^

Здоровье

Гестоз - Лечение

При отеках лечение можно проводить в условиях женских консультаций. Беременных с гестозом, преэклампсией и эклампсией целесообразно госпитализировать в акушерские стационары, расположенные в многопрофильных больницах, имеющих реанимационное отделение и отделение для выхаживания недоношенных детей, или в перинатальные центры.

Терапию беременных базируют на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений гестоза, при этом преследуют цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода.

Принципы терапии гестоза состоят в создании лечебно-охранительного режима; восстановлении функции жизненно важных органов; быстром и бережном родоразрешении.

Создание лечебно-охранительного режима осуществляют за счет нормализации функции центральной нервной системы.

Восстановление функции жизненно важных органов наряду с гипотензивной, инфузионно-трансфузионной (ИТТ) и дезинтоксикационной терапией, нормализацией водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови, улучшением маточно-плацентарного кровотока включает нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран.

Терапию гестоза в настоящее время необходимо проводить под контролем:

  • ЦВД (в пределах 3–4 см вод. ст.);
  • диуреза (не менее 35 мл/ч);
  • концентрационных показателей крови (гемоглобин не менее 70 г/л, гематокрит не менее 0,25 л/л, количество эритроцитов не менее 2,5×1012/л и тромбоцитов не менее 100×109/л);
  • биохимических показателей крови (общий белок не менее 60 г/л, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, креатинин в пределах физиологической нормы в зависимости от методики определения);
  • электролитов (К+ не более 5,5 ммоль/л, Nа+ не более 130–159 ммоль/л). Нормализацию функции центральной нервной системы осуществляют путем проведения седативной и психотропной терапии.

У пациенток с легкой и средней степенью гестоза без экстрагенитальной патологии предпочтение отдают седативным средствам растительного происхождения (валерианы корневища с корнями или валерианы корневищ настойка 3 раза в день; пустырника трава - жидкий экстракт - по 20 капель 3–4 раза; пиона укореняющегося трава, корневища и корни - настойка - по 1 чайной ложке 3 раза) в сочетании со снотворными средствами (нитразепам по 1 таблетке на ночь) или транквилизаторами (диазепам, оксазепам) в дозах, зависящих от состояния.

При среднетяжелом гестозе и преэклампсии все первоначальные манипуляции проводят на фоне нейролептоаналгезии с использованием транквилизаторов бензодиазепинового ряда, нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, барбитуратов по показаниям.

Интубация и искусственная вентиляции легких показаны при эклампсии и ее осложнениях. В послеоперационном или послеродовом периодах перевод родильницы на самостоятельное дыхание возможен не ранее чем через 2 ч после родоразрешения и только при стабилизации систолического артериального давления (не выше 140–150 мм рт. ст.), нормализации ЦВД, частоты сердечных сокращений, темпа диуреза (более 35 мл/ч) на фоне восстановления сознания.

Использование гамма-оксимасляной кислоты, кальциевой соли противопоказано из-за ее способности вызывать артериальную гипертензию и психомоторное возбуждение.

Гипотензивную терапию осуществляют при уровне систолического артериального давления, превышающем исходное до беременности на 30 мм рт. ст., а диастолического - на 15 мм рт. ст. В настоящее время рекомендуют:

  • антагонисты кальция (магния сульфат до 12 г/сут, верапамил 80 мг 3 раза в сутки, амлодипин 5 мг 1 раз в сутки);
  • блокаторы и стимуляторы адренергических рецепторов (клонидин 150 мг 3 раза в сутки, бетаксолол 20 мг 1 раз в сутки, небиволол 2,5 мг 2 раза в сутки);
  • вазодилататоры (гидралазин 10–25 мг 3 раза в сутки, нитропруссид натрия 50–100 мкг, празозин 1 мг 1–2 раза в сутки);
  • ганглиоблокаторы (азаметония бромид 5% 0,2–0,75 мл, гексаметония бензосульфонат 2,5% 1–1,5 мл).

При гестозе легкой степени используют монотерапию (антагонисты кальция, спазмолитики), при средней степени - комплексная терапия в течение 5–7 дней с последующим переходом на монотерапию при наличии эффекта.

Наибольшей эффективностью обладают следующие сочетания:

  • антагонисты кальция + клонидин (85%);
  • вазодилататоры + клонидин (82%).

