^

Здоровье

A
A
A

Эпилептический статус у детей

 

Эпилептический статус - судорожный припадок, продолжающийся у детей в течение 30 мин, или серия припадков, следующих друг за другом с такой частотой, что в промежутках между ними пациент не успевает прийти в сознание.

Факторы риска эпилептического статуса у детей

Острые процессы:

  • электролитные нарушения, например Na+, Ca2+, глюкоза;
  • инсульт, аноксическое / гипоксическое поражение мозга;
  • инфекции ЦНС, например менингит, энцефалит;
  • медикаментозная интоксикация/передозировка;
  • сепсис;
  • острая почечная недостаточность.

Хронические процессы:

  • эпилепсия в анамнезе, плохо контролируемое лечение или недавние изменения принимаемых антиконвульсантов;
  • опухоль мозга или другие внутричерепные объемные поражения.

Как проявляется эпилептический статус у детей?

Нередко эпилептический статус у детей - сигнал дебюта эпилепсии, но случается, что судорожные припадки впервые возникают на более поздних стадиях её развития. У новорождённых припадок происходит с неполной утратой сознания и сохранностью его на внешние раздражители.

Генерализованный эпилептический статус может проявляться тонико-клоническими, тоническими, клоническими, миоклоническими судорогами. При эпилептическом статусе без судорог у больных на ЭЭГ регистрируют пикволновый ступор и медленные волны, отражающие состояние эпилептической сумеречности сознания (малая длительная эпилепсия). Частичный эпилептический статус может быть элементарным, соматодвигательным или дисфазическим. Для сложного частