^

Здоровье

A
A
A

Фибромиалгия - мышечная боль в спине без триггерных зон

 

Синдром фибромиалгии характеризуется широко распространенной мышечно-скелетной болью и повышенной болезненностью множества участков, которые называются "чувствительные точки". В последнее время, он вьделен в отдельную клиническую нозологию, и может быть точно диагностирован на основе характерных признаков.

Распространенность синдрома фибромиалгии, по данным K.P.White et al. (1999), составляет 3,3% (4,9% женского населения и 1,6% мужского). Большинство пациентов составляют женщины (85 - 90%) в возрасте от 40 до 60 лет. По данным FDA, в Соединенных штатах Америки синдромом фибромиалгии страдают от 3 до 6 миллионов человек. Среди симптомов, кроме распространенной боли и чувства скованности, отмечаются следующие:

 

 

Симптомы

Частота встречаемости (усредненный %)

Мышечно-скелетные:

Боль во многих местах

100

Чувство скованности

78

"Болезненность повсюду"

64

Чувство отека мягких тканей

47

Не мышечно-скелетные:

Преимущественно дневная усталость

86

Утренняя усталость

78

Нарушения сна (инсомния)
65

Парестезии

54

Ассоциированные симптомы:

Самоопределяемое беспокойство

62

Головная боль

53

Дисменорея

43

Синдром раздраженной кишки

40

Синдром беспокойных ног

31

Самоопределяемая депрессия

34

Сухие симптомы

15

Феномен Рейно

13

Женский уретральный синдром

12

 

Боль описывается пациентами как присутствующая "повсюду", включая все конечности, область позвоночника и грудной стенки. Повышенная утомляемость в течение дня часто является ведущим симптомом практически у 90% пациентов, такое же количество жалуется на утреннюю усталость, что свидетельствует о низком качестве сна. Несмотря на наличие чувства отека и онемения, объективные признаки этого отсутствуют.

Симптоматика часто усугубляется при переутомлении, травмах, физических нагрузках, холодной и влажной погоде, недосыпании и умственном переутомлении. В то же время регулярные физические упражнения, теплая и сухая погода, полноценный сон, ежедневные прогулки и умственная релаксация улучшают состояние многих пациентов.

При объективном обследовании не выявляется видимая припухлость сустава или неврологическая симптоматика. Но при пальпации суставы могут быть чувствительны, а движения в них умеренно ограничены из-за боли. Наиболее характерным симптомом фибромиалгии является наличие чувствительных точек определенной локализации.

Пальпация чувствительных точек проводится с усилием около 4 кг. Оптимально для этой цели использовать тензальгиметр. При отсутствии такового, воздействие оказывается с силой, необходимой для того, чтобы ноготь стал белым (как при надавливании на твердую поверхность). Пальпация проводится кончиком одного из первых трех пальцев, по усмотрению исследующего. Сначала мягкое воздействие (прессура) оказывается на заднюю поверхность предплечья (чтобы пациент чувствовал только давление), затем производят интенсивное воздействие в проекции латерального надмыщелка плечевой кости до появления боли таким образом, чтобы пациент мог дифференцировать давление и боль. Критерием обнаружения чувствительной точки служит испытываемая пациентом умеренная или сильная боль в месте пальпации. Хотя для постановки диагноза можно ограничиться пальпацией 18-ти точек, следует помнить, что пациент с фибромиалгией может быть чувствителен к прессуре во многих других областях, включая артикулярные и периартикулярные ткани. У незначительного числа пациентов может быть болезненность повсюду, даже на прикосновение.

Критерии Американской Коллегии Ревматологов для диагностики фибромиалгии основаны на наличии широко распространенной боли и наличии 11 чувствительных точек из 18-ти исследуемых.

Критерии Американской Коллегии Ревматологов для диагностики фибромиалгии

Симптомы

Пояснения

Анамнестически выявляемая широко распространенная боль

Широко распространенной считается боль, присутствующая в левой и правой половинах туловища, боль выше и ниже пояса.

Кроме того, аксиальная боль (шейный отдел позвоночника или передняя часть грудной клетки или грудной отдел позвоночника или боль в нижней части спины).

Боль, по меньшей мере в 11 из 18 чувствительных точек при пальцевой пальпации

Боль при пальцевой пальпации должна быть представлена по крайней мере в 11 из следующих 18 чувствительных точек:

Затылок: в местах прикрепления подзатылочных мышц с каждой стороны

Нижне-шейный отдел: на передней стороне межпоперечных промежутков 5, 6, 7 шейных позвонков с каждой стороны

Трапециевидная мышца: по середине верхней границы с каждой стороны

Надостная мышца: в месте ее прикрепления, выше лопаточной ости у медиального края с каждой стороны

Второе ребро: в области второго реберно-хрящевого соединения, сразу латеральнее этого перехода на верхней поверхности с каждой стороны

Латеральный надмыщелок плеча: на 2 см дистальнее надмыщелка с каждой стороны

Ягодица: в верхне-наружном квадранте в передней мышечной складке с каждой стороны

Большой вертел: позади вертельного выступа с каждой стороны

Колено: в области медиальной жировой подушки, проксимальнее суставной линии с каждой стороны

Широко распространенная боль должна присутствовать не менее 3-х месяцев. Пальцевую пальпацию следует выполнять с умеренной силой примерно в 4 кг. Чтобы чувствительная точка рассматривалась как «положительная», пациент должен считать, что пальпация была болезненной. Чувствительная точка не должна рассматриваться как болезненная.

