^

Здоровье

A
A
A

Гастроэнтерит

Гастроэнтерит - воспаление слизистой оболочки желудка, тонкого и толстого кишечника. В большинстве случаев это инфекционное заболевание, хотя гастроэнтерит может развиваться после приема лекарственных препаратов и химических токсических веществ (напр., металлы, вещества индустриальной промышленности).

 

 

 

 

 

Симптомы гастроэнтерита включают анорексию, тошноту, рвоту, диарею и абдоминальный дискомфорт. Диагноз устанавливается клиническим и бактериологическим исследованием стула, хотя все более часто стали использоваться иммунологические исследования. Лечение гастроэнтерита является симптоматическим, однако паразитарные и некоторые бактериальные инфекции требуют специфической антибактериальной терапии.

Гастроэнтерит обычно вызывает определенные неудобства, но может разрешаться без лечения. Потеря электролитов и жидкости при гастроэнтерите имеет несколько большее значение, чем связанные с заболеванием неудобства для здорового человека средних лет, но в то же время может быть достаточно тяжелой патологией для детей и подростков, пожилых или людей, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Во всем мире каждый год приблизительно 3-6 миллионов детей умирают от инфекционного гастроэнтерита.

Что вызывает гастроэнтерит?

Инфекционный гастроэнтерит может вызываться вирусами, бактериями или паразитами.

Вирусы

Вирусы - наиболее частая причина гастроэнтерита в США. Они поражают энтероциты ворсинчатого эпителия тонкого кишечника. Результатом является транссудация жидкости и солей в просвет кишки; иногда мальабсорбция углеводов ухудшает симптоматику, вызывая осмотическую диарею. Диарея водянистая. Наиболее часто встречается воспалительная (экссудативная) диарея с появлением в стуле лейкоцитов и эритроцитов или даже значительного количества крови. Четыре категории вирусов вызывают большинство гастроэнтеритов: ротавирус, калицивирусы [которые включают норовирус (ранее назывался Норуолкский вирус)], астровирус и кишечный аденовирус.

Ротавирус - наиболее частая причина спорадических тяжелых случаев дегидратационной диареи у маленьких детей (пик заболевания у детей 3-15 месяцев). Ротавирус очень контагиозный; большинство инфицирований происходит фекально-оральным путем. Взрослые могут быть инфицированы после тесного контакта с инфицированным младенцем. У взрослых людей заболевание протекает в легкой форме. Инкубация составляет 1-3 дня. В зоне умеренного климата большинство инфицирований происходит зимой. Каждый год в США волна заболеваемости ротавирусом начинается в ноябре на юго-западе и заканчивается на северо-востоке в марте.

Калицивирусы обычно поражают подростков и взрослых. Инфицирование происходит круглый год. Калицивирусы - основная причина спорадического вирусного гастроэнтерита у взрослых и эпидемического вирусного гастроэнтерита во всех возрастных группах; заражение обычно происходит через воду или с пищей. Возможна также передача от человека к человеку, так как вирус очень контагиозен. Инкубация - 24-48 часов.

Астровирус может инфицировать людей любого возраста, но обычно поражает младенцев и маленьких детей. Как правило, инфицирование происходит зимой. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубация - 3-4 дня.

Аденовирусы являются 4-й, но наиболее частой причиной вирусных гастроэнтеритов у детей. Инфицирование происходит круглый год, с некоторым увеличением летом. В первую очередь подвергнуты опасности заражения дети младше 2 лет. Передача происходит фекально-оральным путем. Инкубация - 3-10 дней.

У людей с иммунодефицитом причиной гастроэнтеритов могут быть другие вирусы (напр., цитомегаловирус, энтеровирус).

Бактерии

Бактериальный гастроэнтерит встречается реже, чем вирусный. Бактерии вызывают гастроэнтерит несколькими механизмами. Определенные разновидности (напр., Vibrio cholerae, энтеротоксогенные штаммы Escherichia coli) располагаются в пределах слизистой оболочки кишки и выделяют энтеротоксины. Эти токсины нарушают абсорбцию в кишечнике, вызывая секрецию электролитов и воды путем стимуляции аденилатциклазы, что приводит к водянистой диарее. Clostridium difficile продуцирует подобный токсин, что является результатом чрезмерно быстрого роста микрофлоры после применения антибиотиков.

