^

Здоровье

A
A
A

Феохромоцитома (хромаффинома) - Обзор информации

 

Хромаффинома (доброкачественная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома - это синонимы опухоли, развивающейся из особых клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ганглиях и параганглиях.

Феохромоцитома - катехоламин-секретирующая опухоль хромаффинных клеток, типично расположенных в надпочечниках. Вызывает постоянную или пароксизмальную гипертензию. Диагностика основана на измерении продуктов катехоламинов в крови или моче. Визуализация, особенно КТ или МРТ, помогает локализовать опухоли. Лечение заключается в удалении опухоли по возможности. Лекарственная терапия для контроля артериального давления включает а-блокаторы, возможно, в комбинации с бета-блокаторами.

Клетки и возникающие из них новообразования получили свое название благодаря способности окрашиваться в бурый (phaios) цвет при обработке гистологических срезов солями хрома (chromos). Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда называют параганглиомами, а нефункционирующие образования того же генеза независимо от локализации - хемодектомами. В большинстве случаев опухоли хромаффинной ткани секретируют катехоламины, что и определяет их клиническое течение.

Феохромоцитома обнаруживается примерно у 0,3-0,7 % больных артериальной гипертензией. По другим данным, на 1 млн населения предполагается 20 больных, а по результатам аутопсии больных, погибших от гипертонической болезни, хромаффинома встречается в 0,08 % случаев.

Феохромоцитома описана во всех возрастных группах, от новорожденных до пожилых, однако наиболее часто встречается в возрасте от 25 до 50 лет. Среди почти 400 больных с хромаффиномой, оперированных в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов РАМН, дети в возрасте от 5 до 15 лет составили 10 %, больные от 25 до 55 лет - 70 %, старше 55 лет - 15 %. Более 60 % взрослых больных составляют женщины. Среди детей от 5 до 10 лет преобладают мальчики, тогда как среди детей старшего возраста - девочки.

Чем вызывается феохромоцитома?

К секретируемым катехоламинам относятся норадреналин, адреналин, допамин и допа в различных пропорциях. Около 90 % феохромоцитом находятся в мозговом веществе надпочечников, но они могут также находиться в других тканях, дериватах нервных клеток; к возможным местам относятся параганглии симпатической цепи, расположенные ретроперитонеально вдоль аорты, в каротидных тельцах (орган Цуккеркандля), в месте бифуркации аорты, в мочеполовой системе, в головном мозге, в перикардиальной сумке, в дермоидных кистах.

Феохромоцитома в мозговом веществе надпочечников встречается одинаково часто у мужчин и женщин, в 10 % случаев является двусторонней (20 % у детей), злокачественной в более чем 10 % случаев. Из экстраадреналовых опухолей 30 % злокачественные. Хотя феохромоцитомы возникают в любом возрасте, чаще всего встречаются в 20-40 лет.

Феохромоцитома варьируется в размере, но в среднем составляют 5-6 см в диаметре. Весят 50-200 г, но также отмечались опухоли весом в несколько килограммов. Редко они бывают достаточно большими, чтобы быть доступными пальпации или вызывать симптомы сдавления или обструкции. Независимо от гистологического строения опухоль считается доброкачественной, если не проросла капсулу и не метастазировала, хотя бывают исключения.

Феохромоцитома может быть частью синдрома семейной множественной эндокринной неоплазии (МЭН), IIА и IIБтипы, при котором другие эндокринные опухоли могут сосуществовать или развиваться последовательно. Феохромоцитома развивается у 1 % пациентов с нейрофиброматозом (болезнь Реклингхаузена) и может наблюдаться при гемангиомах и почечно-клеточных карциномах, как при болезни Хиппель-Линдау. Семейные феохромоцитомы и опухоли каротидных телец могут быть связаны с мутацией фермента сукцинатдегидрогеназы.

