^

Здоровье

A
A
A

Гематогенно-диссеминированный туберкулёз легких у детей

 

В настоящее время благодаря повышению резистентности организма человека к туберкулёзу, широкому проведению специфической вакцинации и ревакцинации БЦЖ, своевременной диагностике первичного инфицирования туберкулёзом в детском и подростковом возрасте гематогенно-диссеминированный туберкулёз встречают редко.

При этой форме туберкулёза в различных органах и тканях появляется большое количество туберкулёзных очагов гематогенного происхождения. Характерны симметричность очаговых изменений в лёгких, отсутствие длительное время каверн в лёгочной ткани и большая частота (по сравнению с другими формами) внелёгочных локализаций туберкулёза. Развитию диссеминированных форм туберкулёза предшествует период первичной туберкулёзной инфекции и прорыв туберкулёзного очага в кровяное русло при одновременной сенсибилизации сосудистой системы. Для возникновения болезни важно снижение иммунитета под влиянием неблагоприятных воздействий (инсоляция, нарушение питания, интеркуррентные инфекции в период виража и др.). Источником бактериемии при первичном туберкулёзе становятся, как правило, внутригрудные лимфатические узлы, из них МВТ через грудной лимфатический проток попадают в яремную вену, правые отделы сердце, малый и затем большой круг обращения. А.И. Абрикосов назвал этот путь лимфогематогенным. Если МВТ попадают в большой круг кровообращения, создаются условия для возникновения генерализации процесса с образованием множественных туберкулёзных бугорков почти во всех органах и тканях. У детей раннего возраста заболевание нередко протекает в виде общего милиарного туберкулёза, когда наряду с лёгкими бывают поражены и другие органы. Источником диссеминаций при вторичных формах туберкулёза могут быть лёгкие, кости, почки и другие органы.

По преобладанию клинических симптомов и течению болезни различают острые, подострые и хронические формы диссеминированного туберкулёза. К остро протекающим формам относят диссеминированный туберкулёз и острый туберкулёзный сепсис или тифобациллёз Ландузи.

Код по МКБ-10

Туберкулезный сепсис

Туберкулёзный сепсис (тифоидная форма) начинается остро, с высокой температуры тела, диспептических расстройств, протекает бурно, порой молниеносно и в течение 10-20 дней кончается летально, при этом на первый план выходит общая интоксикация. В случае смерти больного во всех органах обнаруживают мелкие очаги некроза с большим количеством микобактерий в них.

Для острой диссеминаций характерно обсеменение всех органов мелкими, просовидными, одинаковой формы и анатомического строения бугорками. Гистологически свежие очажки имеют преимущественно лобулярно-пневмонический характер с наличием казеозных изменений. Более старые продуктивные бугорки состоят из лимфоидных, эпителиоидных и гигантских клеток, большей частью с некрозом в центре.

Симптомы гематогенно-диссеминированного туберкулёза у детей

Заболевание начинается внезапно, температура тела сразу поднимается до 39-40 "С. Сон нарушается, аппетит исчезает, возможны диспептические расстройства. Появляется сухой кашель, иногда в виде приступов. Одним из самых постоянных и наиболее мучительных для больного симптомов бывает выраженная одышка. Дыхание поверхностное, до 50-70 в минуту. Лицо бледное, явно выражен цианоз, особенно губ и щёк. Несоответствие между одышкой и цианозом, с одной стороны, и отсутствие объективных изменений в лёгких - с другой - всегда должно вызывать подозрение на острый диссеминированныи туберкулёз. Общее состояние ребёнка тяжёлое, пульс учащён, возможны бред, помутнение сознания. Состояние питания и тургор у детей значительно понижены, выявляют периферический лимфаденит, пальпируют слегка увеличенные печень и селезёнку. Иногда на коже появляются розеолёзные высыпания.

Диагностика гематогенно-диссеминированного туберкулёза у детей

Со стороны лёгких выявляют коробочный перкуторный звук, слегка ослабленное или жёсткое дыхание и в большом количестве мелкие влажные субкрепитирующие хрипы, которые лучше выслушиваются в паравертебральных областях. МВТ в мокроте не определяют. Туберкулиновые пробы часто бывают отрицательными. В анамнезе нередко встречают указания на контакт с больными туберкулёзом. Истинная природа заболевания, если не выполнено рентгенологическое исследование, проясняется после появления менингеальных симптомов или же устанавливается только при вскрытии. При распространении процесса на менингеальные оболочки (менингеальная форма) на первый план выходят симптомы, характерные для серозного менингита. Поэтому диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить по расширенным показаниям.

