^

Здоровье

A
A
A

Фульминантный (злокачественный) гепатит

 

Фульминантный гепатит - особая клиническая форма острого гепатита, возникающая в результате субмассивного или массивного некроза печени, вызванного этиологическим агентом, и характеризующаяся комплексом клинико-биохимических симптомов прогрессирующей печеночной недостаточности.

 

Злокачественная форма гепатита описывается под разными названиями: острый некроз печени, токсическая дистрофия печени, массивный или субмассивный некроз печени, гепатодистрофия, острая желтая атрофия печени и др. Все существующие названия нельзя считать вполне удачными, так как они либо отражают морфологические изменения (некроз печени), либо вообще не охватывают патогенетическую сущность изменений в печени (токсическая дистрофия печени). В зарубежной литературе для обозначения таких форм используется термин «фульминантный гепатит», то есть гепатит с молниеносным течением. Принципиально такая терминология не вызывает возражений, но термин «фульминантный», или «молниеносный», звучит слишком фатально, особенно если учесть, что в последние годы заболевание нередко заканчивается выздоровлением.

Не удовлетворяют клиницистов и такие термины, как «гепатодистрофия», «печеночная недостаточность», «портальная энцефалопатия», «печеночная энцефалопатия», «гепатаргия, «гепатонекроз» и др.

По мнению большинства клиницистов, например, вирусный гепатит, сопровождающийся массивным или субмассивным некрозом печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью, правильнее называть злокачественным, учитывая тяжесть клинических проявлений и высокую летальность. Злокачественную форму нельзя отождествлять с тяжелой формой болезни. Это два качественно различных состояния - как по клиническим проявлениям (при злокачественной форме наблюдаются симптомы, отсутствующие при других формах гепатита), так и по морфологическим (массивный, иногда тотальный, некроз печени обнаруживается только при злокачественной форме). С другой стороны, злокачественную форму нельзя отождествлять с понятием «печеночная недостаточность» или «печеночная кома». Термин «злокачественная форма» служит для обозначения отдельной клинической формы вирусного гепатита, тогда как понятие «печеночная недостаточность» отражает нарушение функций печени. Принято различать печеночную недостаточность I, II, III степени, а также компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную формы злокачественного гепатита. В тех случаях, когда печеночная недостаточность сопровождается поражением ЦНС, принято говорить о печеночной коме. Следовательно, печеночная кома является крайне тяжелым проявлением печеночной недостаточности, ее конечной стадией.

Злокачественную форму нельзя трактовать как осложнение вирусного гепатита. Еще С. П. Боткин выдвинул положение о том, что острая желтая атрофия вполне укладывается в понятие «катаральная желтуха» в качестве наиболее тяжелой формы, единой с ней по этиологии и сущности. По современным представлениям, в каждом, даже легчайшем, случае вирусного гепатита гибнут печеночные клетки, то есть имеется «атрофия печени в миниатюре». С учетом этого злокачественную форму следует рассматривать как наиболее тяжелую форму вирусного гепатита.

Причины злокачественного гепатита

Среди факторов, способных обусловить развитие фульминантного процесса в печени, выделяют прежде всего гепатотропные вирусы - возбудители гепатитов А, В, С, D и Е, при этом их доля в возникновении злокачественного гепатита составляет 60-70%.

В качестве причинных агентов фульминантного гепатита могут быть выделены герпетические вирусы 1, 2, 4, 5 и 6 типов.

Фульминантный гепатит может возникнуть при токсических поражениях печени вследствие отравления алкоголем, грибами, промышленными ядами, а также лекарственными средствами (антидепрессантами, противотуберкулезными препаратами, парацетамолом и др.). Некоторые болезни обмена» например болезнь Вильсона-Коновалова, стеатогепатит, в ряде случаев становятся причиной фульминантного гепатита. Следует отметить, что, по данным различных авторов, в 20-40% случаев этиология фульминатного гепатита остается неустановленной.

Патоморфология

По степени выраженности и распространенности некроз печени при злокачественной форме гепатита может быть массивным или субмассивным. При массивном некрозе гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии долек. При субмассивном некрозе разрушению подвергается большинство гепатоцитов. преимущественно в центре долек.

Некроз печени может возникать остро или подостро. При вирусных гепатитах он обычно наблюдается на высоте клинических проявлений, от 5-го до 14-то дня болезни. Реже массивный некроз печени развивается в начале заболевания, еще до появления желтухи (молниеносные формы), или в позднем периоде - на 3-4-й неделе от начала заболевания (подострые формы).

При патологоанатомическом исследовании выявляется острый некроз печени, уменьшение массы почти вдвое, отмечается морщинистая капсула дряблой консистенции; печень как бы расплывается на столе, ткань легко рвется. На разрезе определяются обширные участки охряно-желтого или темно-красного цвета за счет пропитывания ткани желчью и нарушения кровообращения (подчеркнутый мускат). При гистологическом исследовании обнаруживаются обширные поля опустошенной, спавшейся стромы с сохранением лишь небольшой каймы печеночного эпителия по периферии долек; регенеративные процессы отсутствуют или незначительны. Строма и ретикулоэндотелий обычно не подвергаются некрозу. Некротические изменения бывают настолько велики, что препарат напоминает картину полного трупного аутолиза печени.

Такая картина обычно наблюдается в случаях летального исхода на 6-8-й день болезни. При более позднем наступлении смерти печень также уменьшена в размерах и дряблая, но несколько более эластичной консистенции и на разрезе представляется пестрой за счет чередования множества мелких западающих красных и несколько выбухаюших желтых участков. При гистологическом исследовании определяются обширные поля различной степени распространенности дистрофических изменений в печеночной паренхиме с постепенной элиминацией клеточного детрита, вплоть до полного опустошения паренхимы.

При подостром некрозе печень обычно плотноватая, без существенного уменьшения массы органа. Микроскопически обнаруживается неоднородность морфологических изменений в различных ее участках, обусловленная постепенным вовлечением долек в некротический процесс: наряду с массивным и субмассивньш некрозом в одних дольках видна активная регенерация сохранившихся гепатоцитов с локализацией регенерирующих клеток преимущественно вокруг портальных тракт ов, с разрастанием соединительной ткани и нарушением архитектоники паренхимы. В зонах клеточной регенерации наблюдается своеобразное мелкокапельное ожирение гепатоцитов с увеличением их размеров и сохранением ядра в центре. Процессы в разных отделах печени протекают различно. В центральных, особенно пригилюсньтх, участках вблизи крупных сосудов развитие патологического процесса опережает изменения в периферических участках органа. Кроме того, левая доля печени поражается обычно больше правой. Если под острый некроз печени затягивается на длительный срок (5-6 мес и более), то развивается картина постнекротического цирроза печени.

При злокачественных формах гепатита дистрофические изменения обнаруживаются не только в печени, но и в почках, селезенке, мозге и других органах. У больных, умерших от печеночной комы, в почках обнаруживают различной степени выраженности жировую и белковую дистрофию, вплоть до распространенного некроза почечного эпителия; в селезенке - гиперемию, ретикулярную гиперплазию и миелоз пульпы: в мозге - тяжелые дистрофические изменения нервных клеток, стенок сосудов глии с преимущественной локализацией в коре, подкорково-стволовых отделах и мозжечке. В отдельных случаях при гистологическом исследовании мозга детей, умерших от печеночной комы, обнаруживаются клеточные периваскулярные инфильтраты вокруг базальных ганглиев, в мягкой мозговой оболочке и белом подкорковом веществе. Обычно наблюдаются циркуляторные нарушения, стазы, периваскулярный отек, тяжелые дистрофические изменения макроглии, приводящие к ее гибели, а также микроглии. В части случаев подострой дистрофии регистрируют пролиферативные изменения в макроглии. Морфологические изменения в мозгу принято связывать с токсическими воздействиями, развивающимися в связи с бурным распадом печеночной ткани.

Почему у отдельных больных гепатит принимает злокачественное течение?

Вопрос весьма сложный. Учитывая, что фульминантный гепатит развивается почти исключительно у детей раннего возраста, и особенно часто - у недоношенных в возрасте 2-6 мес., можно думать, что определяющими факторами становятся несовершенство иммунокомпетентных систем и особая чувствительность обменных процессов, проходящих в условиях недостаточно дифференцированной печеночной паренхимы

Приходится учитывать и то обстоятельство что в возрасте до 1 года отмечаются особенно бурный рост ребенка и увеличение массы печени, что, в свою очередь, предопределяет напряженность обменных процессов и, следовательно, их повышенную ранимость.

Фактором, неблагоприятно влияющим на течение вирусного гепатита, может быть также высокая инфекциозность возбудителя. Важно подчеркнуть, что у всех детей, умерших от массивного некроза печени, диагностированы гепатит В или гепатиты В и D; инфицирование у них происходило при внутривенном переливании плазмы или крови, иногда многократном, то есть инфицирование было массивным.

Парадоксальным на первый взгляд представляется отсутствие НВsАg в сыворотке крови у детей со злокачественной формой гепатита. Из 36 обследованных нами больных с массивным некрозом печени НВsАg был обнаружен у 9 детей. Причем антиген у этих больных определялся только впервые дни болезни; при последующих исследованиях в прекоматозном и коматозном периодах уже не определялся. Эти данные можно объяснить тотальным разрушением печеночной паренхимы, служащей морфологическим субстратом репликации вируса.

По-видимому, при фульминантном гепатите из-за слабого синтеза НВsАg в глубоко поврежденных гепатоцитах и недостаточного поступления его в кровь вместо избытка антигена (как это бывает при легких и среднетяжелых формах) имеется избыток соответствующих антител (анти-НВe;, анти-НВs и анти-НВV).

Таким образом проведенные нами исследования позволили углубить представления об иммунопатогенезе вирусных гепатитов. Они в известной степени позволили считать, что в развитии злокачественной формы заболевания играет роль гипериммунная атака на инфицированную печень. Имеются также основания расценивать действие вируса и его комплексов с антителами как определяющий фактор развития массивного некроза печени. В интимном механизме взаимодействия вируса с гепатоцитами ведущее значение имеют активированные процессы перекисного окисления липидов и действие лизосомальных гидролаз.

Предложенная нами гипотеза может служить основанием для построения патогенетической терапии тяжелых форм вирусного гепатита и стать отправной точкой и для дальнейшего углубленного изучения патогенеза заболевания.

Как развивается злокачественный гепатит?

Роль гепатотропных вирусов

Вопрос патогенеза злокачественных форм остается трудным и малоизученным. Прежде всего непросто ответить на вопрос, что лежит в основе лавинообразного неуправляемого распада печеночной паренхимы, какова в нем роль вирусов и факторов аутоиммунной агрессии, каковы движущие механизмы цитолиза и аутолиза.

