^

Здоровье

A
A
A

Гемолитическая анемия у взрослых

 

В конце срока своей нормальной жизни (-120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз преждевременно разрушает и вследствие этого укорачивает продолжительность жизни эритроцитов (< 120 дней). Если кроветворение не может компенсировать укорочение жизни эритроцитов, развивается анемия, и это состояние называется гемолитическая анемия. Если костный мозг способен компенсировать анемию, это состояние определяется как компенсированная гемолитическая анемия.

Причины гемолитической анемии

Гемолиз является результатом структурных или метаболических аномалий эритроцитов или внешнего воздействия на эритроциты.

Внешнее воздействие на эритроциты включает такие факторы, как гиперактивность ретикулоэндотелиальной системы («Гиперспленизм»), иммунные нарушения (например, аутоиммунная гемолитическая анемия, изоиммунная гемолитическая анемия), механические повреждения (гемолитические анемии, связанные с механической травмой) и воздействие инфекционных агентов. Инфекционные агенты могут приводить к развитию гемолиза через непосредственное воздействие токсинов (например, Clostridium perfringens - или b-гемолитические стрептококки, менингококки) или в результате инвазии и разрушения эритроцитов микроорганизмами (например, Plasmodium и Bartonella spp). При гемолизе, вызванном внешним воздействием, эритроциты нормальны, и разрушаются как аутологичные, так и донорские клетки.

При гемолизе, обусловленном внутренней аномалией эритроцита, процесс вызывается такими факторами, как наследственные или приобретенные нарушения мембраны эритроцита (гипофосфатемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, стоматоцитоз), нарушением метаболизма эритроцита (дефект метаболического пути Embden-Meyerhof, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), а также гемоглобинопатиями (серповидноклеточная анемия, талассемия). Остается неясным механизм гемолиза при наличии количественных и функциональных аномалий определенных мембранных белков эритроцита (а- и b-спектрин, протеин 4,1, F-актин, анкирин).

Патофизиология гемолитической анемии

Мембрана стареющих эритроцитов подвергается постепенному разрушению, и они очищаются из кровотока фагоцитирующими клетками селезенки, печени и костного мозга. Разрушение гемоглобина происходит в этих клетках и гепатоцитах с помощью системы оксигенации тема с сохранением (и последующей реутилизацией) железа, деградацией гема до билирубина через серию ферментативных превращений с реутилизацией протеина.

Повышение неконъюгированного (непрямого) билирубина и желтуха проявляются, когда превращение гемоглобина в билирубин превышает способность печени к образованию глюкуронида билирубина и его экскреции с желчью. Катаболизм билирубина является причиной повышения стеркобилина в кале и уроби-линогена в моче и иногда образования желчных камней.

Гемолитическая анемия

Механизм Заболевание

Гемолитические анемии, связанные с внутренней аномалией эритроцита

 

Наследственные гемолитические анемии, связанные со структурными или функциональными нарушениями мембраны эритроцитов

Врожденная эритропоэтическая порфирия. Наследственный эллиптоцитоз. Наследственный сфероцитоз

Приобретенные гемолитические анемии, связанные со структурными или функциональными нарушениями мембраны эритроцитов

Гипофосфатемия.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Стоматоцитоз

Гемолитические анемии, связанные с нарушением метаболизма эритроцитов

Дефект ферментов пути Эмбдена-Мейергофа. Дефицит Г6ФД

Анемии, связанные с нарушением синтеза глобина

Носительство стабильных аномальных НЬ (C.S-C.E).

Серповидноклеточная анемия. Талассемии

Гемолитические анемии, связанные с внешним воздействием

 

Гиперактивность ретикулоэндотелиальной системы

Гиперспленизм

Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител

Аутоиммунные гемолитические анемии: с тепловыми антителами; с Холодовыми антителами; пароксизмальная холодовая гемоглобинурия

Гемолитические анемии, связанные с воздействием инфекционных агентов

Plasmodium. Bartonella spp

Гемолитические анемии, связанные с механической травмой

Анемии, обусловленные разрушением эритроцитов при соприкосновении их с протезом клапанов сердца.

Анемия, обусловленная травмой. Маршевая гемоглобинурия

Гемолиз главным образом происходит экстраваскулярно в фагоцитирующих клетках селезенки, печени и костного мозга. Селезенка обычно способствует уменьшению продолжительности жизни эритроцитов, разрушая патологические эритроциты, а также эритроциты, имеющие на поверхности тепловые антитела. Увеличенная селезенка способна секвестрировать даже нормальные эритроциты. Эритроциты с выраженными аномалиями, а также имеющиеся на поверхности мембраны холодовые антитела или комплемент (СЗ) разрушаются в пределах кровотока или в печени, откуда разрушенные клетки могут быть эффективно удалены.

Интраваскулярный гемолиз встречается редко и приводит к гемоглобинурии в случаях, когда количество гемоглобина, высвобождающееся в плазму крови, превышает гемолобин-связывающую способность белков (например, гаптоглобина, который в норме присутствует в плазме в концентрации около 1,0 г/л). Несвязанный гемоглобин реабсор-бируется клетками почечных канальцев, где железо преобразуется в гемосидерин, одна часть которого ассимилируется для реутилизации, а другая часть выводится мочой при перегрузке клеток канальцев.

