:
- боль в поясничной области;
- пальпируемое образование в подреберье, а при больших размерах - в соответствующей половине живота;
- гематурия;
- гипертермия;
- дизурия.
Сбор анамнеза включает:
- наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра
- перенесённые операции и другие заболевания органов малого таза, брюшной полости и органов забрюшинного пространства.
[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]
Физикальное обследование включает:
- пальпацию - обнаружение образования в подреберье;
- перкуссию - тимпанический звук при забрюшинном расположении образования, тупой звук при больших размерах почки и оттеснении органов брюшной полости;
- ректальное или вагинальное исследование - оценка состояния простаты и наружных половых органов.
Лабораторная диагностика гидронефроза
При общем анализе крови обращают внимание на содержание лейкоцитов формулу белой крови, СОЭ. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.
При общем анализе мочи выявляют лейкоцитурию, канальцевую протеинурию, гематурию, при двустороннем поражении - снижение относительной плотности мочи. При наличии нефростомического дренажа анализ мочи из дренажа позволяет косвенно судить о функции почки.
Анализ мочи по Нечипоренко позволяет судить об активности воспалительного процесса.
Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам позволяет выявить возбудителя инфекции верхних мочевыводящих путей и назначить адекватную антибактериальную терапию. Лейкоцитурия при многократных отрицательных бактериологических анализах мочи на неспецифическую микрофлору служит показанием к специфическим исследованиям для исключения туберкулёза мочеполовой системы.
При биохимическом анализе крови необходимо определить содержание креатинина и мочевины, а также электролитов: калия и натрия. Повышение концентрации креатинина и мочевины часто наблюдается при двустороннем гидронефрозе.
При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для диагностики основного заболевания [анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА), цитологическое исследование мочи].
Инструментальная диагностика гидронефроза
УЗИ используют в качестве скрининг-теста, оно позволяет оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы, мочеточника, наличие камней, состояние контралатеральной почки.
Допплеросонография позволяет оценить кровоснабжение почки, выявить наличие или отсутствие добавочного или перекрёстного сосуда.
Обзорная урография позволяет выявить камни причину или осложнение гидронефроза.
С помощью экскреторной урографии оценивают анатомию и функцию почек и ВМП, определяют локализацию обструкции ВМП, устанавливают её протяжённость. При выполнении экскреторной урографии на ранних снимках (7-я и 10-я мин) оценивают состояние контралатеральной почки и визуализируют чашечно-лоханочную систему и мочеточник. Состояние поражённой почки и ВМП с ипсилатеральной стороны оценивают на отсроченных снимках (час и более). Выполнение экскреторной урографии заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции; таким образом, можно определить протяжённость обструкции.
Микционная цистоуретрография - метод выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, в 14% случаев сочетающегося со стриктурой ЛМС или мегауретером.
Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением показана при:
- недостаточной информативности экскреторной урографии;
- подозрении на опухоли органов брюшной полости, забрюшинного пространства, почек и ВМП.
В отличие от экскреторной урографии, спиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяжённость стриктуры, но и состояние окружающих тканей (сосуд, степень периуретерального фиброза).
Динамическая нефросцинтиграфия и радиоизотопная ренография дают в основном информацию о функции почек и верхних мочевыводящих путей. Выполнение этого исследования необходимо для суждения о степени нарушения функции поражённой почки, о характере выведения РФП из верхних мочевыводящих путей, о состоянии контралатеральной почки.
При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.
- Антеградная пиелоуретерография при наличии нефростомического дренажа позволяет визуализировать верхние мочевыводящие пути, установить локализацию и протяжённость обструкции.
- Ретроградную уретеропиелографию применяют перед операцией; метод позволяет установить протяжённость обструкции. Показание для выполнения ретроградной уретеропиелографии - отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции при выполнении других методов исследования (экскреторной урографии, антеградной пиелоуретерографии, КТ).
- Диапевтическая уретеропиелоскопия - инвазивное эндоскопическое вмешательство, применяемое при отсутствии чётких данных о состоянии мочеточника после применения неинвазивных методов исследования или первым этапом при выполнении эндоскопической операции по коррекции стриктуры верхних мочевыводящих путей.
- Эндолюминальная ультрасонография дорогостоящий метод исследования, требующий обучения при использовании и интерпретации получаемой информации. Преимущество метода - возможность детальной оценки состояния стенки мочеточника и окружающих тканей.
