^

Здоровье

A
A
A

Фебрильная нейтропения

 

Фебрильная нейтропения, или «нейтропеническая лихорадка» – состояние, когда достаточно внезапно и сразу в очень тяжелой форме происходит падение уровня нейтрофилов (менее пятисот) в плазме крови человека.

Прогрессирование данного состояния чревато угрозой жизни.

Код по МКБ-10

Причины фебрильной нейтропении

Тяжелое состояние больного и вероятность проявления еще больших проблем со здоровьем, выраженных осложнениями бактериального и инфекционного генезиса напрямую зависят от уровня нейтрофилов в сыворотке. Низкие показатели количества данных клеток крови из группы лейкоцитов и определяют степень выраженности нейтропении. Причины фебрильной нейтропении могут быть:

  • Последствия цитостатической химиотерапии, которая проводилась в связи с диагностированием лейкоза.
  • Несколько реже после аналогичной процедуры, но в связи с диагностированием раковых новообразований других областей поражения.
  • Очень редко, но зафиксированы случаи заболевания после проведения лучевой терапии.
  • Врожденные патологии. Например, такие как:
    • Нейтропения цикличного характера.
    • Врожденный иммуннодефицит.
    • Агранулоцитоз - полное или частичное отсутствие нейтрофилов.
    • Миелокахексия - врожденная неспособность нейтрофилов выходить из костного мозга.
    • Дискератоз – сбой на уровне физиологии, провоцирующий нарушение процесса ороговения, затрагивающий некоторые клетки эпидермиса.
  • Инфекция, локализация которой не была своевременно установлена в связи с тем, что не наблюдалось ответной реакции организма больного на раздражение. Но при отсутствии реакции, сам воспалительный процесс протекает достаточно тяжело. Обладает высокой скоростью распространения, приводя к летальному исходу.
  • Острые фарингиты или уретриты.
  • Причиной фебрильной нейтропении могут стать анаэробные микроорганизмы (например, клостридии, Bacillus fragilis или Pseudomonas aeruginosa), а так же стрептококки, стафилококки, микроскопические грибы, Candida spp. Очень редко, но все же имелись случаи, когда «провокатором» патологии стал цитомегаловирус или вирус герпеса.

Симптомы фебрильной нейтропении

Патологическое состояние проявляются очень быстро. Визуальная реакция, выраженная симптоматикой, способна появиться буквально за считанные часы. Известны случаи, когда нейропения развилась в течение десятков минут. Симптомы фебрильной нейтропении:

  • На фоне резкого падения абсолютного количества нейтрофилов (это показатель меньше 500) или гранулоцитов (это показатель меньше 1000), наблюдается резкий рост температуры тела больного до 38 °C и более.
  • Общее падение тонуса всего тела, вплоть до астенического синдрома тяжелой степени выраженности.
  • Мелкий тремор.
  • Учащение сердечного ритма.
  • Снижение артериального давления. Такое проявление способно привести к шоковому состоянию или сердечно-сосудистому коллапсу.
  • Возможно сильное потоотделение.

На основе вышесказанного можно подвести небольшой итог, что фебрильная нейтропения – это симптоматика исключения, диагноз патологии констатируется без патогномоничных симптомов. Если в дальнейшем удается определить воспалительный очаг, тогда диагноз уточняется и корректируется. Например, речь может идти о развивающемся сепсисе бактериальной этиологии или пневмонии.

Фебрильная нейтропения у онкологических больных

Лица, анамнез которых отягощен онкологией любой локализации, относятся к группе риска по заражению инфекцией. У таких больных значительно выше процент гнойно–воспалительных осложнений, чем у пациентов, не отягощенных подобной патологией. Данный риск инфицирования у таких пациентов во многом зависит от характера онкологического заболевания, его локализации, тяжести протекания, а так же некоторых факторов, предрасполагающих к этому. Исходя их этого, фебрильная нейтропения у онкологических больных встречается гораздо чаще, чем у больных с другими заболеваниями.