При тяжелых формах гестоза, включающих преэклампсию и эклампсию, проводят комплексную гипотензивную терапию. При низких цифрах ЦВД (менее 3 см вод. ст.) гипотензивной терапии должна предшествовать ИТТ. Препаратом выбора признают магния сульфат. Первоначальная доза равна 2,5 г сухого вещества. Общая суточная доза магния сульфата составляет не менее 12 г внутривенно под контролем частоты дыхания, почасового диуреза и активности коленных рефлексов. Одновременно с магния сульфатом можно использовать антагонисты кальция: верапамил по 80 мг/сут или амлодипин 5–10 мг/сут. Антагонисты кальция можно сочетать с клонидином в индивидуальной дозе. При отсутствии эффекта от гипотензивной терапии используют ганглиоблокаторы короткого действия (азаметония бромид) или производные нитратов (нитропруссид натрия).

Инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) применяют с целью нормализации объема циркулирующей крови, коллоидно-осмотического давления плазмы, реологических и коагуляционных свойств крови, показателей макро- и микрогемодинамики.

  • В состав ИТТ наряду с кристаллоидами («Мафусол» - калия хлорид + магния хлорид + натрия хлорид + натрия фумарат, «Хлосоль» - натрия ацетат + натрия хлорид + калия хлорид) включают инфукол.
  • Соотношение коллоидов и кристаллоидов, объем ИТТ зависят от значения гематокрита (не ниже 0,27 л/л и не выше 0,35 л/л), диуреза (50–100 мл/ч), ЦВД (не менее 3–4 см вод. ст.), показателей гемостаза (уровень антитромбина III не менее 70%, эндогенного гепарина не ниже 0,07 ЕД/мл), артериального давления, содержания белка в плазме крови (не менее 50 г/л).

При превалировании в составе ИТТ коллоидов возможны такие осложнения, как коллоидный нефроз и усугубление гипертензии; при передозировке кристаллоидов развивается гипергидратация.

При проведении ИТТ важны скорость введения жидкости и соотношение ее с диурезом. В начале инфузии скорость введения растворов в 2–3 раза превышает таковую диуреза, в последующем на фоне или в конце введения жидкости количество мочи в 1 ч должно превышать объем вводимой жидкости в 1,5–2 раза.

Для нормализации диуреза при гестозе легкой и средней степени при отсутствии эффекта от постельного режима применяют мочегонные фитосборы (можжевельника плоды по 1 столовой ложке 3 раза в день, толокнянки листья по 30 мл 3 раза в день, хвоща полевого трава, ортосифона тычиночного листья, брусники листья, василька синего цветки, березы почки) и растительные мочегонные средства (леспедезы головчатой настойка, леспедезы двухцветной побеги) по 1–2 чайной ложки в день.

При отсутствии эффекта от последних назначают калийсберегающие диуретики (гидрохлоротиазид+триамтерен по 1 таблетке в течение 2–3 дней).

Салуретики (фуросемид) вводят при гестозе средней и тяжелой степени при восстановлении ЦВД до 3–4 см вод. ст., содержании общего белка в крови не менее 50 г/л, явлениях гипергидратации, при диурезе менее 30 мл/ч.

При отсутствии эффекта от введения фуросемида в максимальной дозе (500 мг/сут дробно) с целью дегидратации используют изолированную ультрафильтрацию.

При развитии острой почечной недостаточности пациентку переводят в специализированное нефрологическое отделение для гемодиализа. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов. Назначают дипиридамол (2 таблетки 3 раза) или пентоксифиллин (1 таблетка 3 раза), или ксантинола никотинат (1 таблетка 3 раза) или ацетилсалициловую кислоту. Дипиридамол - один из наиболее эффективных препаратов, он корригирует плацентарный кровоток, предупреждает дистрофию плаценты, устраняет гипоксию плода. Возможно применение антикоагулянтов - низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия). Дезагреганты первоначально применяют в виде внутривенных растворов, в последующем - таблеток, не менее 1 месяца.

Показание к применению низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) - снижение уровня эндогенного гепарина до 0,07–0,04 ЕД/мл и ниже, антитромбина III до 85,0–60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластограммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Низкомолекулярные гепарины применяют при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Их не следует применять при тромбоцитопении, выраженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку существует угроза кровоизлияния.

Нормализацию структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляют антиоксидантами (витамин Е, актовегин, солкосерил), мембраностабилизаторами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты (фосфолипиды, соевых бобов масло+триглицериды, омега-3 триглицериды [20%]).

Коррекцию структурно-функциональных нарушений клеточных мембран у беременных с гестозом легкой степени достигают включением в комплекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сут), а также фосфолипидов по 2 капли 3 раза в сутки).