- Перфузионную пиеломанометрию (тест Уитакера) применяют для дифференциальной диагностики между обструктивным и необструктивным расширением чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для выполнения данного метода обследования необходимо наличие нефростомического дренажа, специального уродинамического оборудования и электронно-оптического преобразователя. По дренажу в лоханку поступает жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре, разницу менее 15 мм рт.ст. считают нормальной, при разнице более 22 мм рт.ст. факт наличия обструкции считают подтверждённым. При разнице давлений более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость перфузии повышается до 15 мл/мин; разницу более 18 мм рт.ст. рассматривают как признак обструкции.
Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с диуретиком, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов исследования. Алгоритм диагностики гидронефроза представлен на рис. 19-1.
Что нужно обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика гидронефроза проводится между гидронефрозом и различными заболеваниями почек и органов брюшной полости в зависимости оттого, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болевом симптоме гидронефроз следует дифференцировать от нефролитиаза и нефроптоза. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе, в отличие от гидронефроза, боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Установить диагноз позволяет сравнение экскреторных урограмм в положении лёжа и стоя. Нередко встречается сочетание нефроптоза и стриктуры ЛМС.
При образовании, пальпируемом в забрюшинном пространстве, гидронефроз Дифференцируют от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки.
При опухоли почка малоподвижна, плотна, бугриста, на пиелограмме характерна деформация лоханки со сдавленней или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличены, бугристы; отмечаются симптомы почечной недостаточности. Характерная пиелограмма: удлинённая лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний. При солитарной кисте почки характерная цистограмма обнаруживает сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты.
Выполнение КТ позволяет уточнить диагноз.
При гематурии и пиурии гидронефроз необходимо дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулёза (в основном рентгенологическими методами).
При выявлении пиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями и заболеваниями:
- несахарным диабетом;
- приёмом диуретиков;
- физиологической полидипсией и полиурией;
- чашечковыми» дивертикулами:
- полимегакаликозом;
- экстраренальной лоханкой;
- синдромом Прюна-Белли;
- парапельвикальной кистой;
- папиллярным некрозом;
- беременностью.
При большинстве данных заболеваний и состояний радиоизотопное исследование не выявляет нарушения функции почки.
При выявлении уретеропиелокаликоэктазии дифференциальную диагностику следует проводить между пузырно-мочеточниковым рефлюксом (микционная уретроцистография), уретероцеле, мегауретером, аномалиями положения мочеточника (ретрокавальный мочеточник, ретроилиакальный мочеточник). Диагноз "гидронефроз" помогает установить экскреторная урография, антеградная и ретроградная уретеропиелография, спиральная КТ.
К кому обратиться?
Лечение гидронефроза
Лечение гидронефроза ставит перед собой определенные цели:
- Устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза.
- Сохранение почки.
- Уменьшение размеров лоханки (при необходимости).
Показания к госпитализации
Больного госпитализируют при необходимости планового оперативного лечения гидронефроза. Экстренная госпитализация показана при ликвидации осложнений гидронефроза, таких, как:
- почечная колика (для облегчения болей и уточнения диагноза);
- атака пиелонефрита (дренирование почки, антибактериальная терапия);
- спонтанный разрыв гидронефроза (нефрэктомия);
- обострение хронической почечной недостаточности (гемодиализ).
Немедикаментозное лечение гидронефроза
Динамическое наблюдение используют при отсутствии клинических проявлений заболевания и нормальной функции ипсилатеральной почки. Если у детей почка функционирует нормально, во избежание ошибки при выборе лечения (при функциональном гидронефрозе, варианте развития лоханки) используют динамическое наблюдение в течение 6-12 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребёнка.
Консервативное лечение гидронефроза не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению, а также при ликвидации осложнений гидронефроза.
Оперативное лечение гидронефроза
Оперативное лечение гидронефроза ставит перед собой такие цели:
- восстановление нормального пассажа мочи из почки;
- сохранение функции почки;
- профилактика прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы.
Рентгено-эндоскопическая и открытая пластическая операция показана на стадии одно- и двустороннего гидронефроза, когда функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина, вызвавшая болезнь, может быть устранена.
Показания к оперативному лечению гидронефроза:
- частые обострения хронического пиелонефрита;
- формирование «вторичных» камней;
- снижение функции почки;
- боли, приводящие к социальной дезадаптации больного;
- хроническая почечная недостаточность.
