^

Здоровье

Гемодиализ при острых отравлениях

Диализ - способ удаления токсических веществ (электролитов и неэлектролитов) из коллоидных растворов и растворов высоко-молекулярных веществ, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать молекулы и ионы, но задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения гемодиализ - это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества через полунепроницаемую мембрану.

Применяемые для диализа мембраны можно разделить на два основных вида искусственные (целлофан, купрофан и др) и естественные (брюшина, базальная мембрана клубочков почек, плевра и др.). Размер пор мембран (5-10 нм) позволяет проникать через них только свободным молекулам, не связанным с белком и подходящим по своим размерам к величине пор данной мембраны. Только концентрация не связанной с белком части токсичного вещества является исходной для количественной оценки возможного эффекта любого диализа, так как характеризует способность химического вещества проходить через искусственные или естественные мембраны, или его «диализабельность». Решающее значение для диализабельности химического вещества имеют особенности его физикохимических и токсикологических свойств, влияние которых на эффективность гемодиализа формулируется следующим образом:

  • Токсикант должен быть относительно низкомолекулярным (размер молекулы должен быть не более 8 нм) для свободной диффузии через полунепроницаемую мембрану.
  • Он должен растворяться в воде и находиться в плазме в свободном, не связанном с белками состоянии, или эта связь должна быть легко обратима, т е при уменьшении концентрации свободного токсиканта во время диализа она должна непрерывно пополняться за счёт освобождения от его связи с белком.
  • Токсикант должен циркулировать в крови определённое время, достаточное для подключения аппарата «искусственная почка» и прохождения через диализатор нескольких ОЦК, т е не менее 6-8 ч.
  • Должна существовать прямая зависимость между концентрацией токсиканта в крови и клиническими проявлениями интоксикации, по которой определяют показания к гемодиализу и его длительность.

К настоящему времени, несмотря на большое количество видов аппаратов «искусственная почка», принцип их работы не изменился и заключён в создании потоков крови и диализирующей жидкости по обе стороны полунепроницаемой мембраны - основы для работы диализаторов-массообменных устройств.

Диализирующую жидкость изготовляют таким образом, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и pH в основном соответствовать уровню этих показателей в крови, в процессе гемодиализа она подогревается до 38-38,5 °С, в этом случае её использование не приводит к нарушениям гомеостаза. Изменение стандартных параметров диализирующей жидкости производится по специальным показаниям. Переход токсиканта из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности (градиента) его концентраций по обе стороны мембраны, что требует большого объема диализирующей жидкости, которая постоянно удаляется после прохождения через диализатор.

Гемодиализ считают высокоэффективным методом детоксикации при острых отравлениях многими лекарственными препаратами и хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), соединениями тяжелых металлов и мышьяка, суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), которые по своим физико-химическим свойствам обладают достаточной диализабельностью.

Следует иметь в виду, что при лечении с помощью гемодиализа необходимо динамически определять зависимость между клиническими проявлениями отравления и концентрацией токсиканта в крови, которая наиболее заметна при воздействии психотропных веществ и может изменяться следующим образом:

  • Положительная динамика клинических данных в течение гемодиализа сопровождается выраженным снижением концентрации токсиканта в крови, что указывает на благоприятное течение заболевания, которое обычно наблюдают при раннем применении ГД в первые сутки лечения.
  • Положительную клиническую динамику не сопровождает параллельное снижение концентрации токсиканта в крови. Улучшение клинических данных у этой группы больных можно объяснить благоприятным воздействием на транспорт кислорода, создаваемый аппаратом «искусственная почка», что подтверждают соответствующие исследования газового состава крови. У части больных этой группы через 1-5 ч после гемодиализа отмечают некоторое ухудшение клинического состояния и параллельно небольшое повышение концентрации токсиканта. Это, очевидно, связано с его продолжающимся поступлением из ЖКТ или уравниванием его концентрации в крови с концентрацией в других тканях организма.
  • Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождает поло-жительная клиническая динамика Возникает при развитии полиорганной недостаточности.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяют в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда наряду с удалением из крови токсикантов появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Методика гемодиализа при острых отравлениях

