^

Здоровье

Гемофильтрация

Гемофильтрация основана на использовании высокопроницаемой мембраны в гемофильтре, который соединён с артерией и веной с помощью модифицированных гемодиализных магистралей. Градиент артериовенозного давления создаёт возможность продвижения крови по экстракорпоральному контуру без применения насоса. Медленная продолженная ультрафильтрация и реинфузия жидкости, служат основными способами поддержания жидкостного баланса у пациентов отделений интенсивной терапии. Постоянная артериовенозная гемофильтрация основана только на конвекции. Очищения крови достигают за счёт ультрафильтрации и замещения жидкости, потерянной при фильтрации, в отличие от диффузии, применяемой в «классическом» гемодиализе. Начиная с 80-х годов прошлого столетия у пациентов, критическое состояние которых не позволяло использовать другие виды ЗПТ, эта методика стала регулярно применяться в отделениях интенсивной терапии. Важно отметить, что её использование давало возможность клиникам, не оборудованным гемодиализной техникой и аппаратурой, проводить ЗПТ у больных с острой почечной недостаточностью. Безусловное преимущество постоянной артериовенозной гемофильтрации - отсутствие отрицательного влияния на систему кровообращения и возможность адекватного контроля баланса жидкости. Кроме того, возможность проводить больным с олигоанурией интенсивное лечение, включающее инфузионно-трансфузионную и лекарственную терапию, парентеральное и энтеральное питание. Но у пациентов с синдромом полиорганной недостаточности у данной методики были выявлены и определенные ограничения. Максимальная эффективность, которой возможно добиться с её помощью, достигает 14-18 л ультрафильтрата в сутки. Следовательно, суточный клиренс мочевины не может превышать 18 л. Учитывая, что у большинства пациентов с синдромом полиорганной недостаточности отмечают выраженное состояние гиперкатаболизма, данный клиренс мочевины приводит к недостаточному контролю её уровня и, естественно, к неадекватному лечению.

Механизм действия

При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов (молекулярная масса до преальбумина). Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов зависит от объема замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливают в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Важным недостатком доступа служит нестабильная скорость кровотока в экстракорпоральном контуре, обусловленная снижением артериовенозного градиента при гипотензии, часто наблюдаемой у больных в отделениях интенсивной терапии, или тромбоз циркулирующего контура и фильтра. Эти осложнения часто наблюдают при постоянной артериовенозной гемофильтрации, поскольку её высокая скорость приводит к значительному увеличению уровня гематокрита, вязкости крови и гиперпротеинемии в объёме крови внутри самого фильтра, который при замедлении кровотока по экстракорпоральному контуру тромбируется. Данные недостатки метода нередко являются причиной прекращения крайне необходимого пациенту лечения, снижая тем самым его эффективность в целом. Все это послужило поводом к существенному ограничению применения артериовенозной гемофильтрации в отделениях интенсивной терапии и к разработке новых технических средств и методов постоянной заместительной ЗПТ.

Благодаря внедрению в клиническую практику двухпросветных катетеров и перфузионных модулей нового поколения большое распространение получили вено-венозная гемофильтрация и вено-венозная гемодиафильтрация, которые считают «золотым стандартом» диализной терапии в отделениях интенсивной терапии. При данных видах лечения для обеспечения кровотока по экстракорпоральному контуру применяют перфузионный модуль. За счёт использования конвекции, ультрафильтрации и диффузии эффективность метода значительно повышается. Кровоток, не превышающий 200 мл/мин, с аналогичной скоростью диализата, подающегося противотоком к направлению потока крови, позволяет поддерживать клиренс мочевины в процессе процедуры на высоких значениях (до 100 мл/мин).

Постоянная вено-венозная гемодиафильтрация в сравнении с «классическим» гемодиализом обеспечивает булыную стабильность гемодинамики, неограниченный контроль за жидкостным балансом, позволяет осуществлять адекватную нутритивную поддержку, даёт возможность контролировать концентрацию растворённых веществ, корригировать или предупреждать развитие электролитного дисбаланса. Опубликованные в 2000 г. Claudio Ronco результаты рандомизированного контролируемого исследования показали, что увеличение объёма гемофильтрации при постоянных методах терапии может улучшить выживаемость больных с острой почечной недостаточностью и сепсисом. Потенциальная выгода от увеличения объёма ультрафильтрации связана с положительным воздействием постоянной ЗПТ на гуморальные медиаторы сепсиса, которые адсорбируются на фильтрующей мембране или непосредственно выводятся путём процесса конвекции. Это исследование доказало обоснованность увеличения «дозы» гемофильтрации у больных острой почечной недостаточностью и сепсисом.

Таким образом, эта методика сегодня служит эффективной формой искусственной поддержки функций почек и имеет «внепочечные» показания к очищению крови в комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности и сепсиса.