После проведения трансплантации костного мозга и иммуносупрессивного лечения, лица с диагнозом гемобластоз (опухоли, развивающиеся из кроветворных клеток) очень часто сталкиваются с гранулоцитопенией (уменьшение числа нейтрофилов (гранулоцитов) крови). Наблюдается и угнетение процесса захватывания специальными клетками крови и тканей (фагоцитами), а так же уничтожения возбудителей инфекционных заболеваний и отмерших клеток. Данный дисбаланс приводит к нарушению гуморальной и/или клеточной защиты. Это существенно ослабляет организм, делая его «легко доступным» для патогенных микроорганизмов.

Фебрильная нейтропения у онкологических больных с солидными опухолями встречается много реже, так как иммуносупрессии после проведения цитостатической терапии маловыражены. Гранулоцитопения при такой клинической картине проявляется непродолжительное время, вероятность инфекционного поражения незначительна, но полностью ее исключить нельзя. Больной способен инфицироваться и в результате естественной обструкции: искусственный или врожденный дефект анатомических мембран, последствия применения шунтов, катетеров, протезов, а так же при недостаточности функционирования рецепторов центральной нервной системы. Но такое поражение, как правило, не сопровождается, сколь ни будь существенной, инфекцией

Чем продолжительнее и тяжелее патология, тем выше риск инфицирования. Но на рассматриваемый показатель способны влиять и выбранные для терапии прпараты, кратность приемов при химиотерапевтическом лечении.

Определена и некоторая преимущественная локализация очагов инфекции у пациентов, страдающих на гемабластоз: около 34 % случаев инфицирования приходится на поражение кровотока; 22 % затрагивает глотку, гортань и ротовую полость. Около 13 % приходится на респираторные заболевания, преимущественно пневмонию, из них приблизительно процента - синуситы. Такой же процент (13 %) - это инфицирование мягких тканей и кожного эпидермиса. Около семи процентов – поражение органов желудочно-кишечного тракта, пять – флебиты и внутрисосудистые катетеры. Приблизительно три процента приходится на инфицирование мочевыделительной системы, все остальные случаи составляют около двух процентов. При этом в более половины случаев определить локализацию очага воспаления так и не удалось.

Диагностика фебрильной нейтропении

Даже при малейшем подозрении на данное патологическое состояние необходимо срочное комплексное обследование. Диагностика фебрильной нейтропении включает:

  • В обязательном порядке проводится исследование мочи и кала. Результат анализа может показать присутствие воспалительного процесса в организме пациента (повышение СОЭ, С-реактивного белка).
  • Клинический анализ образцов крови.
  • Визуальный осмотр, с применением необходимого инструмента, носоглотки и зева.
  • Лабораторное исследование рвотных масс и легочных или других мокрот.
  • Анализ других биологических жидкостей пациента.

Фебрильная нейтропения

  • Исследование для обнаружения и установления природы бактерий, выделенных из материала больного.
  • Бактериоскопическое исследование – метод обследования жидких мазков, нанесенных на предметное стекло.
  • Пальпация лимфатических узлов.
  • Аускультация и рентген легких.
  • Осмотр кожных покровов и визуально доступной слизистой.

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение фебрильной нейтропении

В случае если у специалиста существует хотя бы незначительное подозрение на рассматриваемую патологию и проведены необходимые диагностические мероприятия, лечение фебрильной нейтропении начинают незамедлительно, даже при отсутствии конкретной этиологии заболевания и эрадикации возбудителя.

Проводится эмпирическая терапия антибиотиками. В случае данного диагноза отдается предпочтение антибиотикам широкого спектра.

Классикой комплексной терапии является применение противогрибкового лекарственного средства и трех антибиотиков. Стоит отметить, что такой подход эффективно перекрывает практически весь диапазон возможных возбудителей инфекционных заболеваний. Например, такой комплекс лекарств одинаково эффективно угнетает как стрептококки, анаэробные микроорганизмы, так и стафилококки.

Если еще доподлинно не известен возбудитель, и, что естественно, не определена чувствительность к определенному антибиотику, то в исходный протокол лечения вводят сочетания, пример одного из которых приведен ниже.

  1. Лекарственные препараты, относящиеся к группе аминогликозидов (преимущественно назначаются антибиотики II или III поколения). К таким можно отнести, например, амикацин или гентамицин.

