^

Здоровье

A
A
A

Гемофилия: причины, симптомы, диагностика, лечение

 

Гемофилия обычно является врожденным заболеванием, вызываемым дефицитом факторов VIII или IX. Выраженность дефицита фактора определяет вероятность развития и тяжесть кровотечения. Кровотечение в мягкие ткани или суставы обычно развивается в течение нескольких часов от травмы. Диагноз подозревается у больных с увеличением частичного тромбопластинового времени, нормальными протромбиновым временем и уровнем тромбоцитов крови и подтверждается определением содержания отдельных факторов. Лечение заключается в замещении дефицитного фактора, если острое кровотечение подозревается, подтверждается или может развиться (например, перед оперативным вмешательством).

Причины гемофилии

Гемофилия А (дефицит фактора VIII), которая диагностируется у 80 % больных, и гемофилия В (дефицит фактора IX) имеют идентичные клинические проявления, нарушения скрининговых тестов и сцепленный с Х-хромосомой тип наследования. Необходимо определение содержания отдельных факторов свертывания для различия этих заболеваний.

Гемофилия - врожденное заболевание, является результатом мутаций, делеций или инверсий гена фактора VIII или IX. Так как эти гены локализуются в X-хромосоме, гемофилия поражает в основном только мужчин. Дочери страдающих гемофилией мужчин являются облигатными носителями, но сыновья здоровы. Каждый из сыновей носителя гена гемофилии имеет 50 % риск быть больным гемофилией и каждая из дочерей имеет 50 % риск стать носителем гена гемофилии.

Для обеспечения нормального гемостаза необходимо больше 30 % уровня факторов VIII и IX. Большинство больных гемофилией имеют уровень указанных факторов менее 5 %. Носители обычно имеют уровень фактора около 50 %; изредка случайная инактивация нормальной Х-хромосомы в период раннего эмбрионального периода приводит к тому, что носитель имеет уровень факторов VIII и IX менее 30 %.

Большое число больных гемофилией, которые в начале 80-х годов получали лечение концентратами плазмы, были инфицированы ВИЧ вследствие вирусной контаминации концентратов факторов. У отдельных больных развивается иммунная тромбоцитопения на фоне ВИЧ-инфекции, что может усиливать кровоточивость.

Симптомы гемофилии

У больных гемофилией отмечается кровоточивость в ткани (например, гемартрозы, мышечные гематомы, ретроперитонеальные кровотечения), начало кровотечения после травмы может быть отсрочено. Боль часто сопровождает развитие кровоизлияния, иногда предшествует проявлению каких-либо других признаков кровотечения. Хронические, рецидивирующие гемартрозы могут привести к развитию синовитов и артропатии. Даже небольшой удар в голову может вызвать внутричерепное кровоизлияние. Кровоизлияние в область корня языка может вызвать жизнеопасное сдавление дыхательных путей.

Тяжелая гемофилия (при уровне факторов VIII и IX меньше 1 % от нормы) приводит к тяжелой кровоточивости на протяжении всей жизни, которая начинает проявляться вскоре после рождения (например, гематома головы после родов или выраженное кровотечение после обрезания крайней плоти). Гемофилия средней степени тяжести (уровень факторов от 1 до 5 % от нормы) обычно проявляется кровотечением после небольших травм. При легкой гемофилии (уровень фактора от 5 до 25 %) интенсивное кровотечение может возникнуть после хирургического вмешательства или удалении зубов.

Диагностика гемофилии

Гемофилия подозревается у больных с рецидивирующими кровотечениями, необъяснимыми гемартрозами или увеличенном ЧТВ. При подозрении на гемофилию необходимо определение числа тромбоцитов и уровней факторов VIII и IX. У больных гемофилией имеется увеличение ЧТВ, но тест ПВ и число тромбоцитов в норме. Определение уровня факторов VIII и IX определяет тип и тяжесть гемофилии. Так как уровень фактора VIII может быть снижен при болезни Виллебранда (БВ), необходимо определение активности фактора Виллебранда (ФВ), антигена и содержания мультимеров ФВ у больных с впервые выявленной гемофилией, особенно если болезнь имеет легкую форму и семейный анамнез указывает на поражение как мужчин, так и женщин. Определить, является ли женщина истинным носителем гена гемофилии А или В, иногда возможно путем измерения уровня факторов VIII и IX. ПЦР анализ ДНК, содержащего ген фактора VIII, доступен в специализированных центрах и может применяться для диагностики носительства гемофилии А и для пренатальной диагностики гемофилии А в пробах ворсинок эпителия хориона на 12-й неделе или амниоцентезе на 16-й неделе. При этой процедуре риск получения ошибочного результата составляет от 0,5 до 1 %.