Некоторые бактерии (напр., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) производят экзотоксин, который поступает в организм при приеме контаминированной пищи. Экзотоксин может вызвать гастроэнтерит без бактериальной инфекции. Эти токсины, как правило, вызывают острую тошноту, рвоту и диарею в течение 12 часов после приема контаминированной пищи. Симптомы гастроэнтерита исчезают в течение 36 часов.

Другие бактерии (напр., Shigella, Salmonella, Campilobacter, некоторые штаммы Е. coli) проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника или ободочной кишки и вызывают появление микроскопических язв, кровотечения, экссудацию богатой белком жидкости, секрецию электролитов и воды. Процесс инвазии может сопровождаться синтезом микроорганизмами энтеротоксина. При такой диарее в фекалиях содержатся лейкоциты и эритроциты, иногда с большим количеством крови.

Salmonella и Campylobacter являются наиболее частыми возбудителями бактериальной диареи в США. Обе инфекции обычно приобретаются через плохо обработанную домашнюю птицу; источниками инфекции могут быть непастеризованное молоко, недоваренные яйца и контакт с рептилиями. Campylobacter иногда передается от собак или котов, болеющих диареей. Различные виды Shigella являются 3-й главной причиной возникновения бактериальной диареи в США и обычно передаются от человека человеку, однако не исключаются пищевые эпидемии отравления. Shigella dysenteriae 1 -го типа (в США не обнаруживается) продуцирует токсин Shiga, который может вызвать гемолитико-уремический синдром.

Диарею могут вызывать некоторые подтипы Е coli. Эпидемиология и клинические проявления варьируют в зависимости от подтипа.

  1. Энтерогеморрагическая Е coli - наиболее клинически важный подтип в США. Бактерия продуцирует токсин Shiga, который вызывает кровавый понос. Е со//0157:Н7 - наиболее распространенный штамм этого подтипа в США. Недоваренный говяжий фарш, непастеризованное молоко и сок, загрязненная вода являются возможными источниками передачи. Передача от человека к человеку является наиболее частой при уходе за пациентом. Гемолитико-уремический синдром - тяжелое осложнение, которое развивается в 2-7% случаев, обычно у детей и пожилых.
  2. Энтеротоксическая Е coli производит два вида токсина (один из них подобен токсину холеры), вызывающих водянистую диарею. Этот подтип является основной причиной диареи путешественника.
  3. Энтеропатогенная Е coli вызывает водянистую диарею. Ранее подтип являлся основной причиной вспышек диареи в детских учреждениях, но сейчас он встречается редко. (4) Энтероинвазивная Е coli встречается чаще всего в развивающихся странах и вызывает кровавый понос или понос без крови. В США зарегистрированы единичные случаи.

Некоторые виды других бактерий вызывают гастроэнтерит, но в США они встречаются редко. Yersinia enterocolitica может вызывать гастроэнтерит или синдром, напоминающий аппендицит. Заражение происходит через плохо обработанную свинину, непастеризованное молоко или воду. Некоторые разновидности Vibrio (напр., V. parahaemolyticus) вызывают диарею после употребления плохо обработанных морепродуктов. V. cholerае иногда вызывает тяжелую обезвоживающую диарею в развивающихся странах. Listeria вызывает гастроэнтерит при употреблении контаминированной пищи. Aeromonas поражает организм при купании или употреблении загрязненной воды. Plesiomonas shigelloides может вызвать диарею у пациентов, которые употребляли сырые моллюски или путешествовали в тропических зонах развивающихся стран.