Высокоактивный препарат, эффективно угнетающий аэробные грамотрицательные бактерии, негативно влияющий на бактериальный синтез белка, гентамицин вводится в организм больного внутримышечно или внутривенно (способ введения определяется лечащим доктором). Взрослому пациенту разово вводят лекарство из расчета 1 – 1,7 мг на килограмм веса больного, суточное количество – от 3 до 5 мг на килограмм массы. На протяжении дня лекарство вводят два – четыре раза. Продолжительность лечения от семи до десяти дней. Для малышей, которым уже исполнилось два года, доза рассчитывается исходя из показателя: 3 – 5 мг/кг, разбитых для трехкратного приема. Малышам до двух лет суточное количество препарата – от 2 до 5 мг/кг, разбитое на три ввода на протяжении дня. Только что рожденным и недоношенным деткам эта же суточная дозировка разбивается на два приема.

Не следует назначать препарат при гиперчувствительности к гентамицину и другим антибиотикам группы аминогликозидов, а также при беременности и в период кормления малыша грудью, при тяжелой форме почечной недостаточности или неврите слухового нерва.

Мощный полусинтетический антибиотик амикацин вводится капельно или струйно. Способ введения – внутривенно или внутримышечно каждые восемь часов по 5 мг на килограмм веса малыша или через 12 часов, но дозировкой 7,5 мг на килограмм массы тела больного. Максимальное количество препарата, которое можно применять на протяжении суток - 15 мг на килограмм, но не больше 1,5 г в сутки. Продолжительность лечебного курса в случае внутривенного введения – три – семь дней, при внутримышечном – от семи до десяти дней.

Стартовое количество препарата для недоношенных деток – 10 мг/кг, в последствие 7,5 мг/кг. Прием проводится через 18 часов или сутки. Новорожденным – дозировка та же, а интервал между вводами 12 часов. Требуется коррекция доз, если в анамнезе больного имеется почечная недостаточность.

Не рекомендуется прием данного лекарственного средства при гиперчувствительности к гентамицину и другим антибиотикам группы аминогликозидов, а также при беременности и в период кормления малыша грудью, при тяжелой форме почечной недостаточности или неврите слухового нерва.

  1. В стартовом протоколе лечения обязательно вводятся ингибиторозащищенный аминопенициллиновые защитные ингибиторы. Например, можно использовать ампициллин-сульбактам или калия амоксициллин-клавуланат.

Лекарственное средство калия амоксициллин-клавуланат приписывается внутрь, внутримышечно. Количество назначаемого лекарства рассчитывается в пересчете на амоксициллин. Режим и дозы принимаются сугубо индивидуально. Они зависят от тяжести патологии, места локализации, названия распознанного возбудителя и его чувствительности к химическим соединениям. Доза разово назначается в зависимости от возрастной принадлежности пациента.

  • новорожденные до трех месяцев – суточное количество – 30 мг на килограмм веса малыша, разнесенные на два ввода.
  • дети старше трех месяцев – суточное количество – 25 мг на килограмм веса малыша, разделенные на два ввода (легкая инфекция) или 20 мг/кг трижды в сутки. При тяжелой инфекции по 45 мг/кг, разбитых на два приема или по 40 мг/кг трижды в сутки.
  • подросткам старше 12 и взрослым пациентам: 0,5 г дважды в сутки или 0,25 г трижды на протяжении дня.

Максимальное количество вводимого вещества в сутки – 0,6 г, для деток меньше 12 лет – суточный максимум соответствует 10 мг на килограмм веса пациента.

Противопоказано к назначению данное лекарственное средство при инфекционном мононуклеозе, желтухе, фенилкетонурии (нарушением метаболизма аминокислот, преимущественно фенилаланина), дисфункции печении и при индивидуальной непереносимости цефалоспоринов и других бета-лактамных препаратов.

  1. Обязательно вводится лекарство цефалоспориновой группы III поколения или карбапенемы. Может быть назначено цефтазидим или цефтриаксон, меропенем или имипенем.

Мощный антибиотик широкого спектра действия цефтриаксон назначается либо внутривенно, либо вводится в мышцу.