Ответить на эти вопросы мы попытались на основе комплексного изучения персистенции гепатотропных вирусов, изучения перекисного окисления липидов, активности лизосомальных гидролаз, фиксации специфических антител и аутоантител на ткани печени.

В лзолятах HBV, полученных от больных с фульминантной формой гепатита В, достоверно чаше, чем у больных с доброкачественным вариантом болезни, обнаруживаются множественные и уникальные мутации в рrе-соrе и core регионах С-гена, а также в полимеразном гене. Кроме того, с большой частотой при фульминантном гепатите В в геноме HBV отмечается нарушение синтеза полноценной области рrе-82.

Имеются данные о преимущественном обнаружении у больных фульминантным гепатитом В мутантного штамма HBVe-минус.

В возникновении злокачественной формы при острых вирусных гепатитах, помимо мутантных штаммов возбудителей, большое значение придается микст-инфицированию. Например, коинфекция вирусами гепатитов В и D, а также суперинфекния вирусом гепатита D на хроническое носительство HBV или хронический гепатит В могут с большой частотой приводит к формированию фульминантных форм гепатита.

Как показали исследования, при коинфекции гепатитами В и D легкая форма заболевания была регистрирована у 14%, среднетяжелая - у 18, тяжелая - у 30, а злокачественная - у 52% больных.

Суперинфекпия гепатита D у хронических носителей НВ-вируса в фульминантной форме была установлена в 42% наблюдений.

По общему мнению гепатологов, фульминантный гепатит развивается преимущественно при гепатитах В и D, но имеются единичные сообщения о возникновении злокачественной формы и при гепатите С. Все же чаше при фульминантных гепатитах геном НCV обнаруживают одновременно с вирусом гепатита В.

Энтеральные гепатиты А и Е могут развиваться в фульминантной форме относительно редко.

С вирусом гепатита Е ассоциируется высокая частота фульминантного гепатита у беременных в эндемичных по гепатиту Е регионах, достигающая 20-40%.

Гепатит А в плане возможного развития злокачественной формы наиболее опасен для пожилых людей.

Механизм развития острого или подострого массивного или субмассивного некроза печени относится к числу наиболее сложных и наименее изученных в гепатологии. Большинство современных гепатологов возникновение массивного некроза печени связывают с цитолитическим синдромом, под которым принято понимать совокупность всех изменений в гепатоцитах, отражающих гистологические, биохимические и гуморальные нарушения в печени, возникающие в ответ на повреждение печеночных клеток агрессивными факторами (преимушественно гепатотропными вирусами).

В данной сатье сделана попытка представить патогенез некроза печени на основании изучения перекисного окисления липидов, роли лизосомальных протеиназ, иммунологи чес кого статуса и аутоиммунных процессов.

Перекисное окисление липидов и синдром цитолиза

Известно, что первичным и наиболее ранним признаком различных повреждений клетки служат изменения в клеточных мембранах, а среди причин, вызывающих эти нарушения, на одном из первых мест стоит перекисное окисление липидов.

Перекисное окисление происходит в любой клетке и в различных мембранных структурах. Этот процесс носит цепной, свободнорадикальный характер при патологических состояниях. В физиологических условиях этого не происходит, так как существует целая система, регулирующая перекисное окисление. Стационарно низкий уровень эндогенного процесса в норме регулируется прежде всего тканевыми антиоксидантами (токоферол, глюкокортикоиды и др.), наличием глугатион-пероксидазы, разлагающей гидроперекиси липидов без образования свободных радикалов, строго упорядоченной структурой клетки. Однако при различных патологических состояниях, когда снижается сдерживающее влияние антиоксидантов или изменяется структурная организация клетки, перекисное окисление может резко ускоряться, приобретая «взрывной», опасный характер.

Для изучения перекисного окисления липидов был использован кинетический метод измерения хемилюминисценции сыворотки крови, то есть сверхслабого свечения, инициированного ионами двухвалентного железа. По мнению Ю.А Владимирова с соавт. (1969), такое свечение обусловлено рекомбинацией перекисных радикалов, поэтому его интенсивность характеризует скорость процесса перекисного окисления липидов. Активность последнего оценивалась и по количеству образовавшегося конечного продукта - малонового диальдегида (МДА). Липидный спектр сыворотки крови исследовали с помощью тонкослойной хроматографии на закрепленном геле в модификации Ю.А. Бырышкова с соавт (1966); Ю.Е. Вельтишева ссоавт. (1974). Эта методика позволяет идентифицировать фосфолипиды, свободный холестерин, моно-, ди- и триглицериды эфиры холестерина, а также НЭЖК. Простым сложением можно рассчитать уровень общего холестерина и общих липидов, а также вывести коэффициент этерификации холестерина.

Оказалось, что в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко возрастает количество значительно повышенных показателей перекисного окисления липидов и усиливается сверхслабое свечение сыворотки крови. Степень выраженности выявленных нарушений прямо зависит от тяжести заболевания.

Высокие показатели перекисного окисления липидов отмечаются и во время развития гепатодистрофии, в периоде острого уменьшения размеров печени. При развитии печеночной комы эти показатели у некоторых больных обнаруживают тенденцию понижения. При этом в периоде глубокой печеночной комы интенсивность хемилюминесценции резко падала (в 3 раза по сравнению с таковой при прекоме), а содержание МДА после некоторого снижения вновь увеличивалось, приближаясь к величинам, отмеченным при тяжелых формах, вначале развития некроза печени. Эти сдвиги в терминальной фазе некроза печени связаны, по-видимому, с полным распадом и опустошением паренхимы этого органа. Процессы перекисного окисления липидов при вирусном гепатите усиливаются на фоне значительных изменений в липидном спектре сыворотки крови. В остром периоде при всех формах заболевания увеличивается содержание триглицеридов, фосфолипидов, НЭЖК, бета-липопротеидов, свободного холестерина при одновременном снижении коэффициента этерификации холестерина.

Степень выраженности этих нарушений, как и показатели перекисного окисления, находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Если при легкой форме содержание триглицеридов, фосфолипидов, моно- и диглиттеридов, свободного холестерина и общих липидов увеличивается на 44-62%, то при среднетяжелой и тяжелой формах - на 70-135% по сравнению с нормой. Еще более значительно увеличивается содержание ПЭЖК. При легкой форме их количество превышает нормальное в 2,8 раза., а при тяжелой форме - в 4,3 раза. Иная зависимость характеризует динамику эфиров холестерина; при легкой форме их содержание в пределах нормы, при тяжелой - ниже нормы на 40,2%. Уровень общего холестерина не коррелирует с тяжестью заболевания. При всех формах он увеличивается на 16-21% преимущественно за счет нарастания свободной фракции, чье содержание при легкой форме повышается в 1,6 раза, а при тяжелой форме - в 2,2 раза против нормы. Коэффициент этерификации холестерина падает тем больше, чем тяжелее форма болезни.

При развитии массивного некроза печени резко уменьшается содержание бета-липопротеидов, эфиров холестерина и триглицеридов с одновременным умеренным снижением других липидных фракций, кроме фосфолипидов и ПЭЖК, чье содержание с развитием печеночной комы еще больше увеличивается.

При сопоставлении показателей перекисного окисления липидов с липидным спектром сыворотки крови в динамике заболевания отмечается прямая коррелятивная зависимость между интенсивностью перекисного окисления липидов, с одной стороны, и содержанием НЭЖК, моно- и диглицеридов, фосфолипидов, триглицеридов - с другой, то сеть показатели этих липидных фракций тем выше, чем интенсивнее свечение сыворотки крови и выше содержание МДА.

К факторам, усиливающим процессы перекисного окисления липидов, многие авторы относят и явления гипоксии.

При гипоксии происходит частичное нарушение структуры мембран, накапливается восстановленное железо и создаются условия для повышения перекисного окисления липидов.

Исследования показали наличие гипоксии и у больных вирусным гепатитом. Характер гипоксии не является окончательно установленным. Предполагают развитие циркулярной гипоксии с местным расстройством кровообращения в печени и тканевой гипоксии в связи с палением активности окислительно-восстановительных процессов. М.В. Мельк установил прямую зависимость между степенью интоксикации и выраженностью гипоксии.

Явления гипоксии, накопление железа, ненасыщенных жирных кислот и выраженные изменения в спектре липидов создают необходимые условия для усиления перекисного окисления липидов при вирусном гепатите.

Не менее существенное значение в усилении перекисного окисления липидов могут иметь нарушения антиоксидантных систем - гасителей процесса. В физиологических условиях антиоксиданты уменьшают интенсивность перекисного окисления липидов. Некоторые исследователи связывают антиокислительные свойства с определенными веществами, например с токоферолом, стероидными гормонами. Другие считают, что антиокислительные свойства присущи сумме липидных компонентов, взаимное влияние которых ведет к изменению антиокислительных свойств.

Было показано, что вещества, богатые сульфгидрильными (SН) группами, могут купировать повреждающий эффект продуктов перекисного окисления липидов. Однако этот механизм нейтрализации токсичны перекисей не может возникать при вирусном гепатите, так как содержание сульфгидрильных групп при данном заболевании резко уменьшается. Особенно низкий уровень SН-групп в сыворотке крови наблюдается при массивном некрозе печени с летальным исходом. Следовательно, усиление перекисного окисления липидов и накопление токсичны перекисей, обусловливающих повреждение клеточных мембран при вирусном гепатите, связаны со снижением активности антиоксидантпых систем.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить значительные нарушения в липидном обмене при вирусном гепатите, сущность которых заключается в увеличении в сыворотке крови содержания НЭЖК, моно- ди- и триглицеридов и свободного холестерина, усилении процессов перекисного окисления липидов. Эти нарушения пропорциональны тяжести патологического процесса в печени. Можно полагать, что в результате проникновения вируса в эпителиальные клетки печени и его последующего взаимодействия с субстратами клетки возникают цепные радикальные реакции, выступающие в качестве инициаторов перекисного окисления липидов - важнейших компонентов клеточных мембран. Образующиеся при этом гидроксильные группы обусловливают появление «дыр» в гидрофобном барьере биологическом мембраны. В первую очередь увеличивается проницаемость мембран для ионов водорода, калия, натрия и кальция. Клетки теряют биологически активные вещества, в том числе ферменты. Падает биологический потенциал гепатоцита. Активируются лизосомальные протеиназы, что может стать заключительным этапом гибели печеночной паренхимы.

Лизосомальные протеолитичсские ферменты и синдром аутолиза

В лизосомах сосредоточено более 60 гидролитических ферментов (в том числе катепсины А, В, D, С), способных расщеплять биологически активные соединения всех основных классов и служить, таким образом, причиной гибели клетки. Однако сегодня доминирует представление о лизосомах как о «мешке», содержащем все необходимое для жизни клетки.

Внутриклеточный протеолиз играет важную роль в реакциях иммунитета, синтезе и распаде физиологически активных веществ. Показано, например, участие кислых гидролаз в образовании изоформ некоторых ферментов, а также гормональных веществ белковой природы (тироксин, инсулин и др.). Реакции, происходящие в лизосомах в физиологических условиях, можно охарактеризовать как ограниченный аутолиз, являющийся составной частью непрерывного процесса обновления клеток. Получено много данных о роли лизосом и лизосомальных ферментов в ускорении процессов слущивания и лизиса функционально непригодных клеток. Высвобождающийся при этом энергетический и пластический материал используется в построении новых клеточных структур. Таким образом, лизосомы «расчищают дорогу» для внутриклеточной регенерации, освобождая клетку от продуктов распада. Структурная обособленность кислых гидролаз внутри лизосом имеет большое биологическое значение, так как обеспечивает физиологическую защиту внутриклеточных белков от разрушающего действия собственных ферментов. Дополнительной защитой становится присутствие в клетке ингибиторов протеолиза. В настоящее время известны ингибиторы катепсинов В, С, D и других протеолитических ферментов.

Большую роль могут играть pH среды, концентрация ионов кальция и натрия. Лизосомальные гидролазы особенно легко активизируются при сдвиге pH в кислую сторону, так как в кислой среде не только активируются гидролазы, но это способствует и денатурации белковых субстратов, тем самым облегчается их расщепление ферментами лизосом. Особенно большое значение для активации лизосомальных гидролаз имеет состояние лизосомальных мембран. При повышенной проницаемости последних или в случае их разрыва особенно легко может осуществляться контактирование ферментов с субстратами. При этом кислые гидролазы могут диффундировать в цитоплазму и вызвать гидролитический распад клеток. Можно предполагать, что подобные условия создаются при вирусном гепатите, особенно в случаях, сопровождающихся массивным некрозом печени

Проведенные исследования позволили выявить весьма важные сдвиги в системе протеолитической и антипротеолитической активности сыворотки крови при вирусном гепатите у детей. Сущность этих сдвигов заключается в том, что в остром периоде заболевания отмечается закономерное увеличение активности кислой РНК-азы, лейцинаминопептидазы, катепсинов D, С и в меньшей степени - катепсина В. При этом активность их ингибитора - а2-макроглобулина - обнаруживает выраженную тенденцию снижения.

Отмеченные сдвиги больше выражены при тяжелых формах болезни, чем при легких. По мере уменьшения клинических проявлений болезни и восстановления функциональной способности печени активность лизосомальных ферментов снижается, активность же а2-макроглобулина повышается, приближаясь к нормальным величинам в периоде реконвалесценции, но только при легких формах заболевания.

Увеличение активности лизосомальных ферментов указывает на резкое повышение проницаемости мембран лизосом - «хранилищ» протеолитических ферментов. Создаются условия для разрушающего действия ферментов на пораженную вирусом паренхиму печени. Однако в случаях, протекающих без массивного некроза, разрушающее действие лизосомальных гидролаз ограничено сохраняющейся структурной организацией клетки и, по-видимому, отсутствием оптимальных условий окружающей среды (pH, концентрация К+, Са2+, Nа2+ и др.), а также сдерживающим влиянием ингибирующих систем.

При массивном и субмассивном некрозе вследствие глубоких дистрофических процессов в паренхиме печени особенно резко снижается синтез ингибитора лизосомальных протеиназ - а2-макроглобулина и отмечается сдвиг pH в кислую сторону, возникают оптимальные условия для активации и выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей. Завершающей фазой их действия может стать аутолиз печеночной паренхимы.

На ранних стадиях некробиоза в периоде «живая клетка»-«мертвая клетка» интенсификация аутолитичееких процессов происходит как за счет повышения «атакуемости» белков ферментами, так и в результате увеличения активности протеолитических ферментов. При более глубоком некробиозе (главным образом в периоде «мертвая клетка»-«некротизированная клетка») активность протеолитических ферментов снижается в связи с их собственным распадом, кроме того, резко уменьшается возможность воздействия на белки протеиназ, так как происходит коагуляция белков и могут образоваться стойкие, труднорастворимые соединения. Очевидно, что и при вирусном гепатите между процессами некробиоза, коагуляции и протеолиза существуют сложные взаимодействия. Некробиоз и протеолиз в клетках, по-видимому, развиваются одновременно, усиливая друг друга. При этом протеолитические ферменты, вероятно, могут изменять физико-химическое состояние клеточных структур, вызывая их дегенерацию, а это, в свою очередь, способствует усилению протеолиза. Создается замкнутый крут - гепатоцит становится «жертвой» своих собственных протеолитических систем.

Важные выводы вытекают из анализа результатов определения активности трипсиноподобных протеиназ крови,

При вирусном гепатите в остром периоде заболевания активность трипсиноподобных протеиназ ниже нормальной, а при тяжелой форме болезни она вообще не определяется. Снижение активности трипсиноподобных протеиназ можно объяснить особенно резким повышением содержания в сыворотке крови их ингибитора - а 1-антитрипсина, чья активность при легких формах превышает норму в 0,5-2 раза, а при тяжелых - в 2-3 раза.

По мере стихания клинических проявлений вирусного гепатита и нормализации функциональных проб печени активность ингибитора трипсиноподобных протеин аз уменьшается, в то время как активность сывороточных протеолитичесыгх ферментов увеличивается, приближаясь к норме. Полная нормализация трипсиноподобных протеиназ наступает к 15-20-му дню болезни, независимо от тяжести, а их ингибитора - на 25-30-й день болезни и только при легких формах.

У больных фульминантным гепатитом в прекоматозном и особенно коматозном периоде активность трипсиноподобных протеиназ начинает резко увеличиваться, в то время как активность ингибитора быстро падает.

Повышение активности а1-антитрипсина при благоприятном течении вирусного гепатита мы склонны расценивать как защитную реакцию, направленную на подавление активности трипсиноподобных протеиназ - трипсина, калликреина, плазмина и др. Это положение подтверждается низкими показателями активности сывороточных протеиназ при легких, среднетяжелых и тяжелых формах, не сопровождающихся некрозом печени.

Иная картина отмечается у больных с массивным некрозом печени, развитием печеночной комы и последующим летальным исходом. В этих случаях резкое падение активности ингибитора сопровождается не менее резким увеличением активности трипсиноподобных протеиназ крови создаются оптимальные условия для их патологического действия. Известно, что увеличение активности трипсиноподобных протеиназ ведет к усиленному образованию их предшественников - биологически активных веществ кининов (брадикинина, калидина), которые резко повышают проницаемость сосудистой стенки, понижают артериальное давление и диурез, вызывают болевой синдром, приступ удушья и сердцебиения. Есть все основания считать, что в патогенезе печеночной комы и особенно в генезе геморрагического синдрома при вирусном гепатите кинины, активированные протеолитическими ферментами крови, играют важную роль. Таким образом, в результате повышения проницаемости мембран лизосом в остром периоде вирусного гепатита в сыворотке крови резко увеличивается активность тканевых кислых протеиназ - РНК-азы. лейцин-аминопептидазы (ЛАП), катепсинов В и С При благоприятном течении вирусного гепатита разрушающее действие протеиназ ограничено сохраняющейся структурной организацией гепатоцитов, достаточной продукцией а 1-антитрипсина и а2-макроглобулина и, возможно, отсутствием оптимальных условии окружающей среды (pH, концентрация ионов и др.).

При злокачественной форме вследствие глубоких деструктивных процессов в паренхиме печени, нарушения организации субклеточных структур, резкого снижения содержания ингибиторов протеолиза создаются оптимальные условия для выхода кислых гидролаз из лизосомальных вакуолей и их разрушающего действия на белковые субстраты внутри гепатоцитов. Этому в известной степени способствуют сдвиг pH в кислую сторону, накопление ионов натрия и кальция в гепатоцитах. Завершающей фазой действия лизосомальных гидролаз у больных фульминантным гепатитом становится аутолиз печеночной паренхимы с распадом собственных белков на более простые вещества - аминокислоты и пептиды. Клинически это проявляется уменьшением размеров печени и массы печеночной паренхимы, бурным нарастанием симптомов интоксикации, развитием печеночной комы. Снижение активности лизосомальных ферментов до нуля вслед за острым сокращением размеров печени в периоде глубокой печеночной комы указывает на полное разрушение лизосомального аппарата гепатоцита с последующим прекращением его функциональной деятельности.

В этом видится основное патогенетическое значение лизосомальных гидролаз при вирусном гепатите, сопровождающемся массивным или субмассивным некрозом печени.

Роль клеточного иммунитета в патогенезе массивного некроза печени

Клеточные иммунные реакции, как известно, имеют существенное значение в определении характера течения вирусного гепатита. Высказывается предположение, что в результате поражения вирусом печеночных клеток и перестройки последних на синтез вирусных белков возникают аутоиммунные реакции против печеночных клеток, при этом патологический процесс развивается как гиперчувствительность замедленного типа с преобладанием клеточных аутоиммунных реакций. Сущность последних заключается в том, что вследствие взаимодействия вируса и гепатоцитов на поверхности последних появляются вирусиндуцированные антигены; Т-клетки, узнающие эти новые детерминанты, разрушают инфицированные гепатоциты. Вирус освобождается из клеток и, в свою очередь, инфицирует другие гепатоциты. Следовательно, печеночные клетки освобождаются от вируса ценой собственной гибели. Помимо этого, в результате стимуляции Т-клеток поврежденными гепатоцитами происходит активация В-клеток, реагирующих на поверхностные антигены гепатоцитов, включая специфический для печени липопротеин. Происходит синтез антител к этому макролипопротеиду, считающемуся нормальным компонентом мембран интактных гепатоцитов. Эти антитела, достигая печени, связываются с поверхностью гепатоцитов. Поскольку наиболее вероятным механизмом, ведущим к некрозу, является связывание комплемента, то предполагается также активация К-клеток. Согласно этим представлениям, патологический процесс при тяжелых формах вирусного гепатита обусловлен не столько репликацией и цитотоксическим действием вируса, сколько реакцией иммунокомпетентных клеток на антигенные детерминанты.

Х.М. Векслер и соавт. исследовали цитотоксическую функцию лимфоцитов на модели регенерирующих гепатоцитов культивируемого эксплантата биопсированной ткани печени больных гепатитом В (1973). Проведенные исследования позволили выявить отчетливое цитотоксическое действие лимфоцитов на клетки печени у 55% больных острым вирусным гепатитом и у 67% больных с циррозом печени. Наряду с этим сыворотка крови, богатая НВsАg, и очищенный препарат НВsАg стимулировали пролиферацию клеток культур биопсийной ткани печени и желчных путей.