Гемолиз может быть острым, хроническим или эпизодическим. Хронический гемолиз может осложниться апластическим кризом (временной недостаточностью эритропоэза), чаще в результате инфекции, обычно вызванной парвовирусом.

Симптомы гемолитической анемии

Системные проявления имеют сходство с другими анемиями. Гемолитический криз (острый выраженный гемолиз) - явление редкое. Он может сопровождаться ознобом, лихорадкой, болями в поясничной области и животе, резкой слабостью, шоком. Выраженный гемолиз может проявляться желтухой и спленомегалией.

Что беспокоит?

Диагностика гемолитической анемии

Гемолиз предполагается у больных с анемией и ретикулоцитозом, особенно при наличии спленомегалии, а также других возможных причин гемолиза. При подозрении на гемолиз изучается мазок периферической крови, определяются сывороточный билирубин, ЛДГ, АЛТ. Если эти исследования не дают результата, определяется гемосидерин, гемоглобин мочи, также сывороточный гаптоглобин.

При гемолизе можно предполагать наличие морфологических изменений эритроцитов. Наиболее типичным для активного гемолиза является сфероцитоз эритроцитов. Фрагменты эритроцитов (шистоциты) или эритрофагоцитоз в мазках крови предполагает наличие интраваскулярного гемолиза. При сфероцитозе имеется повышение индекса МСНС. Наличие гемолиза можно заподозрить при повышении уровней сывороточного ЛДГ и непрямого билирубина с нормальным значением АЛТ и наличием мочевого уробилиногена. Интраваскулярный гемолиз предполагается при обнаружении низкого уровня сывороточного гаптоглобина, однако этот показатель может быть снижен и при дисфункции печени и повышен при наличии системного воспаления. Интраваскулярный гемолиз также предполагается при обнаружении в моче гемосидерина или гемоглобина. Наличие гемоглобина в моче, также как гематурия и миоглобинурия, определяется позитивным бензидиновым тестом. Дифференциальная диагностика гемолиза и гематурии возможна на основании отсутствия эритроцитов при микроскопии мочи. Свободный гемоглобин, в отличие от миоглобина, может окрашивать плазму в коричневый цвет, что проявляется после центрифугирования крови.

Морфологические изменения эритроцитов при гемолитической анемии

 

Морфология

Причины

Сфероциты

Трансфузируемые эритроциты, гемолитическая анемия с тепловыми антителами, наследственный сфероцитоз

Шистоциты

Микроангиопатия, интраваскулярное протезирование

Мишеневидные

Гемоглобинопатии (Hb S, С, талассемии), патология печени

Серповидные

Серповидноклеточная анемия

Агглютинированные клетки

Болезнь холодовых агглютининов

Тельца Гейнца

Активация перекисного окисления, нестабильный НЬ (например, дефицит Г6ФД)

Ядросодержащие эритроциты и базофилия

Большая бета-талассемия

Акантоциты

Анемия со шпоровидными эритроцитами

Г6ФД - глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа.

Хотя наличие гемолиза может быть установлено с помощью этих простых тестов, решающим критерием является определение срока жизни эритроцитов путем исследования с радиоактивной меткой, такой как 51Сr. Определение срока жизни меченых эритроцитов может выявить наличие гемолиза и место их разрушения. Однако это исследование применяется редко.

При выявлении гемолиза необходимо установить спровоцировавшее его заболевание. Одним из путей ограничения дифференциального поиска при гемолитической анемии является анализ имеющихся у больного факторов риска (например, географическое положение страны, наследственность, имеющиеся заболевания), выявление спленомегалии, определение прямого антиглобулинового теста (Кумбса) и изучение мазка крови. Большинство гемолитических анемий имеют отклонения в одном из этих вариантов, что может направить дальнейший поиск. Другими лабораторными тестами, которые могут помочь в определении причины гемолиза, являются количественный электрофорез гемоглобина, исследование ферментов эритроцитов, флоуцитометрия, определение Холодовых агглютининов, осмотической резистентности эритроцитов, кислотный гемолиз, тест на глюкозу.

Хотя определенные тесты могут помочь в дифференциальной диагностике интра-васкулярного от экстраваскулярного гемолиза, установить эти различия бывает затруднительно. Во время интенсивного разрушения эритроцитов оба данных механизма имеют место, хотя в разной степени.

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение гемолитической анемии

Лечение зависит от специфического механизма гемолиза. При гемоглобину-рии и гемосидеринурии может потребоваться заместительная терапия препаратами железа. Длительная трансфузионная терапия приводит к интенсивному отложению железа, что требует хелатной терапии. Спленэктомия может быть эффективной в некоторых случаях, особенно когда секвестрация в селезенке является основной причиной разрушения эритроцитов. После применения пневмококковой и менингококковой вакцин, а также вакцины от Haemophilus influenzae сплен-эктомию по возможности задерживают на 2 недели.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.