Физическая реабилитация больных с повреждением связочного аппарата позвоночника

Миостатические изменения и нарушения координации движений у больных

Повреждения связочного аппарата позвоночника приводят к формированию в различных структурах мышечно-скелетной системы источников боли, а точнее, источников ноцицепции. Их наличие сопровождается обязательным рефлекторным ответом в виде мышечного спазма, направленного на защиту поврежденных структур, повышения симпатического тонуса как общей реакции организма на болевой стресс и возникновения достаточно четко локализованных болевых ощущений. Наиболее частыми причинами острой боли являются развитие миофасциальной дисфункции и функциональных суставных блокад с защитным мышечным спазмом, а также микроповреждение различных мышечно-скелетных структур.

У больных с повреждением связочного аппарата позвоночника в позднем периоде травмы возникают изменения функционирования локомоторного аппарата. Основная цель этих изменений - приспособить биокинематическую цепь «позвоночник - нижние конечности» к функционированию в новых условиях - условиях появления очага поражения в позвоночно-двигательном аппарате. В этот период в мышечно-скелетных тканях могут постепенно формироваться латентные триггерные точки (пункты), очаги миелогелоза, энтезопатия различных мышц, функциональные блоки, гипермобильность (нестабильность) суставов позвоночника, которые в результате различных причин, например, при физической перегрузке, резких движениях могут становиться источником ноцицепции. Мышечная защита сопровождается ограничением движений в пораженном отделе позвоночника.

Обездвиженность измененного и перераспределение нагрузок на сохранные ПДС возникают не сразу, а постепенно. Вначале наблюдаются изменения миостатики, а затем миодинамики, т.е. меняется двигательный стереотип. У лиц с острым началом действия компрессионного фактора возникает вначале сегментарная мышечно-тоническая реакция, которая усиливает его действие. В ответ на это в организме развивается выраженный миофасциальный симптомокомплекс, который служит основой для формирования нового двигательного стереотипа.

Новый двигательный стереотип у лиц с действием компрессионного фактора формируется следующим образом. Вначале возникают довольно значительные по протяженности новые звенья биокинематической цепи «позвоночник-конечности» (при этом позвоночник функционирует как единое звено). Затем наблюдается «деление» позвоночника на отдельные биокинематические звенья, состоящие из нескольких ПДС, но таким образом, чтобы пораженный ПДС находился внутри образовавшегося звена. В последующем выявляются развитие полной выраженной локальной миофиксации пораженного ПДС и восстановление движений во всех непораженных, но с новыми параметрами, которые позволяют адекватно функционировать позвоночнику в новых условиях.

В стадии ремиссии определяется органическое закрепление нового двигательного стереотипа. Оно выражается в развитии репаративных явлений в межпозвоночном диске и связочном аппарате позвоночника.

Органические фиксационные оздоровительные реакции

От вида пораженной ткани (хрящевая, связки, костная ткань) и ее регенераторных возможностей зависит полнота замещения дефекта, а также время восстановления.

• Чем меньше объем дефекта, тем больше возможности для развития полной регенерации, и наоборот.
• Чем старше пациент, тем меньше его регенераторные возможности.
• При нарушении характера питания и изменении общей реактивности организма регенерационные процессы также замедляются.
• В функционирующем органе (в частности, в пораженном ПДС) реакции обмена веществ протекают активнее, что способствует ускорению процесса регенерации.

Восстановительные регенеративные процессы в хрящевых и фиброзных тканях чаще всего возникают при действии фактора рас-торможенности (дисфиксационного). Для этих видов характерно, как правило, наступление полной регенерации. Поэтому довольно часто (по нашим наблюдениям, в 41,5% случаев) у больных остеохондрозом позвоночника, у которых обострения заболевания были обусловлены дисфиксацион-ными нарушениями в зоне пораженного ПДС позвоночника, спустя год и больше после приступа дезадаптации на рентгенограммах позвоночника и даже на функциональных спондилограммах, никаких изменений заинтересованных ПДС не обнаруживается.

У пациентов со случаями компрессионного фактора восстановительные процессы также развиваются в пораженных тканях. Однако довольно часто (37,1%) возникает неполная регенерация, т.е. в зоне пораженного ПДС формируется рубцовая ткань, такие изменения довольно широко освещены в литературе, посвященной хирургическим методам лечения позвоночника.

В случаях, когда мышечная фиксация завершается органической и полной регенерацией тканей, т.е. восстановлением всех структурных частей пораженного ПДС, тогда возможно восстановление функционирования позвоночника в полном объеме.

Органическая фиксация развивается и достигает своей законченности обычно через полгода с момента начала ремиссии. Для ее завершения необходимо наличие следующих условий:

• стабилизации пораженного ПДС позвоночника.
• явления нормализации в трофических системах;
• активации процессов обмена веществ в пораженном ПДС позвоночника.

Если у пациента не будет создаваться стабилизация в пораженном ПДС, то периодически возникающие в нем смещения будут разрушать незрелые восстановительные структуры, удлинять сроки заживления.

Без явлений нормализации в трофических системах значительно затрудняется развитие регенерационных процессов в пораженном ПДС. Поэтому нормально функционировать должны как системы, управляющие трофикой, так и системы, ее обеспечивающие и осуществляющие. Обычно повреждение в зоне пораженного ПДС через поток импульсации способствует нарушению ее целостности. Это, в свою очередь, не может отражаться на состоянии высших регуляторных центров, которые воздействуют на систему управления трофикой.

В интенсификации метаболических процессов, т.е. обмена веществ в пораженном ПДС, большое значение принадлежит физическим и бытовым нагрузкам. Однако чрезмерные нагрузки на пораженный ПДС могут усугубить состояние больного, особенно у лиц с показаниями компрессии рецепторов синувертебрального нерва. Лишь у лиц с действием дисгемического и воспалительного факторов интенсивные нагрузки на пораженный ПДС способствуют уменьшению действия указанных факторов, а также стимулируют интенсивность обмена веществ, поэтому многие специалисты с целью усиления координации физических нагрузок на пораженный отдел позвоночника у пациентов с явлениями компрессии используют средства пассивной фиксации: ортопедические воротники, корсеты/орте-зы, костыли и другие фиксирующие устройства. Такой подход позволяет допускать нагрузки на пораженный ПДС и при этом не вызывать в нем усиления воздействия компремирующего фактора. Применение этих рекомендаций способствует тому, что у пациентов не стимулируется формирование нового оптимального двигательного стереотипа. Если же у больного не сформировался оптимальный двигательный стереотип, т.е. он не может адаптироваться к очагу поражения в ПДС позвоночника, то у него возникают перегрузки в выше- и нижележащих ПДС. Это, в свою очередь, обусловливает развитие в них в последующем дистрофических процессов. Возникают как бы своего рода «ножницы»: с одной стороны, необходимо усилить нагрузки на пораженный ПДС, а с другой - это невозможно без соответствующего его закрепления. Фиксация же пассивными средствами, несмотря на то, что дает возможность нагружать пораженный сегмент, препятствует развитию оптимального двигательного стереотипа, что впоследствии приводит к развитию поражения в смежных ПДС позвоночника.

Таким образом, целесообразно для интенсификации процессов обмена веществ в дистрофически измененном ПДС с воздействием компремирующего фактора использовать не прямые физические воздействия, а опосредованные в виде приемов массажа, физических упражнений для мелких суставов и мышечных групп, физические методы лечения.

Известно, что связочный аппарат осуществляет биомеханическую функцию. В.В.Серов и соавт. (1981) выдвинули концепцию «биомеханического контроля морфогенеза». Согласно этой концепции, должно быть соответствие между биомеханической функцией и организацией структуры ткани. Обычные репаративные реакции в связках/сухожилиях дистрофически (травматически) измененных осуществляются вдоль линий силовых нагрузок. Если в процессе ре-паративных реакций не будут физические воздействия на связочный аппарат, то очаги репараций будут располагаться поперек связки/сухожилия, что, несомненно, в последующем будет затруднять осуществление его функции. Если же в процессе развития репараций будут осуществляться дозированные, адекватные больному нагрузки, то они возникают вдоль связки/сухожилия, что приводит к ее/его укреплению. Это, естественно, в последующем позволяет предупреждать развитие дезадаптации под влиянием различных физических и бытовых нагрузок на пораженные связки/сухожилия.

Связочная/сухожильная ткань обладает высокой репаративной способностью. При нейротендодистрофии наблюдается избыточное развитие соединительной ткани. Известно, что в регуляции репараций в соединительной ткани значительная роль принадлежит не только внешним, но и внутренним факторам. Согласно мнению В.В.Серова с соавт. (1981), существует механизм саморегуляции роста соединительной ткани. У больных с нейротендодистрофией также может сразу возникать полная ремиссия, когда не наблюдается клинических проявлений со стороны зоны поражения ПДС. Это может происходить при возникновении полной репарации или при неполной, если в очаг поражения не попали рецепторные окончания. В противном случае до гибели рецепторных окончаний у больного будут наблюдаться различные клинические проявления очагов нейротендофиброза.

В настоящее время перед специалистами, занимающимися лечением больных с повреждением связочного аппарата позвоночника, остеохондрозом, стоит проблема стимуляции у пациента полных репаративных реакций. Развитие таких реакций способствует практическому выздоровлению пациентов.