Основываясь на результатах этих исследований, гепатологи стали полагать важнейшим, если не решающим, фактором развития массивных некрозов печени активность и ммунокомпетентных клеток по отношению к иммуногенным антигенным детерминантам вируса. Следовательно, вирусный гепатит, в том числе его тяжелые формы, можно рассматривать как иммунологическое заболевание, обусловленное реакцией иммунокомпетентных клеток. Надо полагать, что у больных с массивным некрозом печени в гепатоцитах преобладают особо активные полноценные частицы вируса. Согласно данной точке зрения, основным механизмом развития некроза печени является иммунный цитолиз, вызывающий гибель массы печеночной паренхимы. Поскольку признаки сенсибилизации к специфическому для печени липопротеину обнаруживаются у большинства больных гепатитом, механизм сенсибилизации к антигену мембраны клеток печени стали считать основным аутоиммунным процессом, общим для всех разновидностей заболевания, и, скорее всего, он становится причиной длительного повреждения печени.

Однако, несмотря на эти данные, многие гепатологи проявляют сдержанность в интерпретации полученных результатов в отношении цитотоксичности. Дело в том, что феномен цитотоксичности лимфоцитов - универсально распространенный процесс и необязательно должен рассматриваться как ведущее звено в патогенезе болезни. Приходится учитывать и то обстоятельство, что у умерших пациентов с молниеносным течением массивного некроза печени на вскрытии и при морфологическом исследовании не удается обнаружить массивную лимфоцитарную инфильтрацию; в то же время выявляются сплошные поля некротизированного печеночного эпителия без явлений резорбции и лимфомоноцитарной агрессии.

Результаты исследования показали, что в остром периоде гепатита В в крови обнаруживается как поверхностный НВs-антиген, так и Е-антиген, относящийся к внутренней оболочке вируса. Циркуляция Е-антигена бывает непродолжительной (в течение первых 2 нед болезни), а позднее появляются антитела - анти-НВЕ. В целом компоненты е-системы, то есть НВeAg и анти-НВe, обнаруживались у 33,3% обследованных. Циркулирование НВsАg в крови оказалось более продолжительным (в среднем 31 сут); при этом титры НВsАg у больных со среднетяжелой формой были выше, чем у больных с легкой формой. Антитела к НВsАg не выявлялись. При злокачественном варианте гепатита у большинства обследованных на е-систему в самом начале заболевания отмечено появление в крови наряду с НВeAg и НВsАg, но по мере развития прекомы и комы антигены вируса в крови уже не обнаруживаются. На фоне циркуляции вирусных компонентов в динамике гепатита В наблюдаются изменения количественных соотношений субпопуляций лимфоцитов. Так, в первой и второй декадах болезни, то есть на высоте заболевания, уровень Е-РОК при всех формах болезни существенно снижается как в процентном, так ив абсолютном значении. В четвертой декаде при легкой и среднетяжелой формах количество Е-РОК увеличивается до нормального значения, при тяжелой форме заболевания содержание Е-РОК в этот период еще не нормализуется, составляя 47,5±6,2% (1354,9±175,3 кл/мм3). Содержание В-клеток достоверно повышается в разгар гепатита лишь при легкой форме и колеблется в границах нормы при среднетяжелой и тяжелой формах. К периоду ранней реконвалесценции у больных с тяжелой формой содержание В-клеток нарастает до 525,4±98,9 кл/мм3 против 383,9+33,2 кл/мм3 в разгар болезни (р<0,05 г. В целом же динамика содержания В-клеток характеризовалась при циклическом течении болезни небольшими колебаниями, по сравнению с динамикой у здоровых детей. Содержание лимфоцитов, не имеющих рецепторов Т- и В-клеток (нуль-клетки), в разгар гепатита превышает норму более чем в 2 раза при всех формах болезни, В периоде ранней реконвалесценции уровень нулевых клеток остается существенно повышенным при легкой и тяжелой формах болезни.

Содержание Т-лимфоцитов, которым отводится регулирующая роль во взаимоотношениях Т-Т-клеток, Т- и В-клеток (ТМ- и ТG-клетки), мало зависит от тяжести заболевания. Характерным было уменьшение количества ТМ-клеток при легких и среднетяжелых формах в среднем в 1,5 раза против нормы, составившее 22,7+3,1% (норма 36,8±1,2%). Без изменений сохраняются в процессе заболевания фракции ТG-клеток: уровень в разгар болезни 10,8± 1,8% (норма 10,7+0,8%).

Реакция лимфоцитов на универсальный митогенный стимулятор ФГА у пациентов с острым циклическим течением гепатита В сохраняется близкой к норме; количество зрелых Т-лимфоцитов составляет в разгар болезни 57,2±3,6% при норме 62,0±2%.

Специфическая реактивность Т-клеток на стимуляцию препаратом HBsAg усиливается по мере выздоровления: частота положительных результатов РТМЛ нарастает от 42% в первые две недели болезни до 60% на 4-й неделе. При этом среднее значение индекса миграции составляет 0,75±0,05 (норма 0,99+0,03), В итоге специфическая сенсибилизация к поверхностному антигену гепатита В выявляется у 86% больных. При катамнестическом обследовании на 3-9-м месяце после перенесенного острого гепатита В торможение миграции лейкоцитов при стимуляции in vitro HBsAg сохраняется у половины реконвалесцентов.

По сравнению с доброкачественными формами болезни при злокачественных формах реакции клеточного и гуморального иммунитета у больных имеют ряд отличительных особенностей. Таким образом, содержание Е-РОК., довольно низкое в прекоме. характеризуется неуклонным снижением и в периоде комы бывает почти в 2 раза ниже нормы, в то время как число В-клеток в 2 раза превышает норму. Количественное содержание субпопуляций активных Е-РОК и стабильных Е-РОК мало изменяется как в динамике болезни, так и по сравнению с количеством у здоровых пациентов. Параллельно уменьшению числа T-клеток число нуль-клеток увеличивается в 3 раза против нормы. При злокачественном гепатите в периоде развития массивного некроза печени и особенно печеночной комы отмечается полная неспособность лимфоцитов к бластной трансформации под влиянием фитогемагглютинина, стафилококкового эндотоксина и HBsAg их функциональной неполноценности, можно заключить, что при вирусном гепатите, особенно при злокачественной форме, имеется грубое повреждение лимфоцитов.

Представленные данные свидетельствуют о значительных нарушениях в клеточном звене иммунитета у больных вирусным гепатитом, сопровождающихся массивным некрозом печени. Природа выявленных нарушений остается неясной. Они могут указывать на дефектность клеточного звена иммунитета у больных со злокачественными формами вирусного гепатита, но более вероятно, что эти изменения возникают в результате поражения иммунокомпетентных клеток периферической крови токсичны метаболитами. В связи с этим возникает вопрос: каким образом дегенеративно измененные лимфоциты, с патологически измененными мембранами, не способные к бластной трансформации и миграции, при столь резком их количественном снижении оказывают разрушающее влияние на паренхиму печени, вплоть до полного ее некроза и лизиса. Именно поэтому гипотеза аутоиммунной агрессии с участием иммунокомпетентных клеток требует дальнейшего углубленного изучения.

Роль аутоантител в патогенезе некроза печени при вирусном гепатите

Современные представления об аутоиммунном характере поражения печени основаны на весьма частом обнаружении противоорганных антител при вирусном гепатите. Многие авторы считают, что аутоантитела чаще обнаруживаются при тяжелых формах заболевания.

Однако простое обнаружение циркулирующих в крови противоорганных антител еще не определяет их реальную роль в патогенезе заболевания. Более перспективны в этом отношении методы изучения иммуноморфологических изменений непосредственно в ткани печени. В одной из первых работ по иммунопатохимическому исследованию ткани печени при гепатите использовались меченые флюоресцирующими красителями антитела против человеческого у-глобулина. Было показано, что при остром вирусном гепатите в ткани печени постоянно обнаруживаются у-глобулинсодержащие клетки, располагающиеся преимущественно в портальных трактах и синусоидах внутри долек. По мнению F, Paronetto (1970), клетки, синтезирующие у-глобулины, не имеют отношения к вирусу; их количество взаимосвязано со степенью деструкции печеночной ткани. Результаты этих исследований в основном были подтверждены работами последних лет, где использовались меченые моновалентные сыворотки, содержащие антитела против IgA, IgG, IgM.

Для установления роли аутоагрессии в развитии массивного некроза печени у детей проводились гистохимическое и иммунофлюоресцентное исследования ткани печени 12 детей, умерших при явлениях печеночной комы (из них у 8 был массивный некроз печени, у 2 - субмассивный некроз, у 2 - подострый активный гигантоклеточный холестатический гепатит). Кроме общепринятых методик морфологического и гистохимического исследования, применялся прямой вариант метода Кунса.

Гуморальные факторы иммунитета (иммуноглобулины и аутоантитела) изучались у 153 больных вирусным гепатитом. Тяжелая форма болезни была у 12, среднетяжелая - у 48, легкая - у 80; вирусным гепат итом стертой или безжелтушной формы страдали 13 детей.

Определение циркулирующих противоорганных антител проводили многократно в динамике заболевания. В этих же сыворотках исследовали уровень IgА, и IgМ.

Органные антитела к печени и гладким мышцам кишечника определяли в реакции ПГА, по Бойдену, содержание иммуноглобулинов - методом простой радиальной диффузии в агаре. Статистическую обработку результатов проводили по многоканальной системе для одиночных и множественных серологических реакций с учетом отрицательных результатов.

Примененный нами метод статистической обработки основан на логарифмически нормальном распределении титров антител; порядковые же номера разведений в ряду пробирок распределены по нормальному закону. Усреднение по серии проводили после установления положения пробирки с оценкой реакции 2+ в каждом ряду и учета отрицательных результатов, благодаря чему в обработке участвовал весь материал.

Достоверность разности между высотой титров антител в разных группах больных вычисляли по критерию Стьюдента. Корреляционную связь между титрами противотканевых антител и содержанием иммуноглобулинов в сыворогках определяли на ЭВМ по стандартной программе.

Результаты исследований показали, что у здоровых людей противоорганные антитела в титре 1:16 и выше обнаруживаются редко; у 2 из 20 обследованных были выявлены антитела к ткани печени, у 2 - к ткани почек и у 1 - к гладким мышцам кишечника. Из больных вирусным гепатитом антитела к ткани печени в диагностическом титре (1:16) и выше были обнаружены у 101 (66%) из 153 обследованных, к ткани почек - у 13 (21,7%) из 60 и к гладким мышцам кишечника - у 39 (26,4%) из 144 обследованных. Антитела к ткани печени у больных со среднетяжелыми и легкими формами заболевания встречались примерно с одинаковой частотой (у 36 из 48 и у 52 из 80 соответственно), у больных с тяжелыми формами - значительно реже (у 4 из 12).