После частой заместительной терапии фактором VIII у 15-35 % больных гемофилией А обнаруживаются изоантитела (аллоантитела) к фактору VIII, которые ингибируют активность дополнительных инфузий фактора VIII. Больные должны быть скринированы на наличие изоантител (например, путем определения степени укорочения ПВТ сразу после смешивания равных объемов плазмы больного и нормальной плазмы и затем повторения теста после 1 ч инкубации смеси) особенно перед проведением процедур, требующих заместительной терапии. При наличии изоантител необходимо определить их титр путем измерения степени ингибирования фактора VIII в сериях разведений плазмы больного.

К кому обратиться?

Лечение гемофилии

При наличии симптомов кровотечения лечение должно быть начато немедленно, даже до окончания выполнения диагностических тестов. Например, лечение при наличии головной боли, указывающей на возможное наличие внутричерепного кровоизлияния, должно быть начато до выполнения КТ-сканирования.

Замещение дефицитного фактора является основой терапии. При гемофилии А уровень фактора VIII должен быть повышен до 30 % для профилактики кровотечения при экстракции зуба или остановки начинающегося внутрисуставного кровоизлияния; до 50 % при наличии признаков кровоизлияния в крупный сустав или внутримышечного кровоизлияния; до 100 % перед большой хирургической операцией или при внутричерепном, интракардиальном или жизнеопасном кровоизлиянии.

Повторные трансфузии 50 % от начальной дозы должны вводиться через 8- 12 часов для поддержания уровня фактора выше 50 % в течение 7-10 дней после больших хирургических вмешательств или жизнеопасных кровотечений. Каждая введенная единица/кг фактора VIII повышает уровень фактора VIII в крови примерно на 2 %. Таким образом, для повышения уровня от 0 до 50 % необходимо ввести примерно 25 Ед/кг фактора VIII.

Фактор VIII может быть введен как концентрат очищенного фактора VIII, который приготовляется из крови многих доноров. Препарат подвергается вирусной инактивации, которая, однако, может не элиминировать парвовирус или вирус гепатита А. Рекомбинантный фактор VIII свободен от вирусов, но он имеет высокую цену и повышенную склонность вызывать образование изоантител. Он обычно предпочтителен до тех пор, пока больной не становится серопозитивным на ВИЧ или вирусы гепатита В или С.

При гемофилии В фактор IX может вводиться в виде очищенного или рекомбинантного вирус-инактивированного продукта каждые 24 часа. Необходимый начальный и поддерживающий уровень аналогичен такому же при гемофилии А; однако для достижения того же уровня доза фактора IX должна быть выше, чем при гемофилии А, так как фактор IX меньше, чем фактор VIII и в отличие от фактора VIII он обладает выраженным внесосудистым распределением.

Свежезамороженная плазма содержит факторы VIII и IX. Однако, до тех пор пока нет необходимости в плазмообмене, цельная плазма обычно не назначается для больных с тяжелой формой гемофилии для повышения уровней факторов VIII и IX с целью контроля кровотечения. Свежезамороженная плазма должна назначаться при необходимости немедленной заместительной терапии в условиях отсутствия концентрированного фактора или если причина коагулопатии точно не установлена.

При развитии ингибитора фактора VIII для лечения лучше использовать рекомбинантный фактор Vila при последующих введениях (90 мкг/кг).

Для лечения могут быть использованы десмопрессин или антифибринолитические препараты. Как описано, для болезни Виллебранда, десмопрессин может временно поднять уровень фактора VIII. Для использования в терапевтических целях ответ больного на назначение десмопрессина должен быть оценен предварительно. Препарат используется после легких травм или перед некоторыми видами стоматологической помощи, когда можно избежать заместительной терапии. Десмопрессин должен быть использован только у больных гемофилией А (базальный уровень фактора VIII > 5 %), у которых имеется хороший ответ на введение препарата.

Антифибринолитические препараты (е-аминокапроновая кислота от 2,5 до 4 г внутрь 4 раза в день в течение 1 недели или транексаминовая кислота от 1,0 до 1,5 г 3 или 4 раза в день в течение 1 недели) назначается для профилактики кровотечения после удаления зуба или травм слизистой орофарингеальной зоны (например, разрыве языка).

Профилактика

Больные гемофилией должны избегать применения аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов менее продолжительно, чем аспирин. Новые СОХ-2 ингибиторы имеют небольшую антитромбоцитарную активность и вызывают меньшую эрозию ЖКТ, чем аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты, и могут с осторожностью применяться при гемофилии. Необходим регулярный стоматологический осмотр, так как желательно избегать экстракции зубов и прочих стоматологических хирургических вмешательств. Лекарственные препараты должны применяться внутрь или внутривенно, так как внутримышечные инъекции могут вызывать гематомы. Больные гемофилией должны быть вакцинированы против гепатита В.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.