При гестозе средней и тяжелой степени мембраноактивные вещества вводят внутримышечно и внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетки, курс до 3–4 нед.

У пациенток со среднетяжелым гестозом и наличием внутриутробной задержки развития плода при сроке гестации до 30–32 нед и менее вводят соевых бобов масло+триглицериды по 100 мл через 2–3 сут и «Солкосерил» по 1 мл в течение 15–20 сут.

Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кровообращения. Дополнительно с этой целью используют бета-адреномиметики (гексопреналин).

Иммунотерапия аллогенными лимфоцитами мужа (иммуноцитотерапия) и иммуноглобулином. Механизм лечебного воздействия иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами связан с нормализацией процессов иммунного распознавания материнским организмом аллоантигенов плода и усилением супрессорных механизмов [34]. Иммунизация матери аллогенными лимфоцитами мужа, реактивируя ослабленный местный иммунный ответ, активизирует синтез интерлейкинов и ростовых факторов, секрецию плацентарных белков, которые обеспечивают нормальное развитие беременности. Иммуноцитотерапию проводят 1 раз в месяц. Оптимальные сроки беременности для проведения иммуноцитотерапии - 15–20, 20–24, 25–29 и 30–33 нед.

Контроль осуществляют путем еженедельного общеклинического исследования в течение 1 мес. Кратность введения лимфоцитов зависит от клинического эффекта, протеинурии, показателей гемодинамики, массы тела и уровня плацентарных белков в сыворотке крови.

Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации - плазмаферез и ультрафильтрация - применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Показания к плазмаферезу:

  • гестоз тяжелой степени при сроках гестации до 34 нед и отсутствии эффекта от ИТТ с целью пролонгирования беременности;
  • осложненные формы гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, ликвидации гипербилирубинемии. Показания к ультрафильтрации:
  • постэкламптическая кома;
  • отек мозга;
  • некупируемый отек легких;
  • анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтрации осуществляет специалист, прошедший обучение в отделении экстракорпоральных методов детоксикации.

Исследованиями последних лет было показано, что кальцийсодержащие добавки позволяют достигнуть снижения частоты гипертензии, преэклампсии, преждевременных родов. Интересно отметить, что у беременных с трансплантированной почкой на фоне лечения глюкокортикоидами (метилпреднизолон) и иммунносупрессивной терапии цитостатиками (циклоспорин) гестоз не развился, а имевшаяся водянка не перешла в более тяжелую форму. Кроме того, при проведении профилактики дистресс-синдрома глюкокортикоидами у женщин с тяжелым гестозом было отмечено улучшение состояния и возможность пролонгирования у них беременности более чем на 2 нед.

При лечении гестоза важное значение имеет продолжительность терапии у беременных. При легкой степени гестоза стационарное лечение целесообразно проводить в течение 14 дней, при средней - 14–20 дней. В последующем осуществляют мероприятия, направленные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации. При тяжелой степени гестоза стационарное лечение проводят до родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синдроме и ОЖГБ:

  • интенсивная предоперационная подготовка (ИТТ);
  • срочное абдоминальное родоразрешение;
  • заместительная и гепатопротекторная терапия;
  • профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде;
  • антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводят с дополнительным контролем через каждые 6 ч:

  • количества эритроцитов и тромбоцитов;
  • общего белка;
  • билирубина;
  • протромбинового индекса;
  • АЧТВ;
  • времени свертывания крови по Ли-Уайту;
  • уровня печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводят на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионную терапию дополняют гепатопротекторами (10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорбиновой кислоты - до 10 г/сут), заместительной терапией [свежезамороженная плазма не менее 20 мл/(кгхсут), переливанием тромбоконцентрата (не менее 2 доз) при уровне тромбоцитов менее 50х109/л]. При отсутствии тромбоконцентрата допустимо введение не менее 4 доз плазмы, обогащенной тромбоцитами, которая может быть заготовлена от резервных доноров на различных типах центрифуг в мягком режиме седиментации. При повышении систолического артериального давления выше 140 мм рт. ст. показано проведение относительной управляемой гипотензии.

Указанную комплексную терапию проводят на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг/сут внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжают восполнение плазменных факторов свертывания [свежезамороженная плазма 12–15 мл/(кгхсут)], гепатопротекторную терапию (глутаминовая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафильтрацию.

Тактика ведения беременности и родов

При эффективности проводимой терапии гестоза беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода, или до наступления родов.

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осуществляют более активную тактику ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению служат не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая степень гестоза и преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3–12 ч, а также гестоз средней тяжести при отсутствии эффекта от терапии в течение 5–6 сут.