При циклическом течении вирусного гепатита кривая титров прогивопеченочных антител при легких и среднетяжелых формах болезни имела выраженный подъем в периоде спада клинико-биохимических проявлений заболевания. Кривая титров гладкомышечных антител повторяла предыдущую кривую, но на более низком уровне. На представленном рисунке видно, что с нарастанием тяжести заболевания титры органных антител существенно понижаются, причем наиболее низкие титры антител были при тяжелой форме вирусною гепатита. У больных со злокачественной формой титры антител к ткани печени были особенно низкими, ив периоде глубокой печеночной комы аутоантитела не определялись.

При одновременном исследовании уровня иммуноглобулинов в сыворотках крови получены следующие результаты.

При тяжелых формах заболевания на высоте клинических проявлений отмечалось умеренное повышение (в 1,5-1,8 раза по сравнению с нормой) концентрации иммуноглобулинов всех классов, при этом содержание IgМ равнялось 1,72±0,15 г/л„ - 13,87±0,77 г/л, IgА - 1,35±0,12 г/л. В периоде ранней реконвалесценции статистически достоверным было снижение уровня IgМ. Сохранялась повышенная концентрация IgА и IgG.

У больных со злокачественной формой в периоде глубокой печеночной комы содержание иммуноглобулина имело тенденцию к снижению и составляло в среднем 1,58 против 2,25 г/л в прекоматозном периоде.

Результаты корреляционного анализа титров противопеченочных антител и иммуноглобулинов позволили установить высокую коррелятивную зависимость между печеночными антителами и IgМ (коэффициенты корреляции 0,9 и 0,8).

Поскольку при вирусном гепатите обнаруживаются аутоантитела (противотканевые, антитела к компонентам клеток, ревматоидный фактор и др.), то общий пул иммуноглобулинов могут составлять и антитела к тканям и клеткам хозяина. Известно также, что при остром вирусном гепатите образующиеся антитела к гладким мышцам являются IgМ-антителами, поэтому возможно, что более низкий уровень IgМ у больных гепатитом В объясняется небольшим содержанием в сыворотке крови противоорганных антител. У больных со злокачественной формой, у которых аутоантитела не обнаруживались или определялись в низких титрах, с развитием глубокой печеночной комы содержание уменьшалось.

Таким образом, данные исследований подтверждают возможность аутоиммунных реакций при вирусном гепатите у детей. Участие аутоантител в патогенезе некроза печени косвенно подтверждается снижением титра циркулирующих аутоантител при более тяжелых формах заболевания, особенно у больных со злокачественной формой. По-видимому, глубина поражения печени при вирусном гепатите коррелирует со степенью фиксации антител на органе. Более высокие тигры печеночных и гладкомышечных антител при легких формах вирусного гепатита могут отражать низкую степень их фиксации.

Исследования, проведенные методом флюоресцирующих антител, также свидетельствуют о включении печени при вирусном гепатите в иммунопатологический процесс. У всех больных, погибших от массивного и субмасивного некроза печени, в ткани печени, селезенке и лимфатических узлах обнаруживались иммуноглобулин - содержание клетки. Эти клетки располагались как по одиночке, так и группами вокруг сохранившихся гепатоцитов, а также в опустошенных от печеночных клеток центральной и ин гермедиарной зонах дольют Характерно, что клеток, содержащих IgА, IgG и IgМ, было приблизительно поровну. Выявлялись также группы светящихся гепатоцитов с фиксированными на их поверхности иммуноглобулинами.

Исходя из данных литературы, указывающих на то, что печень в постнатальном периоде в нормальных условиях не участвует в иммуногенезе и в ней не содержатся плазматические клетки и не продуцируются иммуноглобулины, можно считать, что при злокачественной форме печень включается в иммунопатологический процесс и что специфическое свечение групп гепатоцитов, по-видимому, обусловлено образованием комплексов антиген-антитело. Известно, что комплемент или некоторые его компоненты при фиксации на комплексе антиген-антитело вызывают ряд патологических процессов, способствующих некрозу (внутрисосудистая коагуляция крови, агрегация лейкоцитов с нарушением целости их мембран и с последующим высвобождением гидролитических ферментов лизосом, выброс гистамина и др.), Не исключена также возможность непосредственного повреждающего влияния фиксированных антител на гепатоциты.

Таким образом, комплексное изучение иммунологических процессов у больных вирусным гепатитом позволяет полагать, что в ответ на многочисленные антигены, возникающие при аутолитическом распаде, в сыворотке крови больных накапливаются противоорганные антитела, являющиеся, скорее всего, IgМ. Поскольку титр противоорганных антител снижается по мере нарастания тяжести заболевания, а в срезах печени, обработанных моновалентными анти-IgМ, IgА- и Ig-флюоресцирующими сыворотками, обнаруживаются комплексы антиген-антитело, можно считать, что при вирусном гепатите происходит фиксация аутоантител на ткани печени. Особенно интенсивно этот процесс протекает при тяжелых формах заболевания. Фиксированные аутоантигела способны углублять патологический процесс в печени. В этом, вероятно, и проявляется роль органных антител в патогенезе некроза печени при вирусном гепатите.

Гипотеза патогенеза массивного некроза печени при вирусном гепатите

Результаты комплексного изучения процессов перекисного окисления липидов, маркерных, лизосомальных гидролаз в совокупности с их ингибиторами, иммунного статуса и аутоиммунных сдвигов позволяют представить патогенез некроза печени следующим образом.

Вирусы гепатитов благодаря тропности к эпителиальным клеткам печени проникают внутрь гепатоцита, где в результате взаимодействия с биологическими макромолекулами (возможно, с компонентами мембран эндоплазматической сети, способными принимать участие в процессах детоксикации, по аналогии с другими повреждающими агентами, как это было показано по отношению к четыреххлористому углероду, образуются свободные радикалы, выступающие в роли инициаторов перекисного окисления липидов мембран клеток. Резкое усиление перекидного окисления липидов приводит к изменению структурной организации липидных компонентов мембран за счет образования гидроперекиcных групп, что обусловливает появление «дыр» в гидрофобном барьере биологических мембран и, следовательно, повышение их проницаемости. Становится возможным движение биологически активных веществ по градиенту концентрации. Так как концентрация ферментов внутри клеток в десятки и даже согни тысяч раз превышает таковую во внеклеточном пространстве, в сыворотке крови повышается активность ферментов с цитоплазматической, митохондриальной, лизосомальной и другой локализацией, что косвенно указывает на снижение их концентрации во внутриклеточных структурах, а следовательно, на пониженный биоэнергетический режим химических превращений. Замена внутриклеточного калия ионами натрия и кальция усиливает поломки в окислительном фосфорилировании и способствует развитию внутриклеточного ацидоза (накопление Н-ионов).

Изменившаяся реакция среды в гепатоцитах и нарушение структурной организации субклеточных мембран приводит к активации и выходу из лизосомальных вакуолей кислых гидролаз (PHК-азы, ДНК-азы, катепсинов и др.). Этому в известной степени способствует и понижение активности ингибиторов протеиназ - а2-макроглобулина и а1-антитрипсина. Действие протеолитических ферментов в конечном итоге приводит к распаду печеночных клеток с высвобождением белковых компонентов. Они могут выступать в роли аутоантигенов и наряду с гепатотропным вирусом стимулировать образование специфических противопеченочных антител, способных атаковать паренхиму печени. Это может стать заключительным этапом возникновения необратимых изменений в паренхиме печени. Вопрос о сенсибилизации Т и В-лимфоцитов и об их участии в патогенезе массивного некроза печени нуждается в дополнительном изучении.

Продукты перекисного окисления липидов, управляющие, как теперь доказано, проницаемостью клеточных мембран, запускают патологический процесс. Результаты исследований показали резкое усиление процессов перекисного окисления с первых дней заболевания вирусным гепатитом.

Гипотезу о роли перекисного окисления липидов и гибели клетки вообще выдвинули и обосновали Ю А. Владимиров и А.И. Арчаков (1972). Согласно этой гипотезе, в условиях достаточного доступа кислорода любой тип тканевого повреждения на каком-то этапе включает цепное радикальное окисление липидов, а это повреждает клетку вследствие резкого нарушения проницаемости клеточных мембран и инактивации жизненно важных ферментов и процессов. Среди последствий избыточного образования перекисей липидов, по мнению авторов, существенное значение могут иметь накопление Са2+ и в клетках, раннее разобщение окислительного фосфорилирования, а также активация лизосомальных гидролаз.

Исследования показали, что при вирусном гепатите наблюдается резкое усиление активности кислых гидролаз и закономерно отмечается движение электролитов по градиенту концентрации.

В предложенной гипотезе патогенеза некроза печени в качестве непосредственной причины гибели гепатоцитов на ранних этапах заболевания выступают разобщенные реакции окислительного фосфорилирования. Этот процесс идет с участием лизосомальных гидролаз и носит, скорее всего, на начальном этапе ограниченный характер с аутолитическим распадом отдельных гепатоцитов и высвобождением антигенных комплексов. Однако в дальнейшем процесс приобретает лавинный характер. Существует несколько причин такою механизма развития процесса.

Во-первых, перекисное окисление липидов по своей природе имеет цепной лавинный характер, так что в разгар заболевания накапливается достаточное количество токсичны перекисных продуктов. Они вызывают полимеризацию белков, разрушают сульфгидрильные группы ферментов, нарушают структурную организацию мембран клетки, что в конечном итоге приводит к тотальному разобщению окислительного фосфорилировапия. Во-вторых, на высоте заболевания отмечается особенно высокая активность лизосомальных гидролаз: их патологическое действие облегчается полной структурной дезорганизацией клетки и резким падением активности ингибиторов протеолиза. И, наконец, в крови к этому периоду накапливаются достаточно высокие титры противопеченочных антител, поражающих паренхиму печени.

Возникновению массивного некроза печени предшествует интенсивная продукция вируса, о чем свидетельствует наличие HBsAg и HBеAg в крови на самых ранних этапах развития злокачественной формы гепатита. Одновременно неуклонно уменьшается количество Т-лимфоцитов при явном повышении содержания В-клеток и отмечается выброс в ток крови в высокой концентрации иммуноглобулинов, преимущественно IgM. Эти данные хорошо коррелируют с данными о том, что у многих больных со злокачественным течением гепатита В находят в избытке анти-HBg-IgM, в то время как при благоприятном течении болезни анти-НВе в остром периоде обнаруживаются крайне редко.

Недостаточное и кратковременное выявление антигенов HBV в крови при фульминантном гепатите трудно объяснить внезапным прекращением их продукции; скорее всего, они продуцируются в достатке, но оказываются в крови и печени заблокированными избытком антител, на что указывают обнаружение комплексов HBsAg-анти-НВs в крови, падение титров гуморальных аутоантител, а также фиксация иммуноглобулинов на гепатоцитах у погибших от массивною некроза печени. Можно думать, что в результате массивной инвазии инфекта (как правило, у больных, получавших трансфузии крови и ее компонентов) в организме возникает высокой силы иммунная реакция по типу IgM-ответа, которая мало зависит от влияния Т-клеток и приводит к блокированию вируса in situ, а следовательно, и к гибели инфицированной клетки. Поскольку имеется массивная инвазия вируса, возникает и массивная деструкция эпителиальной ткани за счет механизмов, представленных на схеме.