Выполнение чрескожной пункционной нефростомии или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показано в следующих ситуациях:
- обострение хронического пиелонефрита;
- прогрессирование хронической почечной недостаточности при двустороннем процессе или при гидронефрозе единственной анатомической или функционирующей почки;
- облегчение болей у больных с выраженными сопутствующими заболеваниями;
- терминальные стадии гидронефроза, когда необходимо решить вопрос о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией.
Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды операций при гидронефрозе:
- «открытые» реконструктивно-пластические вмешательства:
- различные варианты уретеропиелоанастомоза с резекцией или без резекции суженного участка;
- «лоскутные» пластические операции;
- уретерокаликоанастомоз;
- эндоурологические (рентгено-эндоскопические) вмешательства с использованием перкутанного и трансуретрального доступов;
- бужирование;
- баллонная дилатация;
- эндотомия (эндопиелотомия, эндоуретеротомия);
- использование баллон-катетера «Acucise»;
- лапароскопические и ретроперитонеоскопические пластические вмешательства с использованием трансабдоминального и ретроперитонеального доступов.
Метод выбора при лечении гидронефроза реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органа. Эффективность открытых реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе составляет 95-100%.
Преимущества открытых оперативного лечения гидронефроза:
- высокая частота успешных результатов;
- большой опыт применения;
- возможность выполнения резекции лоханки в ходе операции, контроля наличия сосудов в парауретральной области;
- знакомство большинства урологов с техникой данных операций.
[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65], [66]
К недостаткам следует отнести:
- большой объём операции;
- наличие большого разреза (болезненность, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);
- длительные сроки госпитализации, низкую экономическую эффективность;
- применение органоуносящих операций в случае неудачи (в 5-10% случаев).
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС, наиболее известны следующие открытые реконструктивно-пластические операции.
Операция при гидронефрозе Фенгера, основанная на методике пилоропластики по Хейнеке-Микуличу, заключается в продольном рассечении задней стенки мочеточника в области стриктуры и сшивании его стенок в поперечном направлении. Однако даже использование атравматичных швов не исключает последующей деформации вновь образованного ЛМС. Этот способ применяли только в случае гидронефроза с «низким» отхождением мочеточника.
При «высоком» отхождении мочеточника широкое распространение долгие годы имела V-Y-образная пластика по Фолею. Операцию в нескольких модификациях иногда применяют и в настоящее время,особенно при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступе. Метод заключается в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Производят мобилизацию верхней трети мочеточника и задней поверхности расширенной лоханки. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Затем вершину угла лоханочного лоскута подшивают к нижнему углу разреза мочеточника. Боковые края разрезов вновь образуемой воронки сшивают узловым или непрерывным швом без прошивания слизистой оболочки с помощью атравматичной иглы. Частое осложнение этого способа пластики некроз верхушки лоскута. признание
Среди различных вариантов «лоскутных» пластик ЛМС широкое признание получила операция Кальп-Де Вирда в модификации Скардино-Принс. Для ее выполнения необходима тщательная мобилизация передней и задней поверхности лоханки и мочеточника. Разрез на задней поверхности мочеточника начинают от здоровых тканей, продолжают через стриктуру на заднюю стенку лоханки и дальше по её медиальному, верхнему и латеральному краю до нижне-латерального угла, выкраивая ил задней стенки лоханки полулунный лоскут шириной 1-2 см. с основанием у нижнего края лоханки. Лоскут откидывают книзу, его края сшивают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый ЛМС широким просветом. Эту операцию можно применять как при "высоком", так и при "низком" отхождении мочеточника.
Все вышеперечисленные операции при гидронефрозе, несмотря на их определенную эффективность, в настоящее время выполняют сравнительно редко, так как все они имеют значительное количество ограничений и недостатков, главным из которых считают отсутствие резекции суженного участка.
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС эффективна операция по Андерсону Хайнсу, заключающаяся в резекции суженного участка, с наложением анастомоза «конец в конец» между мочеточником и лоханкой, при наличии лоханки большого объёма может быть выполнена также резекция лоханки. Такая операция получила широкое распространение.
Часто причиной гидронефротической трансформации выступает добавочный сосудистый пучок к нижнему сегменту почки. Операция выбора в подобной ситуации резекция суженного участка ЛМС с выполнением амтевазального пиело-пиело- или пиело-уретеро-анастомоза. изменяющая соотношение между сосудом и зоной ЛМС, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его.