В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:

  • эклампсия и ее осложнения;
  • осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, острая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.;
  • тяжелая степень гестоза и преэклампсия при неподготовленной шейке матки и наличии показаний к досрочному родоразрешению;
  • сочетание гестоза с другой акушерской патологией;
  • длительно существующий гестоз (более 3 нед).

Кесарево сечение при гестозах проводят на фоне эпидуральной анестезии. После извлечения плода для профилактики кровотечения целесообразно внутривенно болюсно ввести 20 000 ЕД апротинина с последующим введением 5 МЕ окситоцина. Интраоперационную кровопотерю возмещают свежезамороженной плазмой, раствором гидроксиэтилкрахмала (6 или 10%) и кристаллоидами.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или в задний свод влагалища вводят простагландиновый гель. При подготовленной шейке матки производят амниотомию с последующим родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути в первом периоде родов наряду с применением классических методов (раннее вскрытие плодного пузыря, адекватная гипотензивная терапия, ИТТ не более 500 мл) проводят поэтапную длительную аналгезию, включая эпидуральную анестезию.

Во втором периоде родов наиболее оптимально продолжение эпидуральной анестезии.

При ведении родов у беременных с гестозом необходима профилактика кровотечения во втором периоде, адекватное восполнение кровопотери в третьем и раннем послеродовом периоде.

В послеродовом периоде ИТТ проводят в полном объеме в течение не менее 3–5 сут в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем клинико-лабораторных данных.

Наиболее частые ошибки при лечении тяжелых форм гестоза:

  • недооценка тяжести состояния;
  • неадекватная терапия и/или ее несвоевременное проведение;
  • бесконтрольная ИТТ, которая способствует гипергидратации;
  • неправильная тактика родоразрешения - ведение родов через естественные родовые пути при тяжелых формах гестоза и их осложнениях;
  • неполноценная профилактика кровотечения.

Акушерская тактика. При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза беременность продолжается до срока, гарантирующего рождение жизнеспособного плода или до наступления родов.

В настоящее время при среднетяжелых и тяжелых формах гестоза осуществляется активная тактика ведения беременности. Показанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелые формы (при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-6 часов) и среднетяжелые (при отсутствии эффекта от терапии в течение 5-6 сут) формы гестозов.

Показаниями к кесареву сечению при гестозах являются:

  1. Эклампсия и ее осложнения.
  2. Осложнения гестоза (кома, кровоизлияние в мозг, ОПН, HELLP-синдром, ОЖГБ, отслойка сетчатки, кровоизлияние в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, фетоплацентарная недостаточность).
  3. Гестоз тяжелой степени, преэклампсия при неподготовленной шейке матки.
  4. Сочетание гестоза с другой акушерской патологией.

При тяжелых формах гестоза кесарево сечение производится только под эндотрахеальным наркозом. Применение эпидуральной анестезии допустимо только при легких и средне-тяжелых формах гестоза.

При возможности ведения родов через естественные родовые пути для подготовки шейки матки необходимо применять простагландинсодержащие гели (цервипрост). При подготовленной шейке матки производится амниотомия с последующим родовозбуждением.

При родоразрешении через естественные родовые пути проводится поэтапная длительная анальгезия, включая эпидуральную анестезию.

Наиболее частыми ошибками при лечении гестозов являются:

  • недооценка данных анамнеза и клинических методов исследования;
  • неправильная интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследования;
  • неадекватная терапия и ее несвоевременное начало;
  • бесконтрольная ИТТ, которая способствует гипергидратации;
  • неправильная тактика родоразрешения;
  • неполноценная профилактика кровотечений.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Гестоз - Лечение

Мы многое знаем о связи между здоровьем беременной матери и поведением, настроением, когнитивном и психологическом развитии ее ребенка после рождения.

Длительный эксперимент, который проводили мировые ученые специалисты, показал: миома во время беременности неопасна.

Другие статьи по теме

Долгожданное событие рождения ребенка бывает омрачено возникновением такого, казалось бы, совсем не совместимого с этим радостным состоянием, явления как послеродовая депрессия

Повышенная слабость мышечной силы матки, которая в большинстве случаев является причиной длительных кровотечений, сопровождающих женщину после родов, имеет свой медицинский термин - атония матки.

Послеродовой психоз представляет собой состояния, при котором женщину донимает маниакальный синдром что-либо сделать с собой или ребенком. Вызывается он осложнениями, возникающими после родов.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.