Падение количества Т-клеток, особенно у больных в коме, а также парез функциональной способности лимфоцитов (розеткообразование в тостах РБТЛ и РТМЛ, отсутствие перераспределения в субпотгуляциях Т-лимфоцитов; и повышение проницаемости мембран лимфоцитов становятся вторичными феноменами вследствие токсического воздействия на иммунокомпетентные клетки метаболитов и радикалов незавершенного межуточного обмена.

В заключение следует подчеркнуть, что изложенная выше гипотеза о патогенезе тяжелых форм заболевания может быть распространена и на случаи вирусного гепатита с благоприятным течением, стой лишь особенностью, что все звенья патогенеза при этом реализуются на качественно ином уровне. В отличие от злокачественной формы, при благоприятном течении вирусного гепатита процессы перекисного окисления липидов усиливаются не столь значительно: активация же кислых гидролаз приводит лишь к ограниченному аутолизу с несущественным высвобождением антигенного комплекса, следовательно, без массивной аутоагрессии. То есть все звенья патогенеза при благоприятном исходе осуществляются в рамках сохраняющейся структурной организации паренхимы печени и адекватности защитных систем, а по этому процесс не имеет столь разрушительной силы, как при фульминантном гепатите.

Симптомы злокачественного гепатита

Клинические симптомы злокачественной формы гепатита зависят от распространенности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Принято различать начальный период болезни, или период предвестников, момент развития массивных некрозов печени (что обычно соответствует состоянию прекомы), и период быстро прогрессирующей декомпенсации печеночных функций, клинически проявляющейся комой I и комой II.

Заболевание чаще начинается остро - температура тела повышается до 38-39 °С, появляются вялость, адинамия, иногда сонливость, сменяющаяся приступами беспокойства или двигательным возбуждением. Выражены диспептические расстройства: тошнота, рвота (часто повторная), иногда понос. Однако не все эти симптомы появляются в первый день болезни. Среди наблюдавшихся нами больных острое начало было почти у 70%, повторная рвота отмечалась у половины, беспокойство с приступами сонливости - у 40%, понос - у 15% больных. В отдельных случаях вначале болезни симптомы интоксикации вообще отсутствовали, и началом болезни считали появление желтухи. Длительность преджелтушного периода при злокачественной форме невелика: до 3 сут - у 50%, до 5 сут - у 75% больных.

С появлением желтухи состояние больных быстро ухудшается: нарастают симптомы интоксикации, рвота становится частой и с примесью крови. Желтуха сопровождается быстро прогрессирующим геморрагическим синдромом, уменьшаются размеры печени, появляются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Нервно-психические расстройства. Основным и наиболее ранним клиническим признаком развивающейся злокачественной формы у детей раннего возраста является психомоторное возбуждение, при котором отмечаются резкое беспокойство, беспричинный плач, вскрикивания. Приступы длятся часами, возникают обычно в ночное время. Ребенок мечется, просится на руки, ищет грудь матери, пытается с жадностью сосать, но тут же с криком отказывается от груди, сучит ножками, вертит головой. Причиной этого возбуждения, скорее всего, становится поражение подкорковых центров, проявляющееся на ранних этапах болезни растормаживанием подкорковых и базальных ганглиев. По мере развития и углубления печеночной недостаточности и развития печеночной комы возникает тормозной процесс, распространяющийся на подкорковые узлы, мозговой ствол и кору мозга.

Частота клинических симптомов в различные периоды ори злокачественной форме вирусных гепатитов (%)

Клинический симптом

Период

начало болезни

прекома

кома

Вялость

100

100

100

Ухудшение аппетита, ансшексия

42.2

100

100

Повторная или многократная рвота

44,4

66,6

97,7

Рвота с примесью крови

17,7

66,6

86,6

Беспокойство

64,4

86,6

95,5

Инверсия сна

26.6

42,2

64,4

Вскрикивания

26,6

44,4

66,6

Судорожный синдром

22,22

53,3

84,6

Повышение температуры тела

48,8

31,3

46,6

Тахикардия

45,4

81,5

85,2

Токсическое дыхание

13 3

55,5

86,6

Геморрагические высыпания

40

62,2

66,6

Пастозное ть тканей

17,7

33,3

41,5

Вздутие живота

26,6

64,4

91,5

Асцит

-

4,4

8,8

Печеночный запах

-

28,8

40,0

Симптом пустого подреберья

-

6,8

60,4

Анурия

-

_

31,1

Мелена

-

-

15,5

Отек легких

-

-

13,5

У детей старшего возраста и взрослых среди симптомов, указывающих на поражение ЦНС, следует отметить неустойчивость психики, раздражительность, дезориентированность во времени и пространстве. Дети старшего возраста могут жаловаться на приступы тоски, провалы в памяти, расстройство почерка. Дальнейшее прогрессирование перечисленных симптомов может сопровождаться острым психозом и делириозным состоянием с двигательным возбуждением, бредом, галлюцинациями. В заключительной стадии болезни наблюдаются состояние возбуждения и судороги.

По данным исследований, у детей первых месяцев жизни изменения со стороны ЦНС характеризовались появлением таких симптомов, как беспокойство, вскрикивания, сонливость, дрожание подбородка, тонико-клонические судороги, а в далеко зашедших случаях отмечатись понижение сухожильных рефлексов, нарушение сознания и нередко - появление различных патологических рефлексов (хоботковый, симптом Бабинского, клонус стоп).

Характерного для злокачественной формы у взрослых «хлопающего» тремора (flapping tremor), которому многие авторы придают решающее значение для диагностики надвигающейся печеночной комы, у детей раннего возраста не наблюдается. У них обычно отмечаются непроизвольные хаотические подергивания пальцев рук, реже кистей. Многие из перечисленных симптомов, указывающих на поражение ЦНС, появляются еще до возникновения прекоматозного состояния, но чаше всего и наиболее полно бывают выраженными в коматозном периоде.

Рвота - характерный признак злокачественной формы гепатита. Если при легких формах вирусного гепатита рвота возникает в преджелтушном периоде, то у больных со злокачественной формой она бывает повторной, на протяжении всего заболевания. У детей раннего возраста кроме этого, постоянно отмечаются частые срыгивания. В начале болезни рвота обычно возникает после приема пиши, воды или лекарств, затем появляется самопроизвольно, часто принимает цвет кофейной гущи. Примесь крови в рвотных массах наблюдается только у больных со злокачественной формой. Этот симптом указывает на возникновение тяжелых нарушений в свертывающей системе крови. Примесь крови вначале может быть незначительной, темно-коричневое окрашивание отмечается лишь в отдельных порциях рвотных масс, поэтому этот важный симптом иногда не регистрируется. При обильном желудочном и кишечном кровотечении, обычно возникающем на высоте клинических проявлений злокачественной формы, рвотные массы окрашиваются более интенсивно и приобретают темно-бурый цвет. Также появляются темные дегтеобразньге испражнения. Среди наблюдавшихся нами детей повторная рвота отмечалась у всех, рвота с примесью крови - у 77%, дегтеобразный стул (мелена) - у 15%.

Кроме того, отмечались носовые кровотечения, мелкие геморрагии и даже экхимозы на коже шеи, туловища, реже на конечностях.

Могут быть кровоизлияния в слизистую оболочку полости ротоглотки и маточные кровотечения. В основе геморрагического синдрома лежат резкое нарушение синтеза в печени факторов свертывания крови и токсическое поражение сосудов. Большое значение придается коагулопатии потребления (внутрисосудистое свертывание крови), протекающей на фоне повышения активности факторов прокоагуляции. Полагают, что процесс коагулопатии осуществляется главным образом тромбопластином, высвобождающимся из некротизированных гепатоцитов и, возможно, действием вируса на эндотелиальные клетки и тромбоциты.

Геморрагический синдром можно считать типичным признаком злокачественной формы гепатита В. По данным исследований, геморрагические высыпания на коже и видимых слизистых оболочках имелись у 66,6% больных, а при морфологическом исследовании кровоизлияния во внутренних органах были обнаружены во всех случаях с легальным исходом: чаще - под плеврой, в эпикарде, веществе мозга, легких, печени, желудке и кишечнике, реже - в почках, селезенке, зобной железе, иногда в надпочечниках, поджелудочной железе, мышце сердца и брыжейке.

Печеночный запах (foetor Персика) также можно считать патогномоничным признаком злокачественной формы болезни. Обычно он напоминает запах свежей сырой печени. Лучше всего улавливается при дыхании пациента, но примерно такой же запах имеют моча, рвотные массы, загрязненное белье. Предполагается, что этот признак обусловлен нарушением обмена метионина, в результате чего в крови накапливается метилмеркаптан, дающий характерный запах. Появление запаха практически всегда свидетельствует о тяжелом поражении печени, но он бывает не во всех случаях злокачественных форм гепатитов. Этот симптом наблюдается только у трети больных.

Лихорадка обычно бывает в терминальном периоде злокачественных форм, но иногда появляется в момент острого сокращения размеров печени, что позволяет думать о связи повышения температуры тела с распадом печеночной паренхимы. У наблюдавшихся нами больных со злокачественной формой болезни лихорадка отмечалась в 46,6% случаев. Температура тела достигала 40 °С и выше. В терминальном периоде лихорадка носила стойкий характер и не поддавалась воздействию жаропонижающих средств. Можно считать, что гипертермия у этих больных стала следствием тяжелого поражения диэнцефальной области с нарушением функции терморегулирующего центра.

У части пациентов заболевание может протекать при нормальной температуре тела. Иногда появление лихорадки бывает связано с наслоением интеркуррентного заболевания - ОРЗ, пневмонии и др.

По своему характеру лихорадка при злокачественной форме не имеет специфических черт. Чаще всего температура тела повышается постепенно или ступенчато. Бывают случаи, при которых она быстро поднимается до высоких значений.

Болевой синдром можно отнести к ранним признакам развивающейся злокачественной формы болезни. Взрослые обычно жалуются на тупые, ноющие боли в правом подреберье. Иногда возникают резкие боли, которые могуч в отдельных случаях напоминать приступ желчнокаменной болезни или острого аппендицита. О появлении болей у детей раннего возраста прежде всего свидетельствуют резкое беспокойство и периодические вскрикивания, при попытке пальпировать печень возникает двигательное беспокойство и усиливается крик.

Причинами болей, скорее всего, становятся некроз и аутолитический распад печеночной паренхимы. Меньшее значение, по-видимому, имеет поражение желчевыводящих путей, капсулы и поджелудочной железы.