При рентгенологическом исследовании острые диссеминированные формы туберкулёза можно разделить на группы в зависимости от величины туберкулёзных очагов. Кроме милиарной выделяют средне- и крупноочаговые формы, а иногда выявляют смешанные острые диссеминации с неравномерной величиной туберкулёзных очагов. Крупноочаговые и смешанные диссеминации при остром течении бывают проявлением осложнённых форм первичного туберкулёза. Нередко они имеют сложные механизмы формирования с участием лимфогематогенных и бронхогенных путей распространения. Последние чаще встречают при диссеминациях подострого или хронического течения. При рентгенологическом исследовании сначала обнаруживают усиление лёгочного рисунка и добавочные тени воспалительно-изменённой межуточной ткани, затем - тотальную диссеминацию по ходу кровеносных сосудов. Величина их, как правило, не более 2-3 мм или ещё меньше. Их образно сравнивают с манной крупой или булавочной головкой. Наибольшую густоту очагов определяют в нижних и средних отделах лёгких. Важный признак - обеднение лёгочного рисунка с возможным проявлением мелкосетчатых элементов. Только крупные стволы лёгочного рисунка около корней прослеживаются в виде ограниченных фрагментов независимо от величины очагов. Корни лёгких у детей младшего возраста, как правило, расширены с одной или обеих сторон, наружные контуры их расплывчаты, структурность понижена, а у подростков корни не изменены или содержат кальцинаты. В лёгких определяют фиброз, кальцинированные очаги в верхушках.

Для хронического диссеминированного туберкулёза характерны следующие признаки:

  • симметричное поражение преимущественно верхних отделов лёгких;
  • преимущественно кортикоплевральная и дорсальная локализация изменений:
  • склонность к продуктивному характеру поражений;
  • развитие мелкосетчатого склероза;
  • малая склонность к образованию полостей;
  • развитие эмфиземы;
  • тонкостенные симметричные каверны;
  • гипертрофия правых отделов сердца;
  • наличие внелёгочных локализаций процесса.

Пестрота морфологических изменений обусловливает и разнообразие клинической симптоматики. Заболевание может начаться остро, под маской гриппа. Однако чаще болезнь подкрадывается постепенно, субъективные жалобы не характерны и весьма различны. Обилие жалоб обусловлено различными нарушениями со стороны вегетативной и эндокринной систем. Дети жалуются на усталость, головные боли, сердцебиение, боли в груди, отсутствие аппетита и сна, кашель, большей частью сухой, иногда с выделением небольшого количества мокроты. Ребёнок худой, бледный, раздражительный, у него обязательно присутствует одышка, усиливающаяся при любой физической нагрузке. Температура тела чаще бывает субфебрильной, но может быть и фебрильной. Туберкулиновые пробы положительные, иногда гиперергические. МБТ обнаруживают не чаще чем в 25% случаев и лишь периодически. Кровохарканье встречают редко. В начальных фазах развития болезни физикальные изменения в лёгких бывают очень скудными. Они нарастают по мере прогрессирования процесса. Перкуторный звук бывает укороченным в верхних отделах лёгких и коробочным в нижних. Дыхание неоднородное, местами бронхиальное или жёсткое, местами ослабленное. С обеих сторон выслушивают мелкие влажные хрипы, а при образовании каверн - средне- или крупнопузырчатые. Умеренно выражен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией, моноцитозом и повышением СОЭ. При хроническом диссеминированном туберкулёзе процесс приобретает черты фиброзно-кавернозного туберкулёза с обострением в весенне-осенний период и неблагоприятным исходом.

Что нужно обследовать?

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев картина диссеминированного туберкулёза весьма типична и не представляет особых затруднений для диагностики. Однако в педиатрической практике бывают случаи, когда диссеминированный туберкулёз очень трудно отличить от ряда заболеваний: воспалительного неспецифического характера (очаговая бронхопневмония, бронхиолит. муковисцироз).