Аппаратура

Аппарат «искусственная почка»

Массообменное устройство

Диализатор

Система магистралей

Одноразовая специальная

Сосудистый доступ

Катетеризация магистральной вены двухпросветным катетером при использовании подключичной вены - с последующим рентгенологиче­ским исследованием органов грудной клетки

Предварительная подготовка

 

гемодилюция

12-15 мл жидкости на 1 кг массы тела больного до снижения гематокрита в пределах 35-40% и достижения ЦВД порядка 80- 120 мм рт ст

гепаринизация

500-1000 МЕ/ч гепарина натрия на 1 кг массы тела больного.
При риске кровотечения - дозированная гепаринизация со снижением дозы гепарина натрия в 1 5-2 раза при его постоянном внутривенном капельном введении в изотонических растворах глюкозы или электро­литов либо регионарная гепаринизация с инактивацией гепарина натрия протамина сульфатом на выходе из диализатора

Скорость перфузии крови

150-200 мл/мин (в пределах удвоенного клиренса токсического веще­ства) с постепенным повышением скорости перфузии до требуемой в течение 10-15 мин

Объем перфузии крови

От 36 до 100 л за один сеанс гемодиализа (5-15 ОЦК)

Показания к применению

Клинические отравления диализирующимися ядами лекарственными средствами, хлорированным углеводородом, метанолом, этиленгликолем, тяжелыми металлами, мышьяком.
Лабораторные
наличие в крови критических концентраций диализирующихся ядов, выраженная клиническая картина отравлений ядами, длительно циркулирующими в крови.

Противопоказания

Рефрактерная к терапии и введению вазопрессоров гипотензия.
Желудочно-кишечные и полостные кровотечения.

Рекомендуемые режимы

Продолжительность одного сеанса гемодиализа не менее 6-8 ч.
При отравлениях барбитуратами она может быть увеличена (до 12-14 ч) по лабораторным данным либо при положительной неврологической динамике до наступления поверхностного сопора.
При тяжелых отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка гемодиализ продолжается 10-12 ч для полноценного очищения крови.
Расход унитиола при среднетя желых отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка - 20-30 мл/ч, при тяжелых - 30-40 мл/ч 5% раствора, этанола при отравлениях этиленгликолем и метанолом - 2-3 мл 96% раствора на 1 кг массы тела больного (в десятикратном разведении в 5 или 10% растворе глюкозы).
При отравлениях ФОИ дозы антидотов (атропин, реактиваторы холинэстеразы) увеличивают в 2-3 раза.
При возможно­сти лабораторного контроля антидот дозируют так, чтобы его содер­жание в крови превышало уровень в ней яда.
При повышении концен­трации токсического вещества в крови или сохранении клинической картины отравления после окончания гемодиализа его сеансы повторяются. При отравлениях ФОИ число гемодиализов достигает 4-10 - до очищения крови от токсичных метаболитов и начала устойчивого восстановле­ния АХЭ.
При тяжелых отравлениях методом выбора является продленный гемодиализ (несколько суток - неделя)

 

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Другие статьи по теме

Основная задача любой коррекции аметропии в конечном счете сводится к созданию условий для фокусировки изображения предметов на сетчатке.

Различают радикальные и консервативно-пластические (с сохранением менструальной, а возможно и генеративной функции) операции. К радикальным относятся надвлагалищная ампутация матки с придатками или без и экстирпация матки с придатками и без них.

Влагалищная экстирпация матки может быть простой и довольно сложной, если ее производят без опущения стенок влагалища и в отсутствие несостоятельности мышц тазового дна. Послеоперационное течение после влагалищной операции, как правило, более...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.