Паразиты

Определенные кишечные паразиты, особенно Giardia lamblia, прикрепляются и внедряются в слизистую оболочку кишечника, вызывая тошноту, рвоту, диарею и общее недомогание. Лямблиоз встречается по всей территории США и во всем мире. Инфекция может протекать хронически и вызывать синдром мальабсорбции. Заражение обычно происходит от человека к человеку (часто в детских садах) или через загрязненную воду.

Cryptosporidium parvum вызывает водянистую диарею, иногда сопровождаемую спастическими болями в животе, тошнотой и рвотой. У здоровых людей может наступать самоизлечение и заболевание длится приблизительно 2 недели. У пациентов с иммунодефицитом болезнь может протекать в тяжелой форме, вызывая значительные потери электролитов и жидкости. Cryptosporidium обычно попадает в организм через загрязненную воду.

Существуют виды паразитов, к которым относятся Cyclospora cayetanensis, Isospora belli, некоторые организмы, относящиеся к микроспоридиям (напр., Еnterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), которые могут вызывать симптомы, похожие на симптоматику при криптоспоридиозе, особенно у пациентов с иммунодефицитом. Entamoeba histolytica (амебиаз) - основная причина подострой диареи с примесью крови в развивающихся странах, иногда диагностируется в США.

Симптомы гастроэнтерита

Характер, тяжесть заболевания и симптомы гастроэнтерита варьируют. В целом, гастроэнтерит развивается внезапно, с анорексией, тошнотой, рвотой, урчанием, спастическими болями в животе и диареей (с или без крови и слизи). Иногда возникают недомогание, миалгии и резкая слабость. Живот может становиться вздутым и болезненным при пальпации; в тяжелых случаях может присутствовать мышечное напряжение. При пальпации могут определяться раздутые газом кишечные петли. Урчание в животе может наблюдаться и без диареи (важная отличительная особенность от паралитической кишечной непроходимости). Постоянная рвота и диарея могут вести к внутрисосудистой потере жидкости с гипотонией и тахикардией. В тяжелых случаях возможно развитие шока с сосудистой недостаточностью и олигурической почечной недостаточностью.

Если рвота является основной причиной дегидратации, развиваются метаболический алкалоз и гипохлоремия. В случае тяжелой диареи возможно развитие ацидоза. И рвота, и диарея могут вызвать гипокалиемию. В случае использования гипотонических растворов в качестве заместительной терапии может развиться гипонатриемия.

При вирусных инфекциях водянистая диарея является основным симптомом гастроэнтерита; стул редко содержит слизь или кровь. Гастроэнтерит, вызванный ротавирусом, у младенцев и маленьких детей может длиться 5-7 дней. Рвота возникает у 90 % пациентов, а лихорадка больше 39 "С на-блюдается приблизительно у 30%. Калицивирусы обычно проявляются острым началом, рвотой, спастическими болями в животе и диареей продолжительностью 1-2 дня. У детей превалирует рвота над диареей, тогда как у взрослых обычно преобладает диарея. У пациентов могут наблюдаться лихорадка, головная боль и миалгии. Симптом аденовирусного гастроэнтерита - диарея продолжительностью 1-2 недели. Инфекция у младенцев и детей сопровождается небольшой рвотой, которая обычно начинается спустя 1-2 дня после начала диареи. Небольшая лихорадка наблюдается приблизительно у 50 % пациентов. Астровирус вызывает синдром, подобный легкой ротавирусной инфекции.

Бактерии, вызывающие инвазивное заболевание (напр., Shigella, Salmonella), как правило, вызывают лихорадку, резкую слабость и кровавый понос. Бактерии, продуцирующие энтеротоксин (напр., S. aureus, B.cereus, С. perfringens), обычно вызывают водянистую диарею.

Паразитарные инфекции, как правило, сопровождаются подострой или хронической диареей. В большинстве случаев стул без примеси крови; исключение составляет E. histolytica, которая вызывает амебную дизентерию. Характерны недомогание и потеря веса, если диарея постоянна.

Где болит?