Острое сокращение размеров печени - один из наиболее характерных признаков развивающейся злокачественной формы. У умерших - обнаруживают уменьшение массы органа в 1,5-2 или даже в 3 раза. Важно обращать внимание на темп уменьшения размеров печени и ее консистенцию. На самых ранних этапах развития болезни печень еще, как правило, увеличена, но по консистенции становится менее плотной, даже тестоватой. Далее начинается быстрое уменьшение печени, причем его темп отражает динамику развития массивных некрозов печеночной паренхимы, ее распад и аутолиз. В случаях остропротекающей злокачественной формы размеры печени обычно уменьшаются довольно быстро, буквально в течение 12-24 ч, при полое гром течении болезни - постепенно, толчкообразно, при этом каждое последующее уменьшение органа сопровождается усилением симптомов интоксикации. Иногда при остром течении болезни уменьшение размеров печени бывает не столь быстрым - в течение 2-3 сут; в отдельных случаях при молниеносном течении обнаружить этот процесс не удается, так как уже при поступлении размеры печени бывают небольшими (край ее пальпируется у реберной дуги и имеет тестоватую консистенцию). Уменьшение размеров печени обычно отмечается и в случаях печеночной комы при хроническом гепатите. Это обстоятельство надо учитывать при диагностике злокачественных форм.

Желтуха при возникновении злокачественной формы болезни быстро усиливается и достигает максимальной выраженности в коматозном периоде. Однако злокачественные формы встречаются и при относительно слабовыраженной иктеричности. Обычно это бывает при молниеносном течении болезни, когда массивные некрозы возникают в самом начальном, преджелтушном периоде болезни, но иногда слабовыраженная желтуха бывает и при подостром течении злокачественных форм. Правда, у таких больных в самом начале болезни желтуха бывает ярко выраженной, затем, перед наступлением комы, начинает уменьшаться и в коматозном периоде может быть уже слабой. В редких случаях при злокачественных формах может отмечаться и рецидивирующий характер желтухи.

Оценивая желтуху как показатель тяжести, необходимо подчеркнуть что у детей первого года жизни среднее содержание билирубина в крови при злокачественных формах достоверно меньше, чем у детей старшего возраста при аналогичных формах болезни. Так, по нашим данным, у детей раннего возраста этот показатель на высоте злокачественной формы находился в пределах 137-222 мкмоль/л, в то время как у детей старшего возраста при таких же фор мах он был выше 250 мкмоль/л.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются у всех пациентов со злокачественной формой болезни. Обычно они характеризуются появлением тахикардии и снижением артериального давления - реже систолического, чаще диастолического. В коматозном периоде может быть падение сердечно-сосудистой деятельности по типу коллапса. На высоте клинических проявлений иногда наблюдается нарушение ритма пульса в виде экстрасистолии в сочетании с тахикардией. Полагают, что и преждевременное появление II тона вследствие ускоренного опорожнения сердца («стук дятла») является типичным при злокачественных формах. Этот феномен появляется в результате грубых нарушений сократительного процесса в мышце сердца.

При прогрессировании злокачественной формы в ее терминальной стадии к изменениям со стороны сердечно-сосудистой системы часто присоединяются явления сердечно-легочной недостаточности, о чем свидетельствуют нарастающая бледность, цианоз, отек легких.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных со злокачественными формами, с одной стороны, можно объяснить экстракардиальным влиянием в связи с. поражением ЦНС (среднего и продолговатого мозга), а также вегетативной нервной системы; а с другой - развитием при печеночной недостаточности так называемого гепатокардиального синдрома вследствие нарушения обмена веществ в миокарде (энергетически-динамическая недостаточность сердца, вызванная нарушением обмена АТФ).

Однако независимо от механизма поражения сердечно-сосудистой системы в практическом отношении важно знать, чго появление тахикардии при вирусном гепатите - прогностически неблагоприятный признак.

Электрокардиографические изменения при злокачественной форме выражаются в уплощении и снижении зубца Т, удлинении интеовала QТ, нередко - в опущении интервала SТ.

Патологоанатомические изменения в сердце характеризуются дилатацией его полостей и грубыми дистрофическими процессами в миокарде.

Изменения ео стороны органов дыхания у больных со злокачественной формой заключаются в появлении одышки (токсическое шумное дыхание); по мере углубления коматозного состояния дыхание становится прерывистым, по типу Куссмауля или Чейна-Стокса. В терминальной стадии дыхание может резко урежаться. Появляется и быстро прогрессирует отек легких. У таких пациентов прослушивается большое количество разнокалиберных влажных хрипов, изо рта и носа выделяется пенистая жидкость, иногда с примесью крови (геморрагический отек легких).

Для диагностики особенно важно, что изменения со стороны органов дыхания у больных со злокачественной формой в виде токсической одышки часто появляются на самых ранних стадиях развития некроза печени.

Изменения со стороны почек наблюдаются у всех больных со злокачественной формой. Суточное количество выделенной мочи значительно уменьшается уже на ранних этапах заболевания, что имеет диагностическое значение. Иногда при прогрессировании процесса может наступить анурия. В этих случаях заболевание, как правило, имеет плохой прогноз. И, наоборот, увеличение диуреза, особенно полиурию, можно рассматривать как благоприятный прогностический признак, своеобразный криз, после чего начинается постепенное выздоровление.

Наряду со снижением диуреза, при злокачественной форме могут наблюдаться умеренное увеличение содержания остаточного азота при одновременном уменьшении содержания инулина и креатинина, прогрессирование гипонатриемии и гипокалиемии. снижение почечного плазмотока и особенно - клубочковой фильтрации. Эти изменения можно трактовать как гепаторенальный синдром. Большое значение в нарушении функционального состояния почек придается гормональной регуляции, в частности системе ренин-ангиотензин-альдостерон. По данным исследований, у больных со злокачественной формой резко нарушаются синтез, расщепление и инактивация некоторых гормонов.

Со стороны коры надпочечников отмечается выраженная проминералокортикоидная направленность с признаками гиперальдостеронизма. Накопление в крови альдостерона приводит к задержке натрия и калия, следствием чего становится повышение реабсорбции воды в почках, что и обусловливает задержку ее в организме. Клинически это проявляется пастозностью тканей и даже асцитом. Однако отечно-асцитический синдром мы наблюдали исключительно при подостром течении злокачественной формы. В случаях с острым течением болезни нарушения функций почек были также резко выраженными,, но отечно-асцитический синдром не возникал.

Надо полагать, что нарушения функций почек у больных со злокачественными формами обусловлено многими факторами. Среди них важное место принадлежит морфологическим изменениям в паренхиме ночек, которые, по-видимому, вызываются как иммунопатологическими реакциями, инициируемыми самим вирусом, так и токсическим влиянием многих продуктов нарушенного обмена веществ. Имеют значение и функциональные (преимущественно экстраренальные) нарушения, связанные с накоплением в крови альдостерона и антидиуретического гормона гипофиза. Немаловажную роль играют метаболический ацидоз и нарушения водно-электролитного равновесия, а также быстро прогрессирующая гипопротеинемня.

Таким образом, у больных злокачественной формой из клинических симптомов наиболее постоянные - психомоторное возбуждение, повторная рвота с примесью крови, тахикардия, токсическое дыхание, вздутие живота, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела и снижение диуреза Важно подчеркнуть, что такие симптомы, как рвота типа кофейной гущи, инверсия сна, судорожный синдром, гипертермия, тахикардия, токсическое дыхание, печеночный запах, уменьшение размеров печени, наблюдаются только при злокачественных формах болезни. Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с характерной клинической картиной печеночной комы.

Диагностика злокачественного гепатита

Для ранней диагностики злокачественной формы имеют значение скорость нарастания желтухи и уровень билирубина в сыворотке крови. При злокачественной форме содержание билирубина в крови увеличивается очень быстро и достигает максимальных величин уже на 3-5-й день от начала появления желтухи. Особое значение имеет быстрое увеличение в сыворотке крови уровня не конъюгированного билирубина. В результате этого отношение количества свободного билирубина к содержанию конъюгированной фракции приближается к единице, иногда бывает и больше единицы, в то время как у больных с тяжелой формой без развития массивного некроза печени этот показатель всегда меньше единицы. Однако его величина имеет прогностическое значение только в случаях высокого содержания общего билирубина в сыворотке крови; при этом обязательно следует учитывать и выраженность клинической картины.

Для злокачественной формы характерна и билирубин-ферментная диссоциация - при высоком содержании в сыворотке крови билирубина отмечается снижение активности цитоплазматических, митохондриальных, лизосомальных и других ферментов. Этот процесс связан с распадом печеночной паренхимы, и поэтому, определяя активность ферментов с различной субклеточнойлокализацией, можно установить не только место первичного повреждения структуры гепатоцита, но и этап, с которого нарушения функции клетки становятся необратимыми.

По данным исследований, активность всех цитоплазматических, митохондриальных и лизосомальных ферментов наиболее высока в начале злокачественной формы болезни, в дальнейшем, по мере нарастания симптомов интоксикации и сокращения размеров печени, активность их быстро снижается. При этом динамика падения активности существенно различается в группах ферментов, отражающих состояние различных субклеточных структур. Сущность этого различия в том, что активность лизосомальных ферментов по мере сокращения размеров печени особенно быстро падает и в периоде глубокой печеночной комы вообще не определяется, в то время как активность митохондриальных и цитоплазматических ферментов снижается медленнее, и даже непосредственно перед наступлением смерти в сыворотке крови определяется повышенная активность этих ферментов. Наши данные позволяют считать, что гибель гепатоцитов при злокачественных формах наступает вследствие истощения ферментных систем лизосом, позднее полностью дезорганизуются ферментные системы митохондрий, дольше всех сохраняется функциональная способность цитоплазматического матрикса.

Высокоинформативны и показатели липидограммы. У больных со злокачественной формой содержание бета-липопротеидов, триглицеридов, свободного и эфиросвязанного холестерина резко снижено. Коэффициент этерификации холестерина падает. Особенно показательны бета-липоптротеиды, содержание которых начинает уменьшаться уже на самых ранних этапах развития массивного некроза печени, когда клинические проявления и обычные биохимические показатели еще не указывают на особую тяжесть поражения печени.

Вспомогательное значение для диагностики злокачественной формы гепатита могут иметь изменения со стороны периферической крови. При злокачественных формах уже на ранних этапах часто отмечается умеренная анемия микроцитарного характера, прослеживается четкая тенденция снижения количества гемоглобина и тромбоцитов. Со стороны белой крови чаще отмечается лейкоцитоз, более выраженный в прекоматозном периоде; характерен нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом (иногда до юных форм и миелоцитов), лимфопенией и эозинопенией; СОЭ, как правило, снижена.

Для ранней диагностики злокачественных форм имеет значение и обнаружение в свободной циркуляции антител против поверхностного антигена - анти-НВs. По данным исследований, анти-НВs нередко обнаруживались уже на ранних этапах злокачественных форм, тогда как при доброкачественном течении болезни они выявлялись не ранее чем на 2-3 мес от начала гепатита.