Причины и патогенез феохромоцитомы (хромаффиномы)

Симптомы феохромоцитомы

Гипертензия, которая носит пароксизмальный характер у 45 % пациентов, является ведущим симптомом. Феохромоцитома встречается у 1 из 1000 пациентов с гипертензией. К распространенным симптомам и признакам относятся тахикардия, повышенное потоотделение, постуральная гипотензия, тахипноэ, холодная и влажная кожа, тяжелые головные боли, трепетания сердца, тошнота, рвота, боль в эпигастрии, зрительные нарушения, диспноэ, парестезии, запоры, тревожные состояния. Пароксизмальные приступы могут провоцироваться пальпацией опухоли, изменением позы, сдавлением живота или массажем, введением в наркоз, эмоциональной травмой, блокадой (которая парадоксально повышает давление путем блокирования опосредованной вазодилятации), мочеиспусканием (если опухоль находится в мочевом пузыре). У пожилых пациентов тяжелая потеря веса со стойкой гипертензией может свидетельствовать о феохромоцитоме.

При физикальном обследовании, если оно проводится вне пароксизмального приступа, обычно не выявляется отклонений, кроме наличия гипертензии. Ретинопатия и кардиомегалия часто менее тяжелые, чем можно было бы ожидать при данной степени гипертензии, но может развиваться специфическая катехоламиновая кардиомиопатия.

Симптомы феохромоцитомы (хромаффиномы)

Что беспокоит?

Диагностика фехромоцитомы

Феохромоцитому можно подозревать у пациентов с типичными симптомами либо при наличии внезапной тяжелой необъяснимой гипертензии. Диагностика включает определение высоких уровней продуктов катехоламинов в сыворотке или моче.

Исследование крови

Свободный метанефрин плазмы имеет чувствительность до 99 %. Данное исследование обладает большей чувствительностью, чем определение циркулирующих адреналина и норадреналина, так как уровень метанефрина плазмы повышается постоянно, а адреналин и норадреналин секретируются прерывисто. Однако значительно повышенный уровень норадреналина плазмы делает диагноз высоко вероятным.

Исследование мочи

Определение метанефрина в моче менее специфично, чем свободного метанефрина плазмы, чувствительность составляет около 95 %. Два или три нормальных результата делают диагноз маловероятным. Определение адреналина и норадреналина в моче практически настолько же достоверно. Основными продуктами метаболизма адреналина и норадреналина в моче являются метанефрины ванилилминдальная (ВМК) и гомованилиновая (ГВК) кислоты. У здоровых людей экскретируются очень небольшие количества данных веществ. Нормальные данные для 24 часов следующие: свободный адреналин и норадреналин < 100 мкг (< 582 нмоль), общий метанефрин < 1,3 мг (< 7,1 мкмоль), ВМК < 10 мг (< 50 мкмоль), ГВК < 15 мг (< 82,4 мкмоль). При феохромоцитоме и нейробластоме почечная экскреция адреналина и норадреналина повышена. Однако повышенное выделение данных веществ может наблюдаться при других нарушениях (например, коме, обезвоживании, апноэ во время сна) или тяжелом стрессе; у пациентов, принимающих алкалоиды раувольфии, метилдопу, катехоламины; после потребления пищи, содержащей большие количества ванили (особенно при наличии почечной недостаточности).

Другие исследования

Объем крови ограничен, может наблюдаться ложное повышение уровней гемоглобина и гематокрита. Могут присутствовать гипергликемия, глюкозурия, манифестный сахарный диабет, повышенные тощаковые уровни свободных жирных кислот и глицерина плазмы. Уровень инсулина плазмы очень низок по отношению к уровню глюкозы. После удаления феохромоцитомы может наблюдаться гипогликемия, особенно у пациентов, принимающих пероральные антигипергликемические препараты.

Провокационные тесты с гистамином и тирамином опасны и не должны использоваться. Гистамин (0,51 мг, введенный быстро внутривенно) вызывает повышение АД более 35/25 мм рт. ст. в течение 2 минут у нормотоников с феохромоцитомами, но в настоящее время не является необходимым. Для купирования гипертонического криза необходимо наличие мезилата фентоламина.

Основной подход использовать оценку 24часовой экскреции катехоламинов с мочой в качестве скринингового теста и избегать применения провокационных тестов. У пациентов с повышенным уровнем катехоламинов плазмы может применяться супрессивный тест с использованием клонидина внутрь или фентоламина внутривенно, но редко бывает необходим.