Суточная дозировка для взрослых пациентов и подростков старше 12 лет отвечает цифрам от 1 до 2 г одноразово или по 0,5 – 1 г дважды в сутки (каждые 12 часов). Доза за сутки не должно быть более 4 г.

Новорожденным до двух месяцев лекарственное средство вводят из расчета от 20 до 50 мг на килограмм веса грудничка.

Для маленьких деток, которым еще не исполнилось 12 лет, рассчитывается суточное количество от 20 до 80 мг на килограмм веса грудничка. Для малышей, масса которых превышает 50 кг, назначается доза взрослых.

Если расчетная дозировка берется 50 мг/кг, цефтриаксон вводится инфузией в вену на протяжении получаса. Продолжительность лечения определяется доктором в зависимости от тяжести патологии.

Не назначается препарат в случае гиперчувствительности к составляющим лекарства или другим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам.

Другим оптимальным сочетанием препаратов стартового периода можно назвать:

  • Один сильный бета-лактамный антибиотик широкого спектра действия, который принадлежит одной из групп: цефалоспорины III поколения, аминопенициллиновые защитные ингибиторы или карбапенемы.
  • Аналогично протоколу, предложенному выше, вводится один препарат из аминогликозидов.
  • А так же фторхинолоны III—IV поколения. Из принадлежащих к данным препаратам химических соединений, можно назвать спарфлоксацин или моксифлоксацин.

Спарфлоксацин вводится внутрь в утреннее время одноразово. Первые сутки – 0,4 г, далее 0,2 г. Продолжительность лечебного курса назначается лечащим врачом и корректируется от тяжести патологии, но преимущественно длится десять дней. В случае почечной недостаточности, дозировка препарата снижается.

Противопоказан спарфлоксацин при гиперчувствительности к его составляющим, при недостаточности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в анамнезе, в случае предрасположенности к эпилептическим припадкам, и острой почечной недостаточности.

Обязательно используются сильные противогрибковые лекарства. Это может быть флюконазол или кетоконазол, для усиления фармакодинамики применяемых антибактериальных препаратов рекомендуется параллельно вводить и метронидазол.

Флюконазол применяется в форме капсул внутрь. В зависимости от определенного возбудителя количество препарата назначается несколько различной дозировкой, но в среднем, как правило, стартовое число составляет 0,4 г, в последующем количественное введение может снижаться до 0,2 г или оставаться неизменным. Препарат вводится одноразово в сутки. Продолжительность терапии шесть – восемь недель.

Не следует назначать лекарственное средство, если у пациента в анамнезе наблюдается повышенная непереносимость компонентов препарата, а так же женщинам в период беременности и лактации, деткам, не достигшим пятилетнего возраста.

Противопротозойное и противомикробное лекарственное средство метронидазол применяется дозировкой, зависящей от источника поражения. Доза назначается цифрами по 0,25 - 0,5 г, принимаемых дважды в сутки. Продолжительность терапии пять – восемь дней. В случае медицинской необходимости лечение можно повторить, сделав перерыв в три – четыре недели. Суточное количество вводимого лекарства может составлять от 0,75 до 1 г.

Метронидазол не рекомендуется к приему, если в анамнезе пациента диагностирована лейкопения, дисфункция печени, органическое поражение центральной нервной системы, индивидуальная непереносимость составляющих препарата, период беременности и кормления новорожденного грудью.

Если есть подозрение, что возбудителем воспалительного процесса являются энтерококки или стафилококки, лучше сразу расписывать в протокол лечения ванкомицин, заменяя им лекарственные средства аминогликозидовой группы, так как их совместное применение нежелательно, исходя из того, что такой тандем взаимоусиливает нефротоксичность химических соединений.

Ванкомицин поступает в организм больного капельно в вену. Взрослый пациент получает по 0,5 г каждые шесть часов или 1 г через 12 часов. Чтобы исключить у больного провоцирование коллаптоидных реакций, озвученный объем необходимо вводить приблизительно около часа по времени. Маленьким пациентам суточная дозировка назначается из расчета 40 мг на килограмм веса ребенка. Скорость введения аналогична. Если больной страдает на проблемы с выведением мочи (сбой в работе почек), дозировка корректируется с учетом клиренса креатинина.

В некоторых случаях препарат приписывается внутрь, тогда взрослое суточное количество лекарства вводится от 0,5 до 2 г, разбитых на три – четыре приема, маленьким пациентам – 40 мг на килограмм веса ребенка, разнесенных на три - четыре ввода.

Рассматриваемый препарат не рекомендован к назначению при неврите слухового нерва, индивидуальной непереносимости составляющим лекарственного средства, при первом триместре беременности и во время грудного вскармливания.

Наибольшее количество препарата, допускаемое к приему в течение суток, не должно быть больше 4 г.

Если обосновано подозревается как источник патологии микрофлора типа Pseudomonas, лучше сразу назначить препарат тикарциллин или аналогичный ему.

Способ приема и дозировку данного лекарственного средства расписывает доктор, опираясь на общую клиническую картину и возраст пациента. Недопустим ввод лекарства, если в анамнезе пациента наблюдается гиперчувствительность к тикарциллину или к бета-лактамным антибиотикам.

Если возбудитель патологии был установлен, то терапия корректируется исходя из этих знаний. Проведена интенсивная трехдневная терапия, а состояние больного не улучшилось – в лечение вводится амфотерицин B. При его назначении идет отмена аминогликозидов, чтобы не допустить развития поражения почек.

В случае диагностирования фебрильной нейтропении, не допускается ввод жаропонижающих лекарственных средств. Последствие их применения меняет клиническую картину заболевания, не позволяя оценить действительную динамику терапии.

Профилактика

Лица, имеющие низкий уровень иммунной защиты, подвергаются повышенному риску инвазии патогенной флоры, вызывающей, в зависимости от локализации, различные инфекционно – воспалительные заболевания. Чтобы снизить риск поражения, необходимо, прежде всего, позаботиться об иммунитете. Необходимая профилактика фебрильной нейтропении:

  • Необходима коррекция рациона питания.
  • В питании должны обязательно присутствовать овощи и фрукты, богатые витаминами и минералами.
  • Регулярные проветривания жилых помещений и их влажная уборка.
  • Полноценный отдых.
  • Незначительные физические нагрузки и прогулки на свежем воздухе.
  • Необходимо свести к минимуму контакт медицинского персонала, который имел симптомы простудного заболевания вирусного характера, с больными, в анамнезе которого присутствует иммунодефицит.
  • Не следует игнорировать правила общей личной гигиены.
  • Уборку и мытье унитазов, раковин и других поверхностей следует проводить с применением дезинфицирующих растворов.
  • Посуда больных со сниженной иммунной системой, после мытья, должна проходить обработку в духовом шкафу с температурными показателями 70 – 80 ºС.
  • Прежде чем преступить к обработке или питанию, свежие фрукты и овощи необходимо тщательно мыть или подвергать термообработке.
  • Молоко лучше не пастеризовать, а стерилизовать.
  • Профилактика фебрильной нейтропении противомикробными лекарственными средствами.
  • Селективная деконтаминация с помощью применения адсорбирующих лекарств (активированны уголь).
  • Лекарственная профилактика фебрильной нейтропении после химиотерапии с помощью дикарбамина.

Прогноз

Ближайший и долгосрочный прогноз фебрильной нейтропении напрямую зависит от тяжести поражения, своевременности принятой адекватной терапии. Прогноз доброкачественного характера легкой степени течения практически во всех случаях благоприятен. Если патология вызвана злокачественным новообразованием, отягощенным лимфоцитопенией, прогноз менее благоприятный.

Около 21% больных, имеющих рассматриваемую патологию, которая развивалась на фоне раковых заболеваний различной локализации, ожидает неблагоприятный прогноз.

Врожденная фебрильная нейтропения может иметь хороший прогноз только в случае профилактической терапии, которая длится на протяжении всей жизни, или при удачной пересадке костного мозга. Исключением может стать только врожденная нейтропения хронического характера и доброкачественной этиологией, которая имеет низкий уровень вероятности инфекционного заражения.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.