^

Здоровье

A
A
A

Гестационный пиелонефрит

 
, медицинский редактор
Последняя редакция: 11.03.2024
 
Fact-checked
х

Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

 

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов почек.

Воспалительный процесс в почках, возникающий в течение беременности, называется «гестационным пиелонефритом».

Код по МКБ-10

O23.0 Инфекции почек при беременности
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

Эпидемиология

Инфекции мочевыводящих путей - наиболее распространенные заболевания во время беременности, в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях в дородовом периоде.

Во всем мире пиелонефрит является одним из частых проявлений инфекции во время беременности. [1] Пиелонефрит осложняет от 1 до 2% всех беременностей; [2] его частота зависит от распространенности бессимптомной бактериурии в популяции. Пиелонефрит встречается в основном во втором и третьем триместрах, причем около 10-20% приходится на первый триместр. [3]

Пиелонефрит может привести к преждевременным родам у 20–30% женщин, и эти дети подвергаются высокому риску неонатальной смертности. [4], [5]

Причины гестационного пиелонефрита

Виды микроорганизмов, вызывающих инфекции мочевыводящих путей, сходны у беременных и небеременных, что подтверждает общность механизмов проникновения инфекции в мочевые пути.

Этиология гестационного пиелонефрита непосредственно связана с облигатной и факультативной микрофлорой кишечника. Наиболее частые возбудители - бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых Escherichia coli составляет до 80–90%. Значение других микроорганизмов: как грамотрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus) бактерий - существенно возрастает в случае госпитальной инфекции.

В качестве редких возбудителей могут выступать грибы родов Candida, stronglastomyces, возбудители заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Вирусы не считаются самостоятельными этиологическими факторами, но они, выступая в ассоциации с бактериями, могут играть роль пускового механизма заболевания.

Факторы риска

Факторы риска гестационного пиелонефрита:

  • инфекция мочевыводящих путей в анамнезе;
  • пороки развития почек и мочевых путей, камни в почках и мочеточниках;
  • воспалительные заболевания женских половых органов;
  • сахарный диабет;
  • нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (дилатация и гипокинезия внутриполостной системы почек и мочеточников на фоне метаболических изменений);
  • низкий социально-экономический статус.

Острый пиелонефрит беременных возникает у 20–40% женщин с нелеченой бессимптомной бактериурией, что позволяет рассматривать это явление также как фактор риска развития гестационного пиелонефрита.

Многие женщины заболевают пиелонефритом еще в детском возрасте, при этом заболевание обычно протекает латентно до наступления так называемых «критических периодов»:

  • становления менструальной функции;
  • начала половой жизни;
  • беременности.

Это обусловлено в первую очередь выраженными гормональными изменениями в организме. Пиелонефрит чаще диагностируют у первобеременных, что зависит, по-видимому, от недостаточности адаптационных механизмов к тем изменениям (иммунным, гормональным и др.), которые присущи организму женщины во время гестационного процесса. У большинства женщин атаки пиелонефрита отмечают во II триместре беременности (22–28 нед).

Развитие гестационного пиелонефрита может приводить к нарушению течения беременности, родов и послеродового периода. Так, при пиелонефрите беременность в 40–70% случаев может осложниться гестозом, увеличивается частота преждевременных родов, развиваются гипотрофия плода и хроническая плацентарная недостаточность.

Патогенез

Беременность предрасполагает женщин к повышенному риску развития пиелонефрита. Высокий уровень прогестерона вызывает расслабление гладких мышц и снижение перистальтики собирательной системы почек. Снижение тонуса детрузора мочевого пузыря приводит к неполному опорожнению и увеличению его емкости. Кроме того, давление беременной матки на почечную систему предрасполагает к различным уровням расширения чашечек почек, что приводит к застою мочи и образованию очагов для заселения бактерий. Это еще больше усиливается физиологическими изменениями во время беременности, связанными с повышением уровня протеинурии и глюкозурии, способствующими росту микроорганизмов. [6]

Где болит?

Формы

Единая классификация этого заболевания отсутствует. По патогенезу различают следующие формы пиелонефрита.

  • Первичный.
  • Вторичный:
    • обструктивный, при анатомических аномалиях;
    • при дизэмбриогенезе почек;
    • при дисметаболических нефропатиях.

По характеру течения различают следующие формы пиелонефрита.

  • Острый.
  • Хронический:
    • манифестная рецидивирующая форма;
    • латентная форма.

По периодам заболевания различают следующие формы:

  • обострение (активный);
  • обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
  • ремиссия (клинико-лабораторная).

Классификация пиелонефрита по сохранности функции почек:

  • без нарушения функции почек;
  • с нарушением функции почек.

Осложнения и последствия

Двумя наиболее тяжелыми осложнениями пиелонефрита во время беременности являются сепсис и легочная недостаточность или ОРДС, которые встречаются в 1,9–17% и 0,5–7% случаев соответственно. [7], [8] Раннее распознавание этих осложнений имеет решающее значение для обеспечения благоприятного результата; поэтому было бы полезно сразу определить, какие пациенты с пиелонефритом подвергаются более высокому риску этих потенциально разрушительных осложнений. [9] Лихорадка является наиболее частым признаком или симптомом сепсиса во время беременности; однако могут присутствовать дополнительные нарушения жизненно важных функций, указывающие на более запущенный случай сепсиса. [10]

Диагностика гестационного пиелонефрита

Диагноз гестационного пиелонефрита ставят при наличии у беременной:

  • характерной клинической картины (острое лихорадочное начало заболевания, дизурические явления, положительный симптом поколачивания);
  • лейкоцитурии более 4000 в 1 мл;
  • бактериурии более 105 КОЕ/мл;
  • лейкоцитоза более 11×109/л, сдвига формулы крови влево.

Диагноз пиелонефрита устанавливают клинически на основании симптомов лихорадки, болей в боку и болезненности реберно-позвоночного угла, сопровождающихся пиурией или бактериурией. [11]

Физикальное обследование при гестационном пиелонефрите

Клинически гестационный пиелонефрит протекает в острой или хронической форме. При обострении хронического пиелонефрита заболевание следует рассматривать как острое воспаление. Клиническая картина гестационного пиелонефрита в разные периоды беременности имеет свои типичные особенности. Они обусловлены, в основном, степенью нарушения пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей. Если в I триместре беременности могут наблюдаться выраженные боли в поясничной области с иррадиацией в нижние отделы живота, наружные половые органы, напоминая почечную колику, то во II и III триместрах боли имеют менее интенсивный характер.

Для острого пиелонефрита беременных характерны симптомы общей интоксикации организма, лихорадки с ознобом и обильным потоотделением, артралгиями и мышечными болями, что сочетается с жалобами на боли в поясничной области, нередко с иррадиацией в верхнюю часть живота, паховую область, бедро. Отмечают также дискомфорт при мочеиспускании, дизурию. При объективном обследовании отмечают болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения, положительный симптом поколачивания. При одновременной бимануальной пальпации поясничной и подреберной областей отмечают локальную болезненность в области поясницы и напряжение мышц передней брюшной стенки.

У некоторых больных симптомы общей интоксикации превалируют над локальными проявлениями, в связи с чем для уточнения диагноза необходимо проведение лабораторного исследования.

Хронический пиелонефрит во время гестационного процесса может протекать с обострениями (клиническая картина острого пиелонефрита), а также в виде бессимптомной бактериурии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования при гестационном пиелонефрите

