^

Здоровье

Этомидат

Этомидат представляет собой карбоксилированное производное имидазола. Он состоит из двух изомеров, но только 11(+)-изомер является активным веществом. Как мидазолам, содержащий имидазольное кольцо, препараты подвергается внутримолекулярной перестройке при физиологическом рН, в результате чего кольцо закрывается и молекула приобретает жирорастворимость. Вследствие нерастворимости в воде и нестабильности в нейтральном растворе лекарства в основном выпускается в виде 2% раствора, содержащего на 35% объема пропиленгликоль. В отличие от тиопентала натрия, этомидат химически совместим с миорелаксантами, лидокаином, вазоактивными ЛС.

Этомидат: место в терапии

Введенный в клиническую практику в 1972 г. этомидат быстро завоевал популярность среди анестезиологов благодаря своим благоприятным фармакодинамическим и фармакокинетическим свойствам. Позднее частые побочные эффекты привели к ограничению его использования. Однако в последние годы произошел пересмотр соотношения польза/побочные эффекты, и этомидат вновь стал применяться в клинике, поскольку:

  • этомидат вызывает быстрое наступление сна и минимально влияет на гемодинамику
  • вероятность и выраженность побочных эффектов оказалась преувеличенной;
  • рациональное сочетание с другими ЛС нивелирует его побочные эффекты;
  • появление нового растворителя (жировой эмульсии) позволило снизить частоту побочных эффектов.

В настоящее время он используется главным образом при необходимости быстрой последовательной индукции и интубации у пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, реактивными заболеваниями дыхательных путей, внутричерепной гипертензией.

Ранее этомидат также использовался на этапе поддержания анестезии. Сейчас из-за побочных эффектов для этой цели он применяется только при кратковременных вмешательствах и диагностических процедурах, где особенно важна быстрота пробуждения. Скорость восстановления психомоторных функций приближается к таковой для метогекситала. Продолжительность сна после одиночного индукционного введения линейно зависит от дозы - каждые 0,1 мг/кг введенного ЛС обеспечивают примерно 100 сек сна. Хотя нет убедительных данных, подтверждающих противоишемические свойства этомидата, его широко используют при нейрохирургических сосудистых вмешательствах. При этом учитывается и его способность снижать повышенное внутричерепное давление. У пациентов с травмой на фоне употребления алкоголя и/или наркотиков этомидат не вызывает депрессии гемодинамики и не затрудняет послеоперационную оценку психического статуса. При использовании во время электросудорожной терапии судороги могут быть более продолжительными, чем после введения других гипнотиков.

Проведение седации путем непрерывной инфузии этомидата сейчас ограничено временными рамками. Кратковременная седация предпочтительна у кардиологических пациентов с гемодинамической нестабильностью.

Этомидат нежелателен для поддержания анестезии и длительной седации.

Влияние на центральную нервную систему

Этомидат оказывает гипнотический эффект, который в 6 раз сильнее, чем у метогекситала, и в 25 раз - чем у тиопентала натрия. Анальгетической активностью он не обладает. После в/в введения индукционной дозы ЛС быстро наступает сон (за один цикл предплечье - мозг).

Влияние на мозговой кровоток

Этомидат обладает вазоконстрикторным действием на сосуды мозга и снижает МК (примерно на 30%) и ПМОа (на 45%). Исходно повышенное внутричерепное давление значительно снижается (до 50% после введения больших доз), приближаясь к нормальному, и остается таковым после интубации. АД не изменяется, поэтому ЦПД не изменяется или увеличивается. Реакция сосудов на уровень углекислоты сохраняется. Индукционная доза этомидата снижает внутриглазное давление (на 30-60%) на период гипнотического действия ЛС.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Минимальное влияние этомидата на кровообращение является главным его преимуществом перед другими индукционными средствами. Основные параметры гемодинамики остаются неизменными при использовании обычных индукционных доз (0,2-0,4 мг/кг) при некардиохирургических вмешательствах у кардиологических пациентов. При введении больших доз и у пациентов с ИБС изменения гемодинамики минимальные. АД может снижаться на 15% вследствие уменьшения ОПСС. Влияния на функцию сократимости и проводимости незначительные. У больных с поражениями митрального или аортального клапанов АД снижается примерно на 20% и может наблюдаться тахикардия. У гериатрических пациентов индукция этомидатом, а также его поддерживающая инфузия вызывает 50% снижение кровотока и потребление кислорода в миокарде.

Стабильность гемодинамики отчасти определяется слабой стимуляцией этомидатом симпатической нервной системы и барорецепторов. Вследствие отсутствия у ЛС анальгетических свойств симпатический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи при индукции этомидатом не предотвращается.

Влияние на дыхательную систему

Влияние этомидата на дыхание выражено значительно слабее, чем при использовании барбитуратов. Отмечается короткий (3-5 мин) период гипервентиляции за счет тахипноэ. Иногда наблюдается короткий период апноэ, особенно при быстром введении ЛС. При этом слегка увеличивается РаСО2, но РаО2 не изменяется. Вероятность апноэ значительно увеличивается после премедикации и при коиндукции.

Влияние на желудочно-кишечный тракт и почки

Этомидат не влияет на функцию печени и почек даже после многократного введения.

Влияние на эндокринный ответ

Появившиеся в 1980-х годах данные о способности этомидата угнетать синтез стероидов послужили главной причиной скепсиса в отношении применения этого ЛС. Однако более поздние сравнительные исследования позволили прийти к выводам, что:

  • после индукции этомидатом адренокортикальная супрессия является относительно кратковременным феноменом;
  • нет убедительных данных о неблагоприятном клиническом исходе, связанном с индукцией этомидатом;
  • этомидат безопасен для использования при больших травматичных операциях в отношении возникновения инфекционных осложнений, инфаркта миокарда, гемодинамических расстройств.

Влияние на нейромышечную передачу

Имеются данные о влиянии этомидата на нейромышечный блок, вызываемый недеполяризующими миорелаксантами.

В частности, эффект панкурония уменьшается, а рокурония - усиливается.

Фармакокинетика

Этомидат вводится только в/в, после чего быстро распределяется в организме, на 75% связываясь с белками плазмы. Жирорастворимость лекарств умеренная, при физиологическом значении рН крови лекарства имеет низкую степень ионизации. Объем распределения в равновесном состоянии большой и колеблется от 2,5 до 4,5 л/кг. Кинетика этомидата лучше описывается трехсекторной моделью. В фазу начального распределения Т1/2 равен примерно 2,7 мин, в фазе перераспределения - 29 мин, а в фазе элиминации - 2,9-3,5 ч. Метаболизм этомидата происходит в печени, в основном эстеразным гидролизом до соответствующей карбоксильной кислоты (основной неактивный метаболит), а также путем N-деалкилирования. Гипотермия и снижение печеночного кровотока могут в значительной степени замедлять метаболизм этомидата.

Благодаря интенсивному метаболизму печеночный клиренс довольно высокий (18-25 мл/мин/кг). Общий клиренс этомидата примерно в 5 раз выше, чем тиопентала натрия. Около 2-3% лекарств выводятся в неизмененном виде почками, остальное количество выводится в виде метаболита с мочой (85%) и желчью (10-13%).

Гипопротеинемия может служить причиной увеличения свободной фракции этомидата в крови и усиления фармакологического эффекта. При циррозе печени Vdss удваивается, но клиренс не изменяется, поэтому Т1/2бета увеличивается примерно вдвое. С возрастом происходит уменьшение объема распределения и клиренса этомидата. Основным механизмом быстрого прекращения снотворного эффекта этомидата является перераспределение его в другие, менее перфузируемые ткани. Поэтому дисфункция печени не оказывает существенного влияния на длительность эффекта. Кумуляция ЛС незначительна. Интенсивный метаболизм в сочетании с уже перечисленными особенностями этомидата позволяют вводить лекарство повторными дозами или продленной инфузией.

Электроэнцефалографическая картина

ЭЭГ при анестезии этомидатом напоминает эффект барбитуратов. Первоначальное увеличение амплитуды альфа-волн сменяется гамма-волновой активностью. Дальнейшее углубление анестезии сопровождается периодическим появлением вспышек супрессии. В отличие от тиопентала натрия В-волны не регистрируются. Этомидат вызывает дозозависимое увеличение латентности и снижение амплитуды ранних корковых ответов на слуховые импульсы. Амплитуда и латентность ССВП увеличиваются, повышая достоверность их мониторинга. Поздние ответы ствола мозга не изменяются. Амплитуда МВП снижается в меньшей степени, чем при использовании пропофола.

Этомидат вызывает увеличение судорожной активности в эпилептическом очаге и может провоцировать эпилептические припадки. Это находит применение для топографического уточнения участков, подлежащих оперативному удалению. Высокая частота миоклонических движений при использовании этомидата не связана с эпилептиформноподобной активностью. Предполагается, что причиной может быть дисбаланс процессов торможения и возбуждения в таламокортикальном взаимодействии, устранение подавляющего влияния глубоких подкорковых структур на экстрапирамидную моторную активность.

Этомидат также уменьшает высвобождение глутамата и дофамина в зоне ишемии. Активация НМДА-рецепторов причастна к ишемическим повреждениям мозга.

Взаимодействие

Отсутствие анальгетического эффекта у этомидата определяет необходимость его совместного использования с другими ЛС, в первую очередь с опиоидами. Опиоиды нивелируют некоторые нежелательные эффекты этомидата (боль при введении, миоклонии), однако производные фентанила замедляют элиминацию этомидата. БД также способствуют уменьшению вероятности миоклонии и, в отличие от опиоидов, не повышают риск ПОТР. Возможно усиление эффектов гипотензивных ЛС при совместном применении с этомидатом.

Сочетанное применение этомидата с кетамином путем титрования доз уменьшает колебания АД, ЧСС и коронарного перфузионного давления у пациентов с ИБС. Совместное использование с другими в/в или ингаляционными анестетиками, опиоидами, нейролептиками, транквилизаторами изменяет временные характеристики восстановления в сторону увеличения. На фоне приема алкоголя действие этомидата потенцируется.

Особые реакции

Боль при введении

Боль ощущают 40-80% пациентов при введении этомидата, растворенного в пропиленгликоле (сопоставимо с диазепамом). Спустя 48-72 ч может развиться поверхностный тромбофлебит. Как и в случае с другими седативно-гипнотическими ЛС (диазепамом, пропофолом), вероятность боли снижается при использовании более крупных вен и предварительном введении небольших доз лидокаина (20-40 мг) или опиоидов. Случайное внутриартериальное введение этомидата не сопровождается местными или сосудистыми повреждениями.

Признаки возбуждения и миоклонии

Применение этомидата сопровождается появлением мышечных движений на этапе индукции анестезии, частота которых широко варьирует (от 0 до 70%). Возникновение миоклоний эффективно предупреждается премедикацией, включающей БД или опиоиды (в т.ч. трамадол). Премедикация также снижает вероятность психомоторного возбуждения и послеоперационного делирия, которые при использовании этомидата возникают чаще (до 80%), чем после введения любых других рассматриваемых в/в гипнотиков. Частота миоклоний, боли при введении и тромбофлебиты уменьшаются при инфузионной технике введения этомидата. Кашель и икота наблюдаются примерно у 0-10% пациентов.

При введении пропофола миоклоний возникают реже, чем при введении этомидата или метогекситала, но чаще, чем после тиопентала натрия. Они наблюдаются кратковременно в момент индукции анестезии или при поддержании анестезии на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. Возбуждение наблюдается редко.

Угнетение дыхания

Этомидат редко вызывает апноэ и незначительно угнетает вентиляцию и газообмен.

Апноэ при использовании натрия оксибата возникает при достижении стадии хирургического сна (доза ЛС 250-300 мг/кг). В силу замедленного пробуждения после кратковременных вмешательств возникает необходимость поддержания проходимости дыхательных путей и вспомогательной ИВЛ.

Гемодинамические сдвиги

Этомидат незначительно влияет на параметры гемодинамики.

Аллергические реакции

При применении этомидата аллергические реакции возникают редко и ограничиваются кожными высыпаниями. ЛС не вызывает выброса гистамина ни у здоровых, ни у пациентов с реактивными заболеваниями дыхательных путей. Частота возникновения кашля и икоты сравнима с таковой при индукции метогекситалом.

Синдром послеоперационной тошноты и рвоты

Традиционно этомидат считался ЛС, часто вызывающим синдром ПОТР. По данным ранее проведенных исследований, частота возникновения этого синдрома составляла 30-40%, что вдвое чаще, чем после применения барбитуратов. Совместное использование с опиоидами только увеличивало вероятность ПОТР. Однако недавние исследования поставили под сомнение высокую эметогенность этомидата.

Реакции пробуждения

При анестезии этомидатом пробуждение наступает наиболее быстро, с четкой ориентировкой, ясным восстановлением сознания и мыслительных функций. В редких случаях возможны возбуждение, неврологические и психические нарушения, астения.

Другие эффекты

Продолжительная инфузия высоких доз этомидата может приводить к гиперосмолярному состоянию за счет растворителя пропиленгликоля (осмолярность ЛС равна 4640-4800 мОсм/л). Этот нежелательный эффект выражен значительно меньше у новой лекарственной формы этомидата (еще не зарегистрированной в России), сделанной на основе среднецепочечных триглицеридов, благодаря чему осмолярность ЛС снизилась до 390 мОсм/л.

Предостережения

Необходимо учитывать следующие факторы:

  • возраст. С возрастом продолжительность действия этомидата может несколько увеличиваться. У детей и у пожилых пациентов индукционная доза этомидата не должна превышать 0,2 мг/кг;
  • длительность вмешательства. При длительном применении этомидата возможны угнетение стероидогенеза в надпочечниках, гипотензия, дисбаланс электролитов и олигурия;
  • сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. У пациентов с гиповолемией и при введении больших индукционных доз этомидата (0,45 мг/кг) снижение АД может быть значительным и сопровождаться уменьшением СВ. Для выполнения кардиоверсии этомидат предпочтителен с точки зрения гемодинамической стабильности, но может затруднять оценку электрокардиограммы (ЭКГ) при возникновении миоклоний;
  • сопутствующие заболевания органов дыхания не оказывают существенного влияния на режим дозирования этомидата;
  • сопутствующие заболевания печени. При циррозе происходит увеличение объема распределения этомидата, а клиренс не изменяется, поэтому его Т1/2 может быть значительно увеличен;
  • заболевания, сопровождающиеся гипоальбуминемией, являются причиной усиления эффектов этомидата. ГОМК может опосредованно усиливать диурез;
  • данные о безопасности этомидата для плода отсутствуют. Единичные упоминания свидетельствуют о его противопоказаниях к применению во время беременности и лактации. Для обезболивания в родах его применение нецелесообразно из-за отсутствия анальгетической активности;
  • внутричерепная патология. Следует осторожно использовать этомидат у пациентов с судорожным синдромом в анамнезе;
  • анестезия в амбулаторных условиях. Несмотря на отличные фармакокинетические характеристики, широкое использование этомидата в поликлинических условиях ограничено высокой частотой реакций возбуждения. Совместное применение опиоидов и БД удлиняет сроки восстановления. Это лишает этомидат преимуществ при использовании его в стационарах одного дня;
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Официальная инструкция препарата.

Лекарства - Недорогие и эффективные препараты для домашней аптечки - Аляутдин Р.Н. 2017

Основы фармакологии с рецептурой - Астафьев В.А. - Учебное пособие. 2013

Лекарственные средства - Павлова И.И. - Новейший справочник. 2012

Современные лекарственные препараты - Георгиянц В., Владимирова И. - Справочное пособие. 2012





Поделись в социальных сетях

Внимание!

Для простоты восприятия информации, данная инструкция по применению препарата "Этомидат" переведена и изложена в особой форме на основании официальной инструкции по медицинскому применению препарата. Перед применением ознакомьтесь с аннотацией, прилагающейся непосредственно к медицинскому препарату.

Описание предоставлено с ознакомительной целью и не является руководством к самолечению. Необходимость применения данного препарата, назначение схемы лечения, способов и дозы применения препарата определяется исключительно Лечащим врачом. Самолечение опасно для Вашего здоровья.

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.