Диагностика гастроэнтерита

Другие заболевания ЖКТ, проявляющиеся похожими симптомами (напр., аппендицит, холецистит, язвенный колит), должны быть исключены. Результаты обследования, позволяющие предположить гастроэнтерит, включают обильную водянистую диарею; в анамнезе употребление потенциально контаминированной пищи (особенно при установленной вспышке заболевания), необеззараженной воды или известных раздражающих ЖКТ веществ; недавнее путешествие; или контакт с людьми, подозрительными на заболевание. Е. coli 0157:1-17, вызывающая диарею, печально известна тем, что в большей степени сопровождается геморрагическим процессом, чем инфекционным, проявляясь симптомами желудочно-кишечного кровотечения, небольшим кровавым стулом или его отсутствием. Гемолитико-уремический синдром может быть следствием почечной недостаточности и гемолитической анемии. Пероральное применение в анамнезе антибиотиков (в течение 3 мес.) должно вызвать дополнительное подозрение на инфекцию С. difficile. Подозрение на острый живот маловероятно при отсутствии мышечного напряжения живота и ограниченной болезненности.

Исследования стула

Если при ректальном исследовании обнаружена скрытая кровь или если водянистая диарея сохраняется больше 48 часов, показаны анализ кала на крытую кровь и анализ кала (эритроциты в стуле, яйца, паразиты) и бактериологический посев. Однако для диагностики лямблиоза или криптоспоридиоза более высокой чувствительностью обладает обнаружение антигена в стуле иммуноферментным методом. С помощью наборов можно диагностировать инфекции ротавируса и кишечного аденовируса путем обнаружения антигена вируса в стуле, но эти исследования обычно выполняются только в случае документального подтверждения вспышки инфекции.

Все пациенты с кровавым поносом должны быть обследованы на Е. coli 0157:1-17, также как и пациенты с поносом без примеси крови при установленной вспышке заболевания. Необходимо выполнить специфические посевы культуры, так как этот микроорганизм не обнаруживается при стандартном культивировании. В качестве альтернативы может быть выполнено срочное исследование иммуноферментным методом для выявления токсина Shiga в стуле; положительный тест указывает на присутствие инфекции £ coli 0157:1-17 или одного из других серотипов энтерогеморрагической Е. coli. (Примечание: разновидности Shigella в США не выделяют токсин Shiga.)

Взрослым с тяжелым кровавым поносом необходимо выполнить сигмоскопию с бактериологическим посевом и биопсией. Проявления со стороны слизистой оболочки толстой кишки могут помочь в диагностике амебной дизентерии, шигеллеза и инфекции £ coli 0157:1-17, хотя при язвенном колите могут наблюдаться подобные изменения. Пациенты, недавно принимавшие антибиотики, должны сдать анализ кала на токсин С. difficile.

Общие анализы

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, необходимо определить электролиты сыворотки, азот мочевины крови и креатинин для оценки гидратации и кислотно-щелочного состояния. Показатели общего анализа крови являются неспецифическими, хотя эозинофилия может указывать на паразитарную инфекцию.

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение гастроэнтерита

Поддерживающее лечение гастроэнтерита - все, что необходимо для большинства пациентов.

Желателен постельный режим с удобным доступом к туалету или подкладному судну. Пероральный прием глюкозо-электролитного раствора, жидкой пищи или бульона предотвращает дегидратацию и используется в качестве лечения умеренного обезвоживания. Даже при рвоте пациенту необходимо мелкими глотками принимать эти жидкости: рвота может уменьшиться при снижении дегидратации. У детей дегидратация развивается более быстро, поэтому необходимо назначать соответствующие репарационные растворы (некоторые в свободной продаже). Газированные напитки и напитки для спортсменов обладают недостаточно адекватным соотношением глюкозы и Na и поэтому не рекомендуются детям младше 5 лет. Если ребенка кормят грудью, кормление должно продолжаться. Если рвота длительна или развивается тяжелая дегидратация, показано внутривенное восполнение объема и переливание электролитов.

Если нет рвоты, пациент хорошо переносит прием жидкости и появляется аппетит, постепенно можно начать принимать пищу. Нет необходимости ограничивать диету только легкой пищей (белый хлеб, каша манная, желатин, бананы, тосты). У некоторых пациентов может наблюдаться временная интолерантность лактозы.