Использование синтетических, биосовместимых, обладающих высокой проницаемостью мембран позволяет за счёт конвекции достигнуть прироста клиренса веществ со средней молекулярной массой, прежде всего цитокинов, многие из которых растворимы в воде. Благодаря этому существует возможность снизить их концентрацию в кровотоке с помощью методик экстракорпорального очищения крови. Поскольку многие про- и противовоспалительные медиаторы относят к веществам со «средним» молекулярным весом, постоянно ведутся исследования, изучающие эффективность конвективных методов (гемофильтрации и гемодиафильтрации) в их элиминации. Результаты экспериментальных и клинических исследований последних лет свидетельствуют, что с помощью современных методов экстракорпоральной детоксикации удаётся элиминировать лишь ограниченное количество «средних» молекул, таких, как цитокины, компоненты комплемента и др. Безусловно, конвективный механизм массопереноса значительно более эффективен в этом плане, чем диффузионный, однако обычно при проведении постоянных процедур у больных острой почечной недостаточностью применяют «почечную дозу» скорости гемофильтрации до 2 л/ч. Этой дозы достаточно для осуществления адекватной ЗПТ и минимальной, клинически малозначимой способности элиминировать медиаторы воспаления. С другой стороны, было доказано, что адсорбция медиаторов воспаления на мембране гемофильтров весьма значительна, в особенности на ранних этапах экстракорпорального очищения крови (первые 2-3 ч от начала процедуры). Адсорбция циркулирующих цитокинов и компонентов комплемента на пористой мембране фильтра позволяет временно понизить их концентрацию в плазме, что имеет существенную как биологическую, так и клиническую значимость. К сожалению, мембраны гемофильтров не предназначены для сорбции и по мере насыщения пор их эффективность в удалении цитокинов быстро снижается.

Таким образом, «почечная доза» гемофильтрации (до 2 л/ч) достаточна для замещения функции почек при терапии острой почечной недостаточности, но недостаточна для изменения уровня медиаторов воспаления при синдроме полиорганной недостаточности и сепсисе. Поэтому постоянную гемофильтрацию при сепсисе не применяют, за исключением случаев его сочетания с тяжёлой дисфункцией почек.

Высокообъёмная гемофильтрация

По данным исследований, у больных с полиорганной недостаточностью и сепсисом очевидны преимущества использования высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации. Клинические исследования показали эффективность применения высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации со снижением летальности среди больных с сепсисом и улучшением параметров гемодинамики на фоне снижения потребности в применении вазопрессоров и адреномиметиков. По данным исследований, повышение дозы гемофильтрации выше обычной «почечной дозы» оказывает положительное влияние на выживаемость больных с синдромом полиорганной недостаточности.

Скорость ультрафильтрации при этом методе достигает 6 л/ч и более, а суточный объём равен 60-80 л. Высокообъёмную вено-венозную гемофильтрацию применяют только в дневное время (6-8 ч), и методика носит название пульсирующей. Это обусловлено необходимостью высокой скорости кровотока, точного подсчёта объёма ультрафильтрации и повышенной потребностью в замещающих растворах.

Причины положительного влияния высокообъёмной вено-венозной гемофильтрации в комплексной терапии сепсиса:

  • Укорочение провоспалительной фазы сепсиса путём фильтрации несвязанной части цитокинов, уменьшение тем самым сопутствующих поражений органов и тканей.
  • Снижение концентрации и элиминация компонентов крови, отвечающих за шоковое состояние у человека (эндотелин-1, ответственный за развитие ранней лёгочной гипертензии при сепсисе; эндоканнабиноиды, отвечающие за вазоплегию; миокард-депрессивный фактор, участвующий в патогенезе острой сердечной недостаточности при сепсисе).
  • Снижение концентрации в плазме фактора РАМ (ингибитор активации плазминогена), уменьшение диффузной внутрисосудистой коагулопатии. Известно, что уровень фактора PAI-I при сепсисе коррелирует с высокими значениями по шкале APACHE II и значительным уровнем летальности.
  • Уменьшение проявлений иммунопаралича после сепсиса и снижение риска развития вторичной инфекции.
  • Подавление апоптоза макрофагов и нейтрофилов.

Таким образом, высокообъёмная вено-венозная гемофильтрация - метод экстракорпоральной детоксикации, позволяющий значительно снизить концентрацию в плазме большинства медиаторов воспаления, обеспечивая возможность «управления» системной воспалительной реакцией. Однако фильтры и мембраны, применяемые для гемофильтрации при лечении острой почечной недостаточности с их величиной пор и коэффициентами просеивания, маловероятно будут иметь существенное значение для экстракорпоральной терапии сепсиса.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.