Визуализация для локализации опухоли бывает необходима у пациентов с аномальными скрининговыми результатами. Должны применяться КТ или МРТ грудной клетки и брюшной полости с или без контрастирования. При применении изотонических контрастных веществ нет необходимости в блокаде а-дренорецепторов. ПЭТ также применяется достаточно успешно. Повторные определения концентрации катехоламинов в образцах плазмы при катетеризации полой вены с забором крови в различных местах, включая вены надпочечников, помогают локализовать опухоль: в вене, дренирующей опухоль, будет определяться повышение уровня норадреналина. Отношение уровней норадреналина к адреналину в надпочечниковой вене может помочь найти небольшой по объему надпочечниковый источник катехоламинов. В локализации феохромоцитомы также эффективно применение радиофармпрепаратов с ядерной визуализацией. 123-1-метайодобензилгуанидин (МИБГ) наиболее часто применяется за пределами США; 0,5 мКю вводится внутривенно, пациент сканируется в день 1,2,3. Нормальная ткань надпочечников практически не накапливает препарат, а феохромоцитомы накапливают в 90 % случаев. Изображение обычно позитивное только в том случае, если очаг достаточно большого размера для выявления КТ или МРТ, но может помочь в подтверждении того, что масса надпочечника, вероятно, является источником катехоламинов. 131-1-МИБГ является менее чувствительной альтернативой.

Необходимо проводить поиск ассоциированных генетических нарушений (например, «пятна кофе с молоком» при нейрофиброматозе). Пациенты должны пройти скрининг на МЭН с Са сыворотки (и, возможно, кальцитонин) и другие исследования, показанные клиническими данными.

Диагностика феохромоцитомы (хромаффиномы)

Что нужно обследовать?

К кому обратиться?

Лечение фехромоцитомы

Методом выбора является хирургическое удаление. Операцию обычно откладывают до достижения контроля гипертензии при помощи комбинации бета блокаторов (обычно феноксибензамин 20-40 мг внутрь 3 раза в день и пропранолол 20-40 мг внутрь 3 раза в день).

Блокаторы не должны использоваться до достижения адекватной блокады. Некоторые блокаторы, какдоксазозин, могут быть достаточно эффективны, но лучше переносятся. Наиболее эффективной и безопасной блокадой является феноксибензамин 0,5 мг/кг внутривенно в 0,9 % физиологическом растворе в течение 2 часов в каждый из 3 дней перед операцией. Нитропруссид натрия может вводиться при гипертоническом кризе предоперационно или интраоперационно. При выявлении или подозрении на билатеральные опухоли (как у пациентов с МЭН) необходимо введение достаточной дозы гидрокортизона (100 мг внутривенно 2 раза в день) до и во время операции во избежание острой глюкокортикоидной недостаточности вследствие билатеральной адреналэктомии.

Большинство феохромоцитом можно удалить лапароскопически. Должны вестись постоянное наблюдение за АД через внутриартериальный катетер, а также контроль ОЦК. Введение в наркоз должно проводиться с неаритмогенным препаратом (например, тиобарбитурат), затем продолжаться энфлураном. Во время операции пароксизмы гипертензии должны контролироваться инъекциями фентоламина 15 мг внутривенно или инфузиями нитропруссида натрия [24 мкг/ (кгхмин)], а тахиаритмии пропранололом 0,52 мг внутривенно. Если необходим миорелаксант, предпочтительнее использование препарата, не высвобождающего гистамин. Следует избегать предоперационного использования атропина. Во избежание кровопотери перед удалением опухоли необходимо провести переливание крови (12 единицы). Если АД хорошо контролировалось до операции, для увеличения ОЦК рекомендуется диета с высоким содержанием соли. Если развивается гипотензия, необходимо начать инфузию раствора декстрозы, содержащего норэпинефрин 412 мг/л. У некоторых пациентов с гипотензией при отсутствии эффекта на левартеренол эффективным может оказаться гидрокортизон 100 мг внутривенно.

Злокачественная метастатическая феохромоцитома лечится а- и бета-блокаторами. Опухоль может быть безболезненной и существовать в течение длительного времени. Необходимо контролировать АД. Использование 1311метайодобензилгуанидина (МИБГ) для лечения остаточных явлений заболевания продлевает выживаемость. Лучевая терапия может уменьшить боли в костях, химиотерапия редко является эффективной, но может применяться в случае неэффективности других методов.

Лечение феохромоцитомы (хромаффиномы)

Чем лечить?
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.