  • В клиническом анализе крови лейкоцитоз свыше 11х109/л, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, гипохромная анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), повышение СОЭ.
  • Биохимический анализ крови. Уровень общего белка, холестерина, остаточного азота при пиелонефрите обычно нормальный; диагностическое значение имеют диспротеинемия (увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулина), повышение уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на C-реактивный белок.
  • Анализ мочи. Пиурия присутствует практически у всех больных пиелонефритом, это ранний лабораторный симптом. Лейкоцитурия более 4000 в 1 мл (проба Нечипоренко). При микроскопии мочевого осадка параллельно с лейкоцитурией могут выявлять цилиндрурию, преимущественно за счет гиалиновых или лейкоцитарных цилиндров (обнаружение последних на фоне пиурии с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз пиелонефрита), незначительную протеинурию, иногда - микрогематурию. Чаще обнаруживают щелочную реакцию мочи вследствие жизнедеятельности продуцирующих мочевину бактерий.
  • Проба Реберга: фильтрационная функция почек нарушена лишь при тяжелом течении заболевания.
  • Микробиологическое исследование.

Наличие большого количества слущенного эпителия в мазках мочи свидетельствует о контаминации мочи влагалищной флорой, в связи с чем необходимо повторение анализа.

  • Выявление 1 или более бактериальных клеток в поле зрения микроскопа свидетельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и более микроорганизмов.
  • Стандартный метод микробиологического исследования - посев мочи с определением чувствительности возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам.

Диагностическая ценность бактериологического исследования мочи может быть определена как высокая при обнаружении роста возбудителя в количестве ≥ 105 КОЕ/мл. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования служит правильность забора мочи. Взятие мочи для бактериологического исследования производят после тщательного туалета наружных половых органов при исключении попадания в мочу влагалищных выделений. Среднюю порцию мочи собирают в стерильный контейнер с крышкой в количестве 10–15 мл. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. Если пациентка получает антибактериальные препараты, то их следует отменить за 2–3 дня до исследования. Интерпретацию результатов бактериоскопии и посева мочи необходимо производить с учетом клинических данных. В моче у 10% пациенток с инфекциями мочевыводящих путей могут присутствовать два микроорганизма, каждый из которых можно рассматривать в качестве основного возбудителя заболевания. При обнаружении более двух видов микроорганизмов результаты оценивают как подозрение на контаминацию и требуют повторения анализа.

  • У 10–20% пациенток с пиелонефритом возбудитель инфекции выделяют из крови. Обычно обнаруживаемый в крови микроорганизм аналогичен таковому в моче.
  • Ультразвуковое сканирование почек - вспомогательный метод исследования. Косвенные признаки острого пиелонефрита - увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы в результате отека. УЗИ почек при хроническом пиелонефрите малоинформативно.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими заболеваниями и патологическими состояниями:

  • аппендицитом;
  • острым холециститом;
  • почечной коликой на фоне мочекаменной болезни;
  • эктопической беременностью;
  • разрывом овариальной кисты;
  • инфекциями респираторного тракта (при лихорадке);
  • токсоплазмозом.

К кому обратиться?

Лечение гестационного пиелонефрита

Оптимальные антимикробные средства эмпирической терапии в I триместре беременности по результатам исследований in vitro и in vivo - ингибиторзащищенные аминопенициллины. Применение ингибитор-защищенных пенициллинов позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы широкого и расширенного спектра, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные бета-лактамазы класса А.

Во II триместре в качестве средств эмпирической терапии рассматривают ингибитор-защищенные пенициллины и цефалоспорины.

Аминопенициллины не рекомендуется назначать как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности.

При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всей беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах, аминогликозиды применяются только по жизненным показаниям.

Доказанная тератогенность тетрациклинов, выборочная чувствительность линкосамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотрицательные бактерии) исключают эти антимикробные средства из списка препаратов выбора.

Также следует учитывать суммарную функциональную способность почек. При гипостенурии и снижении клиренса креатинина дозы препаратов должны быть снижены в 2–4 раза во избежание кумуляции и развития побочных реакций. Сначала препараты вводят парентерально, затем переходят на пероральный прием. Длительность терапии не менее 14 дней. При отсутствии положительной клинической и лабораторной динамики заболевания на фоне эмпирической терапии в течение 3–4 дней необходимо провести микробиологическое исследование мочи и коррекцию терапии, основываясь на результатах определения резистентности выделенного микроорганизма.