Очаговая пневмония

Дифференциальную диагностику диссеминированного туберкулёза проводят в первую очередь с неспецифической пневмонией. Туберкулиновые реакции у больных пневмонией либо остаются нормергическими, либо становятся отрицательными. Для распространённой очаговой пневмонии характерны более острое начало, большая тяжесть общего состояния, резкая выраженность симптомов интоксикации. При физикальном исследовании лёгких при пневмонии выявляют более выраженные аускультативные данные (по сравнению с туберкулёзом). Изменения гемограммы при неспецифическом воспалении характеризуются высоким лейкоцитозом, выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ. Очаговые изменения в одном лёгком больше свидетельствуют о неспецифическом процессе, при пневмонии очаговые изменения располагаются в средних и нижних отделах лёгких, а верхушки обычно не изменены. При неспецифической пневмонии характер очагов на рентгенограмме более или менее одинаков, величина их несколько больше по сравнению с туберкулёзом, контуры более расплывчаты, они определяются на фоне резко выраженного интерстициального воспаления. При подострой и хронической диссеминации часто выявляют полостные образования в лёгких. При неосложнённом течении пневмонии очаговоподобные тени рассасываются, не оставляя следов. Рентгенологическая картина при неспецифическом воспалении более динамична (по сравнению с туберкулёзом). При своевременном лечении очаговоподобные тени рассасываются в короткий срок (7-10 дней). При пневмонии корни лёгких расширяются часто с обеих сторон по пути реактивного аденита, контуры их размыты. При исследовании мокроты у больных с подострой и хронической диссеминацией в ряде случаев можно обнаружить МБТ.

Бронхиолит

Бронхиолит чаще возникает при ОРВИ, но может быть вызван и другими вирусами. Под бронхиолитом понимают распространённое поражение мельчайших бронхов и бронхиол, приводящее к развитию выраженной обструкции дыхательных путей, обычно с развитием значительной дыхательной недостаточности. Бронхиолиты чаще встречают у детей в возрасте до 2 лет в весенне-зимние месяцы в виде вспышек, спорадические случаи регистрируют в течение всего холодного сезона.

В отличие от острого диссеминированного туберкулёза возникновению бронхиолита предшествует респираторная вирусная инфекция. Температура тела у детей с бронхиолитом нередко через несколько дней снижается до нормы, в то время как при острой диссеминации высокая лихорадка держится длительно. При аускультации лёгких у ребёнка с бронхиолитом определяют обильные мелкопузырчатые и сухие свистящие хрипы, рентгенологически преимущественно в прикорневой области и ниже видны мелкие, местами сливающиеся гнёздные участки инфильтрации. Патологоанатомическую базу для них создают частью фибринозно-клеточные пробки, закупоривающие просвет бронхиол и вызывающие ограниченные ателектазы, частью лобулярно-пневмонические изменения, часто сопровождающие бронхиолит. Возможна также клеточная инфильтрация стенок бронхиол. Рентгенологические изменения и аускультативные данные при бронхиолитах отличаются выраженной динамичностью.

Муковисцидоз

Муковисцидоз - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Оно характеризуется цистозным перерождением поджелудочной железы, тотальным поражением желёз кишечника, дыхательных путей и других желёз (потовых, слёзных, слюнных и т.д.) из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом. При проведении дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулёзом необходимо учитывать, что дети с муковисцидозом начинают болеть с первых месяцев жизни. При лёгочной форме заболевания у детей раннего возраста появляется кашель, он может быть похож на кашель при коклюше или иметь грубый металлический оттенок. Из-за повышенной вязкости бронхиального секрета трудно отхаркивается мокрота, в связи с чем кашель часто оканчивается рвотой. Подобный характер кашля при диссеминированных формах туберкулёза не отмечают. В лёгких выслушивают разнокалиберные влажные и сухие хрипы, обусловленные как обструкцией бронхов, слизью, гноем, так и инфекционным процессом. Явления хронической бронхолёгочной патологии неуклонно прогрессируют. Появляются одышка, цианоз, симптомы лёгочно-сердечной недостаточности, утолщение ногтевых фаланг пальцев. При рентгенологическом исследовании, в отличие от диссеминированных форм туберкулёза, при муковисцидозе локализация изменений может быть различной, процесс часто носит диффузный характер. Чаще всего страдает верхняя доля правого лёгкого. Доминирующая картина бронхита в виде усиленного и деформированного рисунка с грубыми ячеисто-линейными структурами бывает фоном для формирования разнородных локальных (очаговых) изменений.

К кому обратиться?

Чем лечить?

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Гематогенно-диссеминированный туберкулёз легких у детей

В ВОЗ обеспокоены тем, что предпринимаемые для ликвидации эпидемии туберкулеза действия не настолько эффективны, как должны были быть. Согласно новым данным, правительствам следует улучшить профилактические мероприятия, методы выявления и лечения...

Большое количество больных туберкулезом представляют эпидемиологическую угрозу для окружающих, поэтому в США решили предоставить в качестве благотворительной помощи новый эффективный препарат для лечения лекарственно-устойчивых форм туберкулеза.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.