Наибольшие трудности представляет лечение гидронефроза при внутрипочечно расположенной лоханке и протяжённой стриктуре ЛМС и верхней трети мочеточника. В подобных ситуациях может быть использован уретеро-калико-анастомоз - операция Нейвирта. Мочеточник, отсечённый в пределах здоровых тканей, вшивают в нижнюю чашечку, фиксируя его к чашечке внутренними швами и к капсуле почки наружными швами. Недостатки способа: трудность фиксации мочеточника внутри чашечки и возможное образование подобия клапана в месте анастомоза. Описаны случаи рубцевания нижнего сегмента почки с рестенозом мочеточника. В связи с этим операцию дополняют плоскостной или клиновидной резекцией паренхимы нижнего сегмента почки с тщательным выделением чашечки для анастомоза с мочеточником или выполняют операцию, разработанную Н.А. Лопаткиным в 1979 г. латеро-латеральный уретеро-пиело-калико-анастомоз.
Операция при гидронефрозе предусматривает тщательную мобилизацию почки, её сосудистой ножки и мочеточника. Далее производят резекцию медиальной половины нижнего сегмента паренхимы почки до её ворот, широко вскрывая нижнюю чашечку, её шейку и лоханку почки и остерегаясь повреждения магистральных сосудов. Мочеточник рассекают продольно на длину, соответствующую протяжённости вскрытой лоханки, шейки и чашечки. Следующим этапом на интубирующем дренаже сшивают края рассечённого мочеточника с соответствующими краями рассечённой лоханки, шейки и чашечки непрерывным швом на атравматичной игле с захватом края паренхимы почки. Подобная операция, образуя артифициальную лоханку, создает благоприятные условия для сохранения уродинамики, близкой к физиологической, и пассажа мочи из почки, в отличие от операции Нейвирта, после которой эвакуация мочи осуществляется при повышенном гидростатическом давлении в лоханке.
Уретеролиз - выделение мочеточника и ЛМС из спаек, в настоящее время практически не используют как самостоятельную операцию для лечения гидронефроза, так как устранение внешнего препятствия далеко не всегда ликвидирует последствия его давления на стенку мочеточника. В связи с длительной компрессией рубцовым тяжем или добавочным сосудом в толще стенки мочеточника развиваются склеротические процессы, вызывающие сужение его просвета. В подобных ситуациях необходимо сочетать уретеролиз с резекцией суженного участка, особенно если после рассечения спайки или тяжа на стенке мочеточника отчётливо видна «сгрангуляционная борозда». При уретеролизе, с какой бы целью он ни проводился, следует руководствоваться твёрдым правилом - соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения окружающих мочеточник органов, бережно относиться к рубцовым тканям и не повреждать ткань самого мочеточника. Необходимо работать «в слое», стараться максимально использовать рассечение тканей «острым путём», а не их расслаивание. Целесообразна предварительная гидропрепаровка там, где это возможно. Щадящие манипуляции - профилактика рецидива рубцового процесса.
В большинстве случаев после реконструктивно-пластических операций при гидронефрозе производят дренирование лоханки и шинирование зоны ЛМС. Шинирующую трубку удаляют через 2-3 нед после операции. Нефростомический дренаж удаляют из лоханки лишь при восстановлении свободного оттока мочи вниз по мочеточнику (обычно через 3-4 нед). Восстановление оттока мочи определяют с помощью антеградной пиелоуретерографии.
Лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции, имеющие аналогичную эффективность, лишены недостатков «открытых» операций. Основные факторы, ограничивающие распространённость данных операций:
- высокая стоимость расходных материалов;
- техническая сложность наложения анастомоза;
- повышение риска возникновения анестезиологических осложнений при большой продолжительности операции.
Противопоказания к выполнению данного вида операций при гидронефрозе:
- оперативные вмешательства на органах брюшной полости в анамнезе;
- повторные реконструктивно-пластические операции на верхних мочевыводящих путях.
Операцию при гидронефрозе начинают с выполнения пневмоперитонеума или ретропневмоперитонеума. С помощью нескольких троакаров, введённых в брюшную полость или забрюшинно (4-5 троакаров, в один из которых вводят эндоскоп, соединенный с видеокамерой, а в другие - различные манипуляторы), производят выделение почки, лоханки и мочеточника тупым и острым путём, выполняют резекцию суженного участка (лоханки) и накладывают анастомоз. Для выполнения подобных вмешательств необходимо специальное оборудование, а также высокая квалификация уролога, обладающего навыками выполнения как открытых, так и эндоскопических вмешательств.
