^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Флегмона стопы

 

Флегмона стопы - гнойные процессы, гнойное воспаление тканей пальцев традиционно называют абсцессом.

Код МКБ-10

L.03.0. Флегмона стопы

Чем вызывается флегмона стопы?

Входные ворота инфекции - дефекты кожного покрова, возникающие, как правило, после различных механических повреждениях кожи. Это могут быть уколы и порезы, потёртости (длительное травмирующее воздействие тесной обуви в сочетании с повышенной влажностью от пота), а также повреждение эпидермиса в глубоких складках между пальцами, обусловленное грибковым поражением. Дальнейшее развитие и распространение инфекции зависит от патогенности микрофлоры, сопротивляемости организма и анатомических особенностей области повреждения.

Чаще флегмона стопы вызывается стафилококками, гораздо реже - стрептококками, синегнойной и кишечной палочкой, протеем. В 15% наблюдений выявляют смешанную микрофлору. Патоморфология и патофизиология процесса непосредственно связаны с анатомией данной области и закономерностью распространения инфекции на соседние анатомические зоны.

Анатомия

Анатомически на стопе выделяют три отдела: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев. В клинической практике её также принято условно делить на три отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел объединяет фаланги пальцев и плюсневые кости; средний - ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости; задний - таранную и пяточную кости.

Кости среднего отдела принимают участие в образовании трёх функционально важных суставов: таранно-пяточно-ладьевидного, пятогно-кубовидного и ладьевидно-клиновидного. Суставные линии таранно-пятогно-ладьевидного и пятогно-кубовидного суставов имеют вид горизонтально перевёрнутой восьмёрки. Полости этих суставов полностью обособлены, однако в хирургии при операциях вычленения их условно принимают за один сустав и называют Шопаровым. Ключ шопарова сустава - мощная бифуркационная связка, расположенная между двумя его составляющими.

Чуть дистальнее ладьевидная кость вместе с тремя клиновидными образует сустав, сообщающийся с клиновидно-кубовидным и предплюсне-плюсневым суставами. Границей между передним и средним отделами служит предплюсне-плюсневый или Лисфранков сустав. Ключ Лисфранкова сустава - прочная связка, расположенная между медиальной клиновидной и II плюсневой костями. Пересечение ключевых связок - определяющий момент операций вычленения.

Под кожей тыльной стороны расположена тыльная фасция. Она продолжает фасцию голени и прикрепляется к I и V плюсневым костям. Глубокая фасция покрывает плюсневые кости и тыльные межкостные мышцы. Между тыльной и глубокой фасциями расположено фасциальное пространство тыла, которое вмещает сухожилия мышц-разгибателей, сосуды и нервы. Сухожилия мышц-разгибателей имеют собственные сухожильные влагалища, покрытые верхним и нижним удерживателями мышц-разгибателей. Фасциальное пространство тыла сообщается с передним костно-фиброзным влагалищем голени.

Под кожей подошвенной области от пяточного бугра до головок плюсневых костей пролегает подошвенный апоневроз, имеющий в дистальных отделах комиссуральные отверстия. Через них подкожная клетчатка подошвы и пальцев сообщается со срединным фасциалъным пространством. От апоневроза вглубь направляются апоневротические перегородки. Двумя перегородками и межкостной фасцией всё подапоневротическое пространство делится на три отдела.

Медиальное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткие мышцы большого пальца. Снаружи отграничено медиальной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к пяточной, ладьевидной, I клиновидной и I плюсневой костям), а в проксимальном направлении заканчивается слепо, не сообщаясь с фасциальными пространствами голени.

Латеральное фасциальное пространство подошвы, содержащее мышцы V пальца. С внутренней стороны отграничено латеральной межмышечной апоневротической перегородкой (прикрепляется к V плюсневой кости и влагалищу сухожилия длинной малоберцовой мышцы). В проксимальном направлении так же, как и медиальное, заканчивается слепо.

Срединное фасциальное пространство подошвы, содержащее короткий сгибатель и сухожилия длинного сгибателя пальцев, а также сосуды и нервы. С внутренней и наружной сторон отграничено медиальной и латеральной межмышечными перегородками соответственно; со стороны подошвы - подошвенным апоневрозом и в глубине - межкостными мышцами и покрывающей их глубокой фасцией. В проксимальном направлении сообщается с глубоким фасциальным пространством голени посредством трёх каналов: подошвенного, пяточного и лодыжкового.

Пути распространения инфекции

При выборе правильного оперативного доступа важно чётко представлять возможные пути распространения инфекции из первичного очага в рядом расположенные анатомические области.

Флегмона стопы может распространяться:

  • в дистальном направлении - на пальцы и фасциальные пространства подошвенной области;
  • в проксимальном направлении - на переднее костно-фиброзное влагалище голени.

Срединное фасциальное пространство подошвы (наиболее частая локализация инфекции) сообщается с несколькими рядом расположенными анатомическими областями.

В дистальном направлении: через комиссуральные отверстия - с подкожной клетчаткой подошвы; по каналам червеобразных мышц - с межкостным и фасциальным пространствами тыла.

В проксимальном направлении: через подошвенный, пяточный и лодыжковый каналы - с глубоким фасциальным пространством голени.

В медиальном направлении: по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца - с медиальным фасциальным пространством подошвы.

В латеральном направлении: по ходу сухожилия сгибателя - с латеральным фасциальным пространством подошвы.

Как проявляется флегмона стопы и абсцессы пальцев?

Абсцессы пальцев сопровождаются локальными гиперемией и отёчностью, как правило, легко диагностируются. Абсцессы дистальной части пальцев не имеют тенденции к распространению в проксимальном направлении.

Флегмона стопы тыльной стороны

Инфекция может проникнуть прямо через повреждённую в этой зоне кожу либо распространиться с подошвы по каналам червеобразных мышц или непосредственно через межплюсневые промежутки (отличие от флегмон кисти). Флегмона стопы характеризуется яркой гиперемией кожи с чёткими краями, весьма похожей на рожистое воспаление. Кожа приобретает характерный блеск, отёк нарастает и распространяется за пределы зоны гиперемии. Возможно распространение процесса на переднее фасциальное пространство голени.

Подкожная (эпифасциальная) флегмона стопы

Поверхностная флегмона стопы (абсцесс) подошвы, как правило, имеет следы кожных повреждений и незначительные локальные припухлость и болезненность. Обычно не возникает трудностей с распознаванием и дифференциальной диагностикой с другими флегмонами. Самопроизвольные боли при эпифасциальных гнойных процессах возникают, только когда присоединяется лимфангиит или тромбофлебит. Гиперемия кожи при всех подошвенных флегмонах не выражена из-за толщины эпидермального слоя. Тенденции к распространению в другие анатомические зоны, как правило, нет.

Флегмона стопы медиального клетчаточного пространства

Распознается такая изолированная флегмона стопы редко, только на самых ранних стадиях её развития. В дальнейшем через отверстия в медиальной межмышечной апоневротической перегородке вдоль прободающих её сухожилий или при её расплавлении гной может распространиться в срединное клетчаточное пространство и очень редко - в проксимальном направлении.

Флегмона стопы медиального клетчаточного пространства, в отличие от других подапоневротических флегмон подошвы, характеризуется возникновением припухлости (в этой части апоневроз наиболее тонкий), но гиперемия кожи не выражена. Болезненность при пальпации в любой точке подошвы - признак распространения процесса в срединное клетчаточное пространство.

Флегмона стопы латерального клетчаточного пространства

Выявить такую флегмону при первичной её природе так же, как и медиальную, можно только на достаточно ранних стадиях развития. Флегмона стопы быстро распространяется на срединное клетчаточное пространство.

Дифференцируется флегмона стопы от других той же области чрезвычайно трудно из-за скудной симптоматики. Отсутствуют припухлость, гиперемия и флюктуация. Болезненность при пальпации пуговчатым зондом в латеральной области подошвы может быть единственным симптомом заболевания.

Флегмона стопы срединного клетчаточного пространства - наиболее часто встречающаяся из всех флегмон подошвенной области. Характерно быстрое расплавление межмышечной апоневротической перегородки. Чаще возникает вследствие распространения флегмон медиального и латерального фасциальных пространств в срединное. Характерны пульсирующие боли, резко усиливающиеся при пальпации любого участка подошвы. Кожа подошвы, как правило, в цвете не изменена, отсутствует отёк и флюктуация. Скудная симптоматика воспалительного процесса объясняется наличием мощного подошвенного апоневроза и большой толщиной кожи этой области. Изменения можно обнаружить только при тщательном сравнении больной и здоровой стоп. Общее состояние тяжёлое, с высокой температурой. Характерны значительный отёк и гиперемия тыла (воспаление распространяется между основаниями I и II плюсневых костей). Типично распространение через лодыжковый канал на глубокое фасциальное пространство голени. При этом появляется гиперемия, отёк и резкая болезненность при пальпации в пространстве между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой (область лодыжкового канала), а в дальнейшем развивается отёк голени в сочетании с резкой её болезненностью.

Сочетанная флегмона стопы

Наиболее частый вариант течения флегмон. Флегмона стопы медиального и латерального пространств подошвы чаще всего сочетается с флегмоной срединного пространства (из-за сообщения между пространствами), которая склонна к распространению на тыл.

Тендовагиниты

Острые гнойные тендовагиниты тыла встречаются редко, они возникают при непосредственном повреждении, если рана расположена по ходу сухожилий мышц-разгибателей. Обычно процесс не ограничивается сухожильными влагалищами и поражает всё межфасциальное пространство; формируется флегмона стопы. Инфекция может распространяться в переднее фасциальное пространство голени.

Чаще возникают тендовагиниты сухожилий мышц-сгибателей в подошвенной области. Причина - непосредственное повреждение сухожильных влагалищ, лежащих близко к коже подошвенной поверхности пальцев и наиболее доступных для инфицирования. В месте повреждения палец становится резко отёчным и гиперемированным. Характерны острые пульсирующие боли, усиливающиеся при пальпации пуговчатым зондом с локализацией по ходу соответствующих мышц-сгибателей. Особое значение приобретает тендовагинит сгибателя большого пальца, так как гнойный процесс быстро разрушает проксимальный конец влагалища и проникает в медиальное клетчаточное пространство, а оттуда - в срединное клетчаточное пространство с развитием сочетанной подапоневротической флегмоны подошвы.

Хронические тендовагиниты протекают менее агрессивно, возникают значительно чаще острых (при многократно повторяющихся повреждениях), а лечение в большинстве случаев консервативное.

Гнойные артриты

Гнойные воспалительные процессы в мелких суставах встречаются редко, и в большинстве случаев трудно определить первичную природу поражения. В литературе есть указания на возможность развития гнойных артритов как осложнения инфекционных заболеваний (гонореи, сифилиса и бруцеллёза). Иногда гнойный артрит мелких суставов возникает после ушибов.

Поначалу возникают боли в стопе, усиливающиеся при статической и динамической нагрузке. По прошествии значительного периода времени появляются отёк и гиперемия, преимущественно на тыле. На рентгенограмме виден выраженный остсеопороз костей предплюсны и проксимальных головок плюсневых костей, резкое расширение суставных щелей. Наибольшие деструктивные изменения определяются обычно в области ладьевидно-клиновидных и клиновидно-плюсневых сочленений.

Остеомиелит

Остеомиелит костей может развиваться как осложнение открытых переломов или в результате распространения гнойного процесса на кость со стороны мягких тканей. При гематогенном остеомиелите поражаются преимущественно крупные кости - пяточная и таранная. Характерно острое начало заболевания, повышение температуры до 39-40 °С и локальная болезненность при пальпации. На рентгенограмме изменения возникают на 10-14-й день: утолщение остеопороз. Изредка в этот период на рентгенограммах можно выявить секвестры, но спонгиозная структура наиболее часто поражаемых костей затрудняет их диагностику.

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний

Клиническая классификация гнойно-воспалительных процессов (построена в соответствии с анатомическими принципами).

  • Абсцесс пальца.
  • Флегмона стопы тыльной стороны.
  • Флегмоны стопы подошвенной стороны:
    • подкожная (эпифасциальная) флегмона стопы;
    • медиального, латерального и срединного клетчаточных пространств;
    • сочетанная флегмона стопы;
  • Тендовагиниты.
  • Гнойные артриты.
  • Остеомиелит костей.

Как лечится флегмона стопы?

Цели лечения при абсцессах пальцев и флегмонах:

  • обеспечить адекватный отток гнойного экссудата;
  • предупредить распространение инфекции (при помощи радикальной некрэктомии);
  • создать благоприятные условия для заживления с минимальными функциональными и эстетическими нарушениями.

Хирургическое лечение проводят на фоне антибактериальной терапии (с учётом антибиотикочувствительности возбудителей инфекции). Обезболивание и детоксикация - неотъемлемые условия успешного лечения на ранних этапах. Операции на стопе выполняют под проводниковой анестезией. Стопу обязательно ишемизируют, накладывая на нижнюю треть голени манжету от тонометра и быстро нагнетая воздух до 150-200 мм рт.ст. На протяжении острого периода необходима иммобилизация и голеностопного сустава.

При абсцессах пальцев и флегмонах тыла возможно амбулаторное лечение. При подапоневротических процессах, артритах и остеомиелитах необходима срочная госпитализация из-за угрозы распространения гнойного процесса в проксимальном направлении и на более глубокие анатомические структуры.

Разрезы при абсцессах пальцев выполняют над местом наибольшей болезненности, выявляемой при пальпации пуговчатым зондом. Для широкого раскрытия гнойного очага проводят дугообразные или клюшкообразные разрезы, позволяющие полноценно иссечь некротизированные ткани. Лечение продолжают в соответствии с общими принципами ведения гнойных ран. При локализации абсцессов на основных фалангах следует помнить о возможности распространения инфекции на область межпалыдевых промежутков и срединное фасциальное пространство подошвы по каналам червеобразных мышц, поэтому при необходимости разрезы расширяют в проксимальном направлении. Для вскрытия тыльной флегмоны делают продольные разрезы в стороне от тыльной артерии. При этом рассекают кожу, тыльную фасцию, удаляют гной и некротизированные ткани и дренируют образовавшуюся полость. После адекватной некрэктомии можно завершить операцию наложением дренажно-промывной системы и первичных швов,

Распространённая субфасциальная флегмона стопы тыла лечится с помощью разреза по всей длине, а при вовлечении в процесс сухожильных влагалищ - рассекать крестообразную связку.

При вовлечении в гнойный процесс переднего фасциального пространства голени разрез проводят по передней поверхности её средней трети, на 2 см кнаружи от гребня большеберцовой кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и плотной фасции через мышцы (между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев) проникают в околососудистую клетчатку. При распространённом процессе для полноценного дренирования делают контраппертурные разрезы через всю мышечную массу этой области. При ревизии гнойной полости обязательно исследуют межкостную перегородку: если гной проникает через отверстия или дефекты в ней, необходимо вскрыть и дренировать заднее фасциальное пространство голени.

При эпифасциальных флегмонах подошвы достаточно выполнить небольшой разрез над местом наибольшей припухлости и болезненности, радикально санировать гнойник и завершить операцию наложением дренажно-промывной системы (концы перфорированной полихлорвиниловой трубки выводят через проколы в здоровой коже) и первичных швов на кожу.

Для вскрытия медиального пространства чаще используют разрез по Делорму в дистальной половине соответственно проекции I плюсневой кости. Поскольку инфекция этого пространства склонна к быстрому распространению, при поступлении гноя через дефекты в медиальной межмышечной перегородке хирургическое вмешательство дополняют вскрытием срединного клетчаточного пространства.

При вскрытии флегмоны латерального пространства разрез по Делорму выполняют в дистальной половине соответственно проекции IV плюсневой кости. После эвакуации гноя, некрэктомии и санации раны исследуют латеральную межмышечную перегородку. Если через дефекты в ней поступает гной, следует дополнительно вскрыть срединное клетчаточное пространство.

Одного срединного разреза на стопе в проекции III плюсневой кости может быть недостаточно, поскольку смыкание краёв разреза подошвенного апоневроза и мышц приводит к нарушению оттока гноя. Для адекватного вскрытия и дренирования целесообразно выполнить два боковых разреза в проекции вертикальных костно-фасциальных перемычек подошвы, затем иссечь некротизированные участки перемычек, создав условия для лучшего оттока гноя, и провести дренажную трубку в самую глубокую часть срединного пространства.

При обнаружении гнойных затёков в межпальцевых промежутках вскрытие гнойников дополняют поперечным разрезом в дистальной части подошвы, в области дистальных головок плюсневых костей (рис. 33-6), а при переходе процесса на тыл - контраппертурными разрезами на тыле, чаще между II и III плюсневыми костями.

При распространении гноя в глубокое фасциальное пространство голени (по ходу сухожилий сгибателей и заднего болынеберцового сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал) необходимо его вскрытие. Очевидный и частый признак проксимального распространения инфекции - появление гноя в подапоневротическом пространстве подошвы при надавливании на нижнюю треть голени и внутреннюю (медиальную) позадилодыжечную область. При этом необходимо вскрыть глубокое фасциальное пространство голени разрезом по внутренней поверхности в её нижней трети, отступив на 1 см от внутреннего края большеберцовой кости. После вскрытия поверхностной фасции сдвигают сухожилие т. soleus кзади и в сторону, обнажают и рассекают внутреннюю фасцию, а затем вскрывают глубокую флегмону. К сожалению, подобное раздельное вскрытие глубокого фасциального пространства голени и подапоневротического пространства может привести к некрозу сухожилий мышц-сгибателей области лодыжкового канала. В этих случаях предпочтителен единый разрез, открывающий доступ в подапоневротическое пространство, внутренний лодыжковый канал и глубокое фасциальное пространство голени. Вышеописанные разрезы объединяют рассечением передней стенки лодыжкового канала.

Хирургическое лечение сочетанной флегмоны включает элементы и особенности техники вмешательств на каждой из её составляющих.

При острых гнойных тендовагинитах разгибателей хирургическое лечение, при его необходимости, заключается во вскрытии фасциального пространства тыла. При поражении сухожилий сгибателей безотлагательно вскрывают поражённое сухожильное влагалище, так как в этих случаях быстро развивается некроз сухожилий и гнойный процесс распространяется в соседние анатомические области.

Хирургическое лечение гнойных артритов зависит от локализации и степени вовлечённости в процесс мягких тканей. Чаще вскрывается флегмона стопы тыльной стороны. Вскрыв глубокую фасцию тыла стопы и обеспечив хороший доступ к суставам, поражённые костные структуры обрабатывают ложкой Фолькмана и устанавливают проточную дренажно-промывную систему с наложением первичных швов на кожу. Через 8-12 дней дренажи удаляют, а иммобилизацию стопы сохраняют ещё на 10-12 нед.

В лечении острого гематогенного остеомиелита костей в настоящее время приоритет отдают антибактериальной терапии. При соблюдении деэскалационного принципа антибиотикотерапии уже ко 2-3-му дню температура тела нормализуется, прекращаются боли и купируется процесс секвестрации. Наличие секвестров и свищей - показание к хирургическому лечению (радикальной секвестрэктомии) в соответствии с общими принципами лечения остеомиелита. При остеомиелите пяточной кости проводят разрез от ахиллова сухожилия до переднего края кости через всю толщу мягких тканей. Кость трепанируют и вычищают изнутри, стараясь не повредить кортикальный слой. Свободно лежащие кортикальные секвестры удаляют, выскабливая остаточную полость острой ложкой, и сшивают мягкие ткани над дренажем, уложенным в образовавшийся костный дефект. При остеомиелите таранной кости проводят переднюю или заднюю артротомию с санацией патологически изменённой костной структуры. При тотальном поражении таранной кости выполняют астрагалэктомию.

Вторичные формы остеомиелита в отличие от гематогенного протекают менее остро, развиваются медленно и не сопровождаются большими разрушениями костных структур.

В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия в сочетании с обезболивающими препаратами. Обязательна иммобилизация подошвенной гипсовой лангетой на 4-5 дней до снятия острого воспаления в мягких тканях.

Какой прогноз имеет флегмона стопы?

После вскрытия гнойных очагов на пальцах флегмона стопы имеет благоприятный прогноз. После операций на костях по поводу остеомиелита показана консультация ортопеда для решения вопроса о целесообразности ношения специальной обуви.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.