^

Здоровье

Новые публикации

A
A
A

Фасциолез у человека: пути заражения и цикл развития

 

Фасциолёз (лат. fasciolosis. англ. fascioliasis) - хронический зоонозный биогельминтоз, вызываемый паразитированием трематод семейства Fasciolidae с преимущественным поражением печени и желчевыводящих путей.

Впервые фасциолез человека описан Мальпиги (Malpighi, 1698) и П.С. Палласу (1760).

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Основной источник инвазии для человека - овцы и крупный рогатый скот. Человек заражается при питье загрязнённой адолескариями воды, употреблении овощей и зелени (обычно водяного кресс-салата). Фасциолёз распространён практически во всех регионах мира, но более широко в странах Азии, Африки и Южной Америки. В Европе наибольшее число случаев фасциолёза зарегистрировано в Португалии и Франции. В некоторых регионах России и в странах СНГ регистрируют спорадические случаи, отдельные вспышки иногда возникают в Средней Азии, Закавказье.

F. hepatica паразитирует в желчных ходах печени многих травоядных животных и изредка у человека. В сутки одна особь откладывает в среднем 25 тыс. яиц. Основным источником заражения служат инвазированные травоядные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рогатый скот. Человек большой роли в эпидемическом процессе фасциолеза не играет, так как является лишь случайным хозяином паразита.

Яйца фасциол зимой в водоемах и на пастбищах сохраняются до 2-х лет. Личинки паразитов, находящиеся в теле моллюсков, могут перезимовывать и выходить из них ранней весной. Адолескарии при 100% относительной влажности переносят температурные колебания в пределах от -18 до +42 °С; в условиях относительной влажности 25-30% они погибают при 36 °С. В сухом сене инцистированные адолескарии могут выживать в течение нескольких месяцев, а во влажной почве и воде сохраняются жизнеспособными до 1 года.

Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих растений (кресс-салат водяной, кок-сагыз, дикий лук, щавель), произрастающих в стоячих или медленно текущих водоемах, а также на влажных пастбищах, где могут обитать инвазированные моллюски. Можно заразиться и при питье воды из загрязненных адолескариями водоемов или купании в них, а также при употреблении в пищу обычных огородных овощей (салат, лук), для полива которых использовалась вода из таких источников. Пик заражения приходится на летние месяцы.

Цикл развития фасциолёза

Вместе с калом яйца попадают во внешнюю среду. Дальнейшее их развитие происходит в воде. При температуре 20-30 °С в яйцах через две недели развиваются мирацидии. При более низких температурах развитие яиц замедляется, при температуре выше 40 °С мирацидии погибают. В темноте яйца развиваются быстрее, но мирацидии из них не выходят. Продолжительность жизни мирацидия в воде составляет не более 2-3 дней. Проникнув во внутренние органы брюхоногих моллюсков Lymnea truncatula и других видов Lymnea, мирацидии превращаются в спороцисты, в которых развиваются редии. В редиях образуются либо второе поколение редий, либо хвостатые церкарий. Они выходят из моллюска через 2-3 месяца после его заражения и в течение ближайших 8 часов инцистируются, прикрепляясь к водным растениям или к поверхностной пленке воды. Инцистированная личинка печеночной двуустки - адолескарий - попадает в желудочно-кишечный тракт окончательного хозяина при питье воды из водоемов, поедании растительности с заливных лугов, либо при использовании зараженной воды для бытовых нужд (мытье овощей и фруктов, полив грядок и т.п.). Попав в кишечник окончательного хозяина с пищей (околоводные и водные растения) или с водой, адолескарий эксцистируются, и личинки проникают через стенку кишечника, мигрируют в брюшную полость, а затем через капсулу и паренхиму печени - в желчные протоки. Второй путь миграции - гематогенный, через кишечные вены в воротную вену, а затем в желчные протоки печени. От момента попадания адолескариев в организм дефинитивного хозяина до развития половозрелой стадии проходит 3-4 месяца. Срок жизни фасциол в организме человека составляет 5 лет и более.

Продвигаясь по печеночной ткани, фасциолы повреждают капилляры, паренхиму, желчные протоки. Образуются ходы, которые в дальнейшем превращаются в фиброзные тяжи. Иногда фасциолы током крови заносятся в другие органы, наиболее часто - в легкие, где инкапсулируются и погибают, не достигая половой зрелости. Кроме того, молодые фасциолы заносят из кишечника в печень микрофлору, вызывающую распад застойной желчи, что обусловливает интоксикацию организма, образование микроабсцессов и микронекрозов.

Фасциолез, вызванный Fasciola hepatica, распространен в большинстве стран мира. Особенно часто он встречается в тех регионах Европы, Среднего Востока, Южной Америки и Австралии, где развито животноводство. В основном регистрируются спорадические случаи, однако во Франции, на Кубе, в Иране и Чили были зарегистрированы вспышки с поражением сотен людей. Описаны вспышки фасциолеза в Прибалтике, Узбекистане и Грузии. Самая большая известная вспышка фасциолеза произошла в Иране в 1989 г., когда заболели свыше 10 тыс. человек, в том числе около 4 тыс. детей. В прошлом веке в Перу пораженность школьников в некоторых деревнях достигала 34%.

Наиболее интенсивные очаги, связанные с F. gigantica, отмечены во Вьетнаме и в других странах Юго-Восточной Азии, на Гавайских островах и в некоторых странах тропической Африки.

Причины фасциолеза

Фасциолёз вызывается двумя видами трематод. Fasciola hepatica (двуустка печёночная) имеет плоское листовидное тело длиной 20-30 мм, шириной 8-12 мм. Fasciola gigantea (двуустка гигантская), длиной 33-76 мм, шириной 5-12 мм, встречается во Вьетнаме, на Гавайских островах н в некоторых странах Африки. Fasciola hepatica и Fasciola gigantea относятся к типу Plathelminthes, классу Trematoda, семейству Fasciolidae.

Внутренние органы фасциолы имеют ветвистое строение. Предглоточная полость и мускулистая глотка вместе с ротовой присоской образуют мощный сосательный аппарат. От короткого пищевода берут начало два кишечных канала, доходящих до заднего конца тела. От каждого из них отходит ряд боковых ветвей, которые в свою очередь разветвляются.

Сложно разветвленные семенники расположены в средней части тела, один позади другого; семяпроводы впереди брюшной присоски впадают в бурсу цирруса, из которой выводится дугообразно изогнутый циррус. Небольшой ветвистый яичник лежит асимметрично впереди семенников. Протоки желточников, расположенных по сторонам тела, соединяются по средней линии и образуют желточный резервуар, рядом с которым находятся оотип и железа Мелиса. Семяприемника нет. Небольшая петлистая матка лежит между протоками желточников и брюшной присоской. Яйца крупные, размерами 120-145 на 70-85 мкм, овальные, желтовато-коричневого цвета, со слабо выраженной крышечкой.

Они имеют крупные овальные яйца размером 0,125-0,150 х 0,062-0,081 мм. хорошо выраженную оболочку и крышечку. Цвет яиц желтовато-бурый, во внешнюю среду они выделяются незрелыми. Окончательные хозяева - жвачные животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, лошади и др.), иногда крысы, а также человек. Гельминты паразитируют в желчевыводящей системе в течение 3-5 лет и более. В окружающую среду яйца выделяются с фекалиями, дальнейшее их развитие возможно только в пресной воде. Выделившиеся из яиц личинки (мирацидии) проникают в тело промежуточного хозяина - моллюска (малый прудовик), из которого спустя 30-70 дней после длительных и сложных преобразований выходят хвостатые церкарии. Они сбрасывают хвост, инцистируются и превращаются в шаровидной формы адолескарии, которые прикрепляются к стеблям подводных растений или к поверхностной плёнке воды. В организм окончательного хозяина личинки попадают с водой или растениями.

Возбудители

Патогенез

Миграция личинок фасциол из кишечника в печень происходит двумя путями - гематогенно и посредством их активного внедрения через перитонеальную полость, фиброзную оболочку (глиссонову капсулу) печени. Основные патологические изменения возникают во время миграции личинок через паренхиму печени, длящейся 4-6 нед и более. Обычно половозрелые особи фасциол локализуются в жёлчных протоках. Иногда личинки могут мигрировать и созревать в местах, для них не свойственных: в поджелудочной железе, подкожной ткани, головном мозге. В миграционной фазе выражены токсико-аллергические реакции вследствие сенсибилизации организма антигенами личинок, а также повреждения тканей по ходу их продвижения. Гельминты вызывают деструктивные изменения в печени, микроабсцессы, в последующем - фиброзные изменения. Взрослые особи, обитающие в желчевыводящих протоках и жёлчном пузыре, вызывают пролиферативный холангит с аденоматозными изменениями эпителия, перидуктальным фиброзом и фиброзом стенки жёлчного пузыря. Возможна обструкция жёлчных протоков, что создаёт условия для присоединения вторичной инфекции.

Продукты жизнедеятельности паразитов и распада печеночной ткани и желчи, всасываясь в кровь, оказывают общее токсическое действие на весь организм. Нарушаются функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и ретикуло-эндотелиальной систем; возникает резкий дефицит витамина А и других витаминов; развивается аллергизация организма.

Нарушению функций желудочно-кишечного тракта и других органов способствуют также патологические рефлексы, возникающие вследствие раздражения нервных окончаний паразитирующими в желчных ходах крупными двуустками.

При длительном течении фасциолеза просвет общего желчного протока часто расширяется, стенки его утолщаются. Происходит аденоматозное расширение желчных протоков, развивается гнойный холангит.

Симптомы фасциолеза

Острая (миграционная) стадия сходна с аналогичной при описторхозе, но при фасциолезе у больных чаще развивается аллергический миокардит и в большей степени выражены признаки поражения печени (острый антигенный гепатит). Пациентов беспокоят неспецифические симптомы фасциолёза: слабость, недомогание, появляются головные боли, понижается аппетит. Температура субфебрильная или высокая (до 40 °С), лихорадка носит послабляющий или волнообразный характер. Появляются крапивница, кашель, боли в эпигастральной области, в правом подреберье (чаще приступообразные), тошнота, рвота. У части больных размеры печени увеличиваются, особенно ее левая доля, что приводит к появлению вздутия и болям в эпигастральной области. Постепенно (в течение нескольких недель) эти симптомы фасциолёза значительно уменьшаются или даже полностью исчезают.

При исследовании крови в острой стадии развития болезни выявляется выраженный эозинофильный лейкоцитоз (содержание лейкоцитов до 20-60 х 10 /л, эозинофилов - до 85%).

Через 3-6 месяцев после заражения появляются симптомы фасциолёза, свойственные хронической стадии заболевания, которые связаны с органными поражениями печени и желчных путей. Размеры печени вновь увеличиваются. При пальпации прощупывается плотный и болезненный нижний ее край. Иногда больных беспокоит сильная приступообразная боль в правом подреберье. Периоды относительного благополучия сменяются периодами обострения, во время которых появляется желтуха при сравнительно невысоких показателях АлАТ и АсАТ и значительном повышении щелочной фосфатазы. По мере прогрессирования нарушений функции печени развиваются гипо- и диспротеинемия, повышается активность трансаминаз. При длительном течении болезни появляются расстройства стула, макроцитарная анемия, гепатит и нарушение питания.

В хронической стадии количество лейкоцитов снижается и часто нормализуется, эозинофилия составляет обычно 7-10%.

В случае вторичного инфицирования желчевыделительной системы бактериальной флорой количество лейкоцитов резко увеличивается, повышается СОЭ. Показателями степени деструктивно-некротических и воспалительных изменений в печени служат повышение щелочной фосфатазы, трансаминаз, а также гипопротеинемия и гипоальбуминемия.

При паразитировании единичных фасциол симптомы фасциолёза острой стадии могут отсутствовать. В этих случаях болезнь может протекать в инаппарантной форме.

Как казуистика, отмечались случаи проникновения печеночных двуусток в другие органы, сопровождающиеся нарушением их функции. При локализации паразитов в мозге возможны сильная головная боль, эпилептиформные приступы; при попадании в легкие - кашель, кровохарканье; при нахождении в гортани - боль в горле, удушье; в евстахиевых трубах - боль в ушах, снижение слуха.

Осложнения и последствия

Фасциолёз может иметь следующие осложнения: гнойный ангиохолангит, абсцессы печени, склерозирующий холангит, обтурационная желтуха. Прогноз благоприятный. Очень редко (до 0,06% случаев) развивается цирроз печени.

Диагностика фасциолеза

Диагностика фасциолеза заключается на анализе совокупности данных эпидемиологического анамнеза и клинических симптомов:

  • наличие случаев фасциолеза на данной территории;
  • употребление в пищу немытой зелени, растущей на незащищенных от фекальных загрязнений переувлажненных берегах водоемов или на заболоченных участках местности;
  • острое начало заболевания, лихорадка в сочетании с аллергическими реакциями (отек Квинке, крапивница), боль в правом подреберье или эпигастральной области, увеличение печени, лейкоцитоз, эозинофилия.

Лабораторная диагностика фасциолёза

Уже в острой стадии заболевания информативна серологическая диагностика фасциолёза (РИГА, РИФ, ИФА), однако вследствие недостаточной чувствительности и специфичности они не могут быть использованы для установления окончательного диагноза.

Через 3-4 месяца после заражения диагноз может быть подтвержден обнаружением в дуоденальном содержимом или в фекалиях яиц гельминтов. Паразитологический диагноз фасциолеза представляет определенные трудности в связи с тем, что паразиты долгое время (3-4 месяца) не откладывают яиц, а также вследствие сравнительно малого числа выделяемых яиц. Поэтому при исследовании фекалий целесообразно использовать методы обогащения.

После употребления в пищу печени крупного рогатого скота, пораженной фасциолами, в фекалиях могут быть обнаружены транзитные яйца. В этих случаях необходимо провести повторные паразитологические исследования через 3-5 дней после исключения из рациона пациента печени и субпродуктов.

В ряде случаев фасциолы могут обнаруживаться при ультразвуковом исследовании печени, при нахождении гельминтов в желчном пузыре и крупных желчных протоках.

Дифференциальная диагностика фасциолёза

Дифференциальная диагностика фасциолёза проводится с описторхозом, клонорхозом, вирусными гепатитами, лейкозом и заболеваниями желчевыводящих путей другой этиологии.

Дифференциальную диагностику в острой стадии проводят с трихинеллёзом, описторхозом, клонорхозом, вирусными гепатитами, эозинофильным лейкозом; в хронической - с холециститом, холангитом, панкреатитом.

Показания к консультации хирурга - подозрение на развитие бактериальных осложнений со стороны гепато-билиарной системы.

К кому обратиться?

Лечение фасциолеза

В острой стадии назначают диету (стол № 5), антигистаминные средства. После стихания симптомов - антигельминтное лечение фасциолёза. Средство выбора по рекомендации ВОЗ - триклабендазол, который применяют в суточной дозе 10 мг/кг в один приём, в тяжёлых случаях препарат применяют в дозе 20 мг/(кг х сут) в два приёма с интервалом в 12 ч. Менее эффективен празиквантел в суточной дозе 75 мг/кг в три приёма после еды в течение одного дня.

Для освобождения жёлчных протоков от погибших паразитов используют желчегонные лекарства.

Противогельминтное лечение фасциолёза оценивают по исчезновению яиц фасциол в дуоденальном содержимом в исследованиях через 3 и 6 мес.

Используют также празиквантель в тех же дозах, что и при описторхозе. Однако эффективность празиквантела в отношении F. hepatica не превышает 30-40%, а в отношении F. gigantica она сопоставима с эффективностью при лечении описторхоза.

Контроль эффективности лечения проводят через 3 и 6 месяцев после курса терапии путем исследования фекалий или дуоденального содержимого.

Прогноз при своевременном выявлении и лечении фасциолёза благоприятный. При длительном течении инвазии возможно развитие гнойных холангитов и цирроза печени.

Сроки нетрудоспособности

Определяют индивидуально.

Диспансеризация

Не регламентировано.

Профилактика

В эндемичной по фасциолезу местности воду из непроточных водоемов рекомендуется употреблять для питья только прокипяченной или профильтрованной. Растения, растущие во влажных местах, или огородную зелень, для полива которой использовалась вода из загрязненных фекалиями скота водоемов, перед употреблением в пищу следует отваривать или ошпаривать кипятком.

Следует помнить, что кухня юго-восточных и южных стран с большим объемом свежей зелени, особенно водных растений, представляет опасность заражения фасциолезом при нарушении гигиенических правил приготовления.

Фасциолёз можно предотвратить, если соблюдать ветеринарные мероприятия, направленные на ликвидацию фасциолеза в хозяйствах: профилактическая дегельминтизация скота, смена пастбищ, скармливание сена с неблагополучных по фасциолезу лугов проводить не ранее чем через 6 месяцев после уборки, когда адолескарии уже погибнут. Борьба с моллюсками (промежуточными хозяевами фасциол) проводится путем мелиорации заболоченных участков земель. Используют также химические средства борьбы с моллюсками (моллюскоциды). Обязательным компонентом комплекса профилактических мероприятий должна быть санитарно-просветительная работа среди населения, проживающего в эндемичной по фасциолезу местности.

Прогноз

Фасциолёз имеет благоприятный прогноз для жизни. Редкие летальные исходы обусловлены осложнениями.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.