С развитием рентгеноэндоскопической техники появились и стали развиваться эндоурологические малоинвазивные методы лечения гидронефроза: бужирование баллонная дилатация и эндотомия (эндоскопическое рассечение) стриктур ЛМС и мочеточника с использованием антеградного (перкутанного) и ретроградного (трансуретрального) доступов.
Бужирование стриктуры заключается в её расширении последовательной сменой бужей возрастающего калибра по струне-проводнику под рентгено-телевизионным контролем. Баллонную дилатацию технически выполняют так же, как и баллонную дилатацию сосудов: рентгеноконтрастные метки баллона под рентгено-телевизионным контролем устанавливают так. чтобы стриктура находилась между ними: баллон наполняют разбавленным контрастным веществом, и по мере ликвидации «талии» на баллоне супят о расширении сужения. Эндотомию (эндопиелотомию, эндоуретеротомию) выполняют «на глаз» через специальный эндоскоп, введённый в лоханку почки или мочеточник; путём продольного или косопродольного рассечения стриктуры холодным ножом или электродом через все слои сужения до паранефральной клетчатки. При всех методах рентгеноэндоскопического лечения стриктур ЛМС и мочеточника осуществляют шинирование (интубацию) стриктуры на срок 4-6 нед (например, внутренний или наружный стент, интубирующая нефростома). Разработан специальный «режущий» баллон-катетер («Асuсise»), комбинирующий принципы баллонной дилатации и эндотомии.
При гидронефрозе, обусловленном стриктурой ЛМС, эффективность рентгено-эндоскопических вмешательств, выполняемых из перкутанного и трансуретрального доступа, составляет 75-95% при первичных вмешательствах и 65-90% при повторных операциях. Эндопиелотомия из перкутанного и трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры в течение 4-6 нед - наиболее патогенетически обоснованный метод рентгено-эндоскопических вмешательств. Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгено-эндоскопического вмешательства:
- отсутствие указаний на оперативное вмешательство в анамнезе («первичная» стриктура);
- ранние сроки (до 3 мес) выполнения операции в случае формирования «вторичной» стриктуры ВМП;
- протяжённость стриктуры менее 1 см;
- дилатация ЧЛС до 3 см; о незначительный (до 25%) или умеренный (26-50%) дефицит секреции ипсилатеральной почки;
- отсутствие данных, свидетельствующих о лоханочно-вазальном конфликте, значительный парауретеральный фиброз в зоне сужения.
В случае полной гибели ипсилатеральной почки выполняют нефрэктомию (при стриктурах ЛМС) или нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения (при стриктурах мочеточника). В случае гибели почки в результате пузырно-мочеточникового рефлюкса или мегауретера выполняют нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией мочевого пузыря.
Дальнейшее ведение
Спустя 3-4 нед после открытой и 4-6 нед после любой эндоскопической операции при гидронефрозе интубирующий дренаж (внутренний стент) удаляют; выполняют УЗИ (при дилатации чашечно-лоханочной системы) экскреторную урографию.
Радиоизотопное исследование выполняют раз в год. Контрольное лабораторное исследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят спустя месяц после операции, перед удалением внутреннего стента и в последующем раз в 3 мес в течение первого года после операции.
Спустя год после операции при гидронефрозе и при отсутствии жалоб функцию почек пациента необходимо контролировать раз в год и выполнять УЗИ почек раз в 6 мес.
Информация для пациента
Пациента с диагнозом «гидронефроз» необходимо информировать о:
- необходимости проведения ему комплексного клинико-лабораторного обследования, направленного на выяснение причин развития гидронефроза и степени снижения функции почки;
- том, эффективное ли лечение гидронефроза;
- необходимости устранения причин, нарушающих отток мочи из почки;
- возможности развития почечной недостаточности при двустороннем гидронефрозе.
Профилактика
УЗИ плода на 16-й нед гестации - эффективный метод скрининга врождённого гидронефроза.
Профилактика первичной формы болезни не разработана. Вторичный гидронефроз можно предотвратить, если вовсремя проводить профилактику заболеваний, приводящих к его развитию.
Прогноз
Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяется сохраненным пассажем мочи по верхним мочевыводящим путям и степенью снижения функции ипсилатеральной почки. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный. При двустороннем гидронефрозе прогноз весьма серьёзный ввиду развития хронической почечной недостаточности вследствие прогрессирования атрофии паренхимы обеих почек, пиелонефритического и нефросклеротического процессов.