Антидиарейные препараты безопасны у пациентов старше 5 лет с водянистой диареей (что подтверждается гемотрицательным стулом). Однако антидиарейные препараты могут вызвать ухудшение у пациентов с инфекцией С. difficile или Е. coli 0157:1-17 и их также не следует назначать пациентам после применения антибиотиков или при гемположительном стуле без определенного диагноза. Эффективные антидиарейные средства вкпючают лоперамид начальной дозой 4 мг перорально и последующим приемом по 2 мг перорально при каждом эпизоде диареи (максимум 6 доз/день, или 16 мг/день); дифеноксилат 2,5-5 мг 3-4 раза в день в таблетках или жидкой форме; или субсалицилат висмута 524 мг (две таблетки или 30 мл) перорально через 6-8 часов в день.

При тяжелой рвоте и в случае исключения хирургической патологии может быть эффективным применение противорвотных средств. Препараты, используемые у взрослых, включают прохлорперазин 5-10 мг внутривенно 3-4 раза в день или 25 мг в прямую кишку 2 раза в день; и прометазин 12,5-25 мг внутримышечно 2-3 раза в день или 25-50 мг в прямую кишку. Применения этих препаратов у детей следует избегать из-за недостаточно доказанной эффективности и высокой склонности к развитию дистонических реакций.

Антибактериальные препараты при гастроэнтерите

Эмпирическое назначение антибиотиков, как правило, не рекомендуется, за исключением некоторых случаев диареи путешественника или если имеется большое подозрение на инфекцию Shigella или Campylobacter (напр., контакт с известным носителем). В противном случае назначение антибиотиков должно ожидать результатов бактериологического посева стула, особенно у детей, у которых наблюдается более высокий процент инфицирования Е. coli 0157:1-17 (антибиотики увеличивают риск развития гемолитико-уремического синдрома у пациентов, инфицированных Е. со//0157:1-17).

При доказанном бактериальном гастроэнтерите не всегда показаны антибиотики. Они неэффективны при инфекции Salmonella и пролонгируют потери жидкости со стулом. Исключения составляют пациенты с иммунодефицитом, новорожденные и пациенты с бактериемией Salmonella. Антибиотики также неэффективны при токсическом гастроэнтерите (напр., S. aureus, В. cereus, С. perfringens). Неразборчивое использование антибиотиков способствует появлению устойчивых к препарату штаммов микроорганизмов. Однако определенные инфекции действительно требуют антибиотиков.

Использование пробиотиков, таких как лактобактерии, является в целом безопасным и может быть эффекивным для уменьшения симптомов гастроэнтерита. Их можно принимать в форме йогурта с активной культурой.

При криптоспоридиозе у детей со снижением иммунитета может быть эффективным нитазоксанид. Доза составляет 100 мг перорально 2 раза в день у детей 12-47 месяцев и 200 мг перорально 2 раза в день у детей 4-11 лет.

Чем лечить?

Как предотвратить гастроэнтерит?

Гастроэнтерит сложно предотвратить из-за бессимптомного течения инфекции и легкости, с которой многие возбудитепи, особенно вирусы, передаются от человека человеку. В целом, должны соблюдаться необходимые профилактические мероприятия при общении и приготовлении пищи. Путешественники должны избегать употребления потенциально контаминированной пищи и напитков.

Кормление грудью создает определенную защиту новорожденным и младенцам. Сиделки должны мыть руки с водой и мылом после каждой смены подгузников, а рабочая зона должна быть дезинфицирована свежеприготовленным раствором 1:64 бытового дезинфицирующего средства (1/4 стакана, растворенная в 1 галлоне воды). Дети с диареей должны быть отстранены от посещения детского дневного учреждения до исчезновения симптомов. Перед разрешением на посещение учреждения дети, инфицированные энтерогеморрагическими штаммами Е. coli, или Shigella, должны иметь два отрицательных посева стула.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.