Лечение злокачественных форм вирусных гепатитов и печеночной комы

Пациенты с фульминантным гепатитом и печеночной комой должны лечиться в отделении интенсивной терапии клиники инфекционных болезней или в специализированном гепатологическом центре.

В питании больных значительно ограничивают содержание белка - до 0,5 г/кг в сутки, с последующим увеличением по мере улучшения состояния до 1,5 г/кг. При развитии печеночной комы белки и жиры полностью исключаются из пищевого рациона. После выхода больного из коматозного состояния содержание белков в суточном рационе постепенно увеличивают до 20 г, а в дальнейшем до 40-50 г, преимущественно за счет молочных продуктов. Энергетическая ценность суточного рациона составляет 900-1200 ккал. Рекомендуются фруктовые и овощные соки, отвар шиповника, кисели, желе, мед, слизистые супы, протертый творог, сливочное несоленое масло. Кормить больного нужно каждые 2 ч; пища дается в протертом виде.

Дня обеспечения энергетических потребностей организма при коме проводится парентеральное введение 10% раствора глюкозы. При сохранении акта глотания больному для питья назначаются 20-40% раствор глюкозы, фруктовые и овощные соки.

Для энтерального питания используют составы, содержащие аргинин, пуриновые нуклеотиды, омега-3- жирные кислоты. Энтеральное питание способствует сохранению защитного барьера слизистой оболочки кишечника, что препятствует транслокации патогенных микробов в сосудистое русло.

Проводится деконтаминация кишечника. Для этой цели пациентам делают высокие очистительные клизмы, повторные промывания желудка и назначают энтерально антибактериальные препараты: полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, метронидазол и др. Деконтаминация кишечника у больных фульминантным гепатитом снижает частоту инфекггионных осложнений до 20%.

Этиотропной терапии при фульминантном вирусном гепатите не существует. Применение препаратов рекомбинантного интерферона-альфа в сигу иммунопатогенеза острого субмассивного и массивного некроза печени неэффективно.

Детоксикация стоит на первом месте при лечении больных с печеночной энцефалопатией и комой. При этом сочетают парентеральное введение малоконцентрированных растворов глюкозы и полиионных кристаллоидных растворов. Эффективны комбинации гемодеза, раствора глюкозы и полиионных кристаллоидных растворов. С учетом развивающихся при остром массивном некрозе печени микроциркуляторных расстройств, создающих условия для развития «сладжа» эритроцитов, последующего диссеминированного тромбоза и усиления аутолиза, в терапию больных с печеночной комой добавляют введение раствора низкомолекулярного дскстрана - реоподиглюкина. По данным A.A. Михайленко и В.И. Покровского (1997), включение в программу лечения больных с печеночной комой реоподиглюкина способствовало выходу из комы 4 из 5 пролеченных больных, по сравнению с 3 из 14, не получавших данный препарат.

Борьба с отеком мозга проводится с помощью внутривенного введения 20% раствора маннитола - его назначение больным с печеночной комой повышали долю выживших больных с 5,9 до 47,1%.

С учетом водно-элекгролитных нарушений при фульминантной недостаточности необходимо контролировать уровень калия и осуществлять коррекцию гипокалиемии.

Необходимо помнить, что инфузионная терапия у больных со злокачественной формой гепатита должна проводиться при строгом контроле диуреза, так как избыточное введение жидкости становится одной из причин отека мозга, возникающего при коматогенной печеночной недостаточности.

В связи с падением дезинтоксикционной функции печени компенсацию ее необходимо осуществлять с помощью лекарственных препаратов. Один из них - отечественный препарат реамберин. Это инфузионныи препарат IV поколения - сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор на основе янтарной кислоты. Он обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием. Реамберин активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов в ишемизированых органах, оказывая мембраностабилизирующее действие на клетки головного мозга, печени, почек; кроме того, он обладает умеренным диуретическим действием.

Одним из спорных моментов интенсивной терапии при коматозных состояниях является применение глюкокортикоидов. С момента публикации работы Н Ducci и k. Catz в 1952 г. назначение глюкокортикоидов при коматогенной печеночной недостаточности стало обязательным. Многие исследователи отмечают высокий риск развития побочных эффектов глюкокортикоидов - стимуляции катаболизма белков с нарастанием азотемии, развитием септических осложнений и желудочно-кишечных язв.

К. Майер (2000) считает, что глюкокортикоиды при фульминантном гепатите противопоказаны.

По клиническим наблюдениям, в педиатрической практике назначение глюкокортикоидов больным со злокачественной формой вирусного гепатита, особенно до развития комы, дает положительный результат и способствует выживанию пациентов. Целесообразно проводить короткий (7-10-дневный) курс гормональной терапии, при этом максимальная доза глюкокортикоидов назначается на 1- 2-е сутки, с последующим значительным снижением дозы препарата в течение 4-7 сут.

С учетом патогенетической роли протеолитических ферментов в развитии аутолиза при фульминантном гепатите в терапию злокачественных форм вирусных гепатитов включают ингибиторы протеолиза: апротинин (трасилол, гордокс, контрикал) в режиме дозирования, соответствующем возрасту.

Одним из методов терапии печеночной комы является анестезиологическая зашита ЦНС, основанная на применении натрия оксибутирата. Данный препарат не только снимает психомоторное возбуждение, но и замедляет темп прогрессирования коматозного состояния. В основе анестезиологической защиты ЦНС, вероятно, лежит разрыв анестетиком порочного круга патологической импульсации от центра к периферии, развивающегося при коматогенной печеночной недостаточности.

При коматозных состояниях осуществляется коррекция гемостаза с помощью гепарина, фибриногена, аминокапроновой кислоты, а также переливания свежезамороженной плазмы. Механизм терапевтического действия плазмы связан с дезинтоксикационным эффектом, коррекцией дефицита плазменных белков, что способствует обеспечению транспортной, онкотической функции крови и нормализации метаболических процессов. Можно использовать также концентрированные растворы альбумина и протеина (комплекс всех белковых фракций плазмы). По своему гемодинамическому эффекту они превосходят нативную плазму, что делает их применение предпочтительным при коррекции нарушений гемодинамики, отека мозга, легких.

Для лечения пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью применялись экстракорпоральные методы детоксикации, такие как диализ и сорбентная гемоперфузия (гемосорбция). Эти методы значительно уменьшают проявления энцефалопатии при хронических заболеваниях печени, но у больных фульминантным гепатитом они малоэффективны.

Применение высокообъемного плазмофереза с заменой 1 л/ч плазмы в течение 3 сут улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает проявления энцефалопатии, уровень сывороточного билирубина и нормализует протромбиновое время у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью. Однако снижения летальности при этом не отмечается.

Искусственная печень при злокачественном гепатите

В качестве искусственной печени используются клетки человеческой гепатобластомы и гепатоциты свиньи. Плазму или кровь пациента с фульминантной печеночной недостаточностью пропускают через сеть тонких проницаемых капиллярных трубок, помешенных в камеру, содержащую культуру гепатоцитов. Цель применения искусственной печени - создание условий для восстановления функций печени пациента или замены таковой при подготовке трансплантации донорского органа.

Использование искусственной печени начато недавно, требуется отработка множества технических моментов и параметров. Сообщается, что при использовании системы с гепатоцитами свиньи у пациентов с фульминантной печеночной недостаточностью отмечается снижение внутричерепного давления и стадии энцефалопатии.

Предстоит выяснить, можно ли с помощью искусственной печени добиться восстановления функций печени больного или она будет лишь паллиативным методом, позволяющим выиграть время для подготовки и проведения трансплантации печени.

Трансплантация печени при фульминантном гепатите

Трансплантация печени проводится у больных фульминантным гепатитом с развивающейся комой, не ответивших на терапевтическое лечение. Цель трансплантации - временное замещение функций печени больного на период восстановления и регенерации органа.

Впервые операция по пересадке печени была проведена T. Starzl в 1963 г. В настоящее время трансплантации печени регулярно проводятся во многих медицинских специализированных центрах за рубежом и в нашей стране.

Практически во всех случаях речь идет об ортотопической трансплантации, то есть о пересадке печени донора на место удаленной печени реципиента.

Гетеротопическая трансплантация печени, при которой донорскую печень помещают в левую подвздошную ямку в качестве дополнительного органа, в настоящее время применяется лишь в некоторых центрах для лечения фульминантной печеночной недостаточности.

Разработаны показания к трансплантации печени, противопоказания, критерии срочности операции, критерии отбора доноров для взятия печени. После завершения операции трансплантации печени пациент поступает в палату хирургического трансплантационного отделения, где средний срок пребывания при неосложненном послеоперационном периоде составляет 3 нед. После выписки из хирургического отделения пациент переходит под амбулаторное наблюдение терапевта-гепатолога.

Основой терапии в посттрансплантационном периоде становится адекватная иммуносупрессия, препятствующая отторжению пересаженной печени.

По данным С.В. Готье с соавт. (2007), с момента первой в России трансплантации печени (14 февраля 1990 г.) сделано более 200 подобных операций, в том числе у 123 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет. Несколько операций по трансплантации печени были в экстренном порядке выполнены у больных фульминантным вирусным гепатитом. Авторы отмечают высокую выживаемость пациентов после трансплантации печени, достигающую 96,8%.

Следует подчеркнуть, что трансплантация печени представляет собой технически сложное обширное хирургическое вмешательство, являющееся единственной реальной возможностью спасения жизни пациента с фульминантной печеночной недостаточностью при отсутствии ответа организма больного на терапевтические мероприятия.

Перспективным представляется применение гепатопротективных препаратов, содержащих фосфолипиды, в комплексном лечении пациентов со злокачественным вирусным гепатитом. Необходимо, чтобы эти препараты обладали высокой биодоступностью, то есть были приготовлены на основе нанотехнологий. Примером такого лекарственного средства служит нанофосфолип, созданный в лаборатории нанолекарств НИИ биомедицинской химии им. В.Н. Ореховича. В нанофосфолипе молекулы фосфолипидов находятся в мельчайших гранулах размером 20 нм, в то время как все существующие аналоги препарата (например, эссенциале) состоят из макроразмерных частиц, которые на несколько порядков крупнее. Можно считать патогенетически обоснованным назначение нанофосфолипа в качестве «мембранного клея» для укрепления клеточных мембран и предупреждения эндотоксемии на клеточном уровне при фулъминантном гепатите.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Фульминантный (злокачественный) гепатит
Ученые предполагают, что новой угрозой для жизни всего человечества может стать гепатит вирусного типа. В новом исследовании, которое провели специалисты из Лондонского Имперского колледжа и Вашингтонского университета, было установлено, что от...
Ежегодно 28 июля отмечается всемирный день борьбы с гепатитом и ВОЗ решила привлечь внимание к данной проблеме.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.