Антибактериальная терапия, проводимая в разных триместрах беременности и послеродовом периоде

В I триместре беременности следует отдавать предпочтение природным и полусинтетическим пенициллинам из-за возможного вредного действия препаратов других групп на плод в период его органогенеза. В связи с высокой устойчивостью уропатогенных штаммов Ecoli к природным пенициллинам рекомендовано применение аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз.

Во II и III триместрах беременности кроме препаратов можно применять цефалоспорины II и III поколения, аминогликозиды, макролиды. Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении Ecoli.

В послеродовом периоде применяют карбопенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны, монобактамы; при этом на период антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание.

Хотя для лечения пиелонефрита принята 10–14-дневная терапия, [12] особенно у беременных женщин, новые исследования ставят под сомнение продолжительность терапии. [13] Выбор лечения пиелонефрита у беременных ограничен. Устойчивость к противомикробным препаратам растет с угрожающей скоростью, при этом новых вариантов лечения грамотрицательных бактерий у небеременных и беременных очень мало. [14] Рост числа бактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (ESBL), усугубляет проблему, поскольку противомикробные препараты, такие как цефалоспорины, которые имеют хороший профиль безопасности для беременных женщин, оказываются неэффективными. Антимикробную эффективность оценивали только в четырех рандомизированных контрольных исследованиях с участием беременных женщин, включающих в общей сложности 90, [15] 178, [16] 179, [17] и 101, [18] или 548 женщин. Эти исследования пришли к выводу, что у пациентов без бактериемии пероральный прием цефалексина (500 мг каждые 6 часов) не отличался по эффективности и безопасности от внутривенного (в/в) лечения цефалотином (1 г каждые 6 часов); Цефтриаксон один раз в день внутривенно был столь же эффективен, как и многократные ежедневные дозы цефазолина. Никакой разницы в клиническом ответе не наблюдалось при внутривенном введении ампициллина и гентамицина, внутривенном цефазолине или внутримышечном введении цефтриаксона, тогда как цефуроксим (750 мг каждые 8 ​​часов внутривенно) был более эффективен и лучше переносился, чем цефрадин (1 г каждые 6 часов внутривенно). В обзорной статье сообщается, что 2 недели терапии кажутся приемлемыми для лечения острого пиелонефрита у женщин, а не особенно у беременных; [19] тем не менее, рекомендуются курсы продолжительностью от 10 до 14 дней. [20], [21]

На фоне антибактериальной терапии необходимы инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая, метаболическая терапия, растительные и салуретические мочегонные препараты. Необходимо тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода проводят соответствующее лечение. В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой почечной недостаточностью), проводят терапию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: антикоагулянты - гепарин натрия подкожно в дозе 10 000 ЕД/сут, низкомолекулярные гепарины, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания (струйное из расчета 10 мл/кг массы больной) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима при появлении признаков геморрагического синдрома, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

Показания к консультации других специалистов

Уролог:

  • нарушеный пассаж мочи (катетеризация мочеточников);
  • при развитии гнойно-деструктивного воспаления - апостематозного нефрита, карбункула и абсцесса почки - для проведения оперативного лечения.

Профилактика

Профилактика гестационного пиелонефрита направлена на раннее выявление бессимптомной бактериурии, нарушений уродинамики, начальных признаков заболевания.

Антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии у беременных значительно снижает вероятность возникновения пиелонефрита.

Поскольку бессимптомная бактериурия и гестационный пиелонефрит связаны с высоким риском возникновения преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, то у пациенток, имеющих в анамнезе указанные состояния, ежемесячно следует проводить микробиологическое исследование мочи и соответствующее лечение.

Эффективность фитотерапии в профилактике пиелонефрита у беременных достоверно не подтверждена.

Прогноз

Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитурии при троекратном исследовании мочи. В дальнейшем проводят контроль за лабораторными показателями 1 раз в 2 нед.

При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 нед) антибактериальных препаратов. Однако в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.

Более оправданны немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2–1,5 л, позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии.

Использованная литература


Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.