Одновременное наличие других ревматологических заболеваний с фибромиалгией встречается нередко и не исключает его. Фибромиалгия не вторична по отношению к этим заболеваниям, так как удовлетворительное лечение сопутствующего заболевания (такого как ревматоидный артрит или гипотиреоз) незначительно изменяет симптомы или имеющееся количество чувствительных точек фибромиалгии. У некоторых пациентов может не быть 11 чувствительных точек или широко распространенной боли, как определяющего критерия, но могут присутствовать другие характерные признаки фибромиалгии. Этих пациентов следует лечить как страдающих фибромиалгией.

Отсутствие мышечной патологии и данные за глобальную гипералгезию при фибромиалгии, объясняются патологией центральных ноцицептивных структур, в том числе аномальной обработкой сенсорной информации.

Диагностировать фибромиалгию, используя критерии Американской коллегии ревматологов не сложно. Следует помнить, что похожие симптомы могут встречаться и при других заболеваниях.

Дифференциальная диагностика фибромиалгии

 

Группы заболеваний

Примеры

Аутоиммунные/воспалительные заболевания

Височный артерит, полимиозит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, сухой синдром, ревматическая полимиалгия

Заболевания мышечно-скелетной системы

Грыжа межпозвонкового диска, синдром Арнольда-Киари, стеноз спинномозгового канала, нарушения осанки, асимметрия нижних конечностей, остеоартрит, миогенный болевой синдром

Психиатрические заболевания

Ситуационный стресс, тревога, депрессия. посттравматическое стрессовое расстройство

:Инфекционные болезни

Болезнь Лайм, гепатит С

Медикаментозные причины

Статины

Эндокринные заболевания

Гипотиреоз, гипоадреналовый синдром, гипопитуитаризм, дефицит витамина D, гиперпаратиреоидизм, митохондриальные заболевания

Заболевания нервной системы

Рассеянный склероз, полинейропатии

Расстройства сна

Невосстанавливающий сон, специфические расстройства сна, включающие периодические движения конечностей, сонные апноэ, нарколепсию

Тактика ведения пациентов с фибромиалгией

Курация пациентов с фибромиалгией мультимодальна. Наиболее важными аспектами являются положительное и сочувственное отношение, которое начинается с самого первого контакта с пациентом, как только он входит в комнату для осмотра; твердая уверенность в диагнозе; и просвещение пациента. Просвещение пациента включает доступное объяснение известных в настоящее время физиологических механизмов, обсуждение усугубляющих факторов (например, бессонница, недостаток физической активности, беспокойство, умственный стресс, трудовые факторы и регулярное использование конечности в однообразной работе), заверение, что заболевание не воспалительной и не злокачественной природы. Опыт показывает, что использование такого термина как "легкая форма заболевания" часто возмущает пациента, который чувствует сильное недомогание и постоянную боль. Следует демонстрировать понимающую позицию.

Важно иметь в виду психологические факторы, особенно для пациентов с неврозом навязчивости, в состоянии хронического стресса или депрессии. Только незначительная часть пациентов нуждается в консультации психиатра. Наибольшую эффективность показал мультидисциплинарный подход, который включает в себя когнитивную поведенческую терапию, физиотерапию, физические фитнес-упраж-нения для всех пациентов с различными симптомами, независимо от их психологического состояния.

Доказан положительный несомненный эффект регулярной физической нагрузки (фитнес-программа). Следует помнить, что пациенты с выраженной болью или усталостью нуждаются в медленном начале с нескольких минут и постепенным увеличением времени тренировок. Прогулка на свежем воздухе и, для некоторых пациентов, плавание - более подходящие формы физической нагрузки. Исследование 24 пациентов с фибромиалгией и 48 контрольных показало, что фибромиалгия является фактором риска развития остеопороза.

Для пациентов с фибромиалгией важна нормализация сна, что достигается исключением алкоголя и кофеинсодержащих продуктов перед сном, использованием трициклических антидепрессантов. Благоприятно влияет на сон Zolpidem в дозе 5-10 мг перед сном. Клоназепам в дозе 0,5 мг вечером или перед сном наиболее целесообразен при синдроме беспокойных ног.

Нефармакологические формы, в том числе БОС, гипнотерапия и электроакупунктура, также эффективны при фибромиалгии.

Прегабалин рекомендован FDA как препарат для лечения фибромиалгии. Рекомендации основаны на результатах контролируемого двойного слепого исследования 1800 пациентов, принимавших прегабалин в дозе 300-450 мг в сутки. Исследования показали уменьшение боли после приема прегабалина, однако механизм этого эффекта неизвестен.

Лекарственные средства для лечения СФМ (Podell R.N., 2007)

 

Класс/препарат

 

Уровень доказательности

Трициклические антидепрессанты

Амнтириптилин

Циклобензаприл

 

 

А

А

Антагонисты серотониновых рецепторов 3 подтипа (5НТЗ)

Трописетрон

Одансетерон

 

А

В

Антагонисты NMDA-рецепторов

Кетамин (для внутривенного введения)

Декстрометорфан

 

А

С

Аналоги гормона роста

Гормон роста инъекционный

Пиридостигмин

 

 

В

В

Ингибиторы обратного захвата норадреналина/серотонина

Дулоксетин

Милнаципран

Венфлаксин

 

В

В

С

Антиконвульсанты/ГАМК-агонисты

Прегабалин

Габапентин

Натрия оксибутират

 

 

В

С

В

Опиоиды

Трамадол

Наркотические аналгетики

 

 

В

С

Анестетики

Лидокаин (внутривенный)

 

 

В

Ингибиторы обратного захвата серотонина

В

Нестероидные противовоспалительные препараты и ЦОГ-2 ингибиторы

С

Агонисты дофамина

Прамипексол

Бупропион

 

 

В

С

Ацетаминофен/Тайленол

 

С

Препараты для лечения спастичности

Тизанидин

Баклофен

 

 

С

С

Локальная инъекция чувствительных точек 1% лидокаином около 0,75 мл или смесью 1% лидокаина (0,05 мл) и триамцинолона диацетата (0J25 мл) часто эффективна в качестве дополнительной терапии. Ограниченное количество (от 1 до 4) наиболее симптоматичных мест инъецируется медленно иглой 27 калибра. Пациента просят не нагружать инъецированные места в течение 24-48 часов. Им также рекомендуется прикладывать лед на несколько часов во избежание постинъекционного воспаления.

Курация пациентов с фибромиалгией - это трудоемкое искусство и требует индивидуального подхода. В течение всего курса терапии при неудовлетворительном эффекте целесообразно варьировать дозы препаратов, комбинации их с немедикаментозными методами для того, чтобы выработать индивидуальную для каждого пациента схему терапии заболевания.

Кожные триггерные зоны

Кожные триггерные зоны известны давно и использовались для сегментарной диагностики и лечения в акупунктуре. В области кожных триггерных зон имеют место изменения морфологических, электрических и механических характеристик кожи. Эмпирически были определены как эффективные для устранения кожных триггерных зон методы механотерапии (массаж, прессура), температурные воздействия, иглоукалывание, деструктивные методы (рассечение). Современная мануальная медицина отводит значительное место диагностике и лечению кожных триггерных зон, ставя во главу угла методы механотерапии (роллинг, изгибание, растяжение).

Результаты наших исследований показали, что кожные триггерные зоны могут иметь признаки первичной и вторичной гипералгезии Изменения, возникающие в кожных триггерных зонах, вызывают дисфункцию аппарата механорецепции а именно, телец Пачини. Вероятно, это объясняется морфологическими изменениями, которые в клинике можно определить визуально (изменение тургора, крапчатость). При первичной гипералгезии имеются более выраженные функциональные нарушения аппарата механорецепции.

Лечение кожных триггерных зон возможно методиками мануальной медицины, называемыми методика "растяжения" и "протяжения". Они хорошо описаны A.Kobesova и K.Lewit (2000). Врач растягивает кожные триггерные зоны до первого порога сопротивления и удерживает ее с этим усилием, ожидая релаксации ткани. Методика высокоэффективна, но требует значительных затрат времени до 10 минут на одну кожную триггерную зону и проведения повторных сеансов.

Предложенная J.Trawell, D.Simons методика орошения хладо-агентом также способствует уменьшению кожных триггерных зон, но трудоемка, т.к. после орошения хладоагентом необходимо наложение горячего влажного компресса, а также проведение повторных сеансов лечения.

Высокая эффективность лечения кожных триггерных зон при минимальных затратах времени может быть достигнута при использовании трансдермальной терапевтической системы с 5% гелем лидокаина. О положительном влиянии местных анестетиков (новокаина) писал еще великий А.В.Вишневский. В настоящее время полимодальность положительного влияния местных анестетиков подтверждается.

Методы мануального лечения по затратам времени на одного пациента следует признать высокозатратными. Альтернативой может быть использование местных анестетиков в виде геля, мази.

 

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Фибромиалгия - мышечная боль в спине без триггерных зон

Боли в позвоночнике, в том или ином его отделе – это распространенная и важная проблема многих пациентов. Врачи сталкиваются с подобными симптомами регулярно.

Астронавты по роду своей деятельности вынуждены долгое время находится в космосе, в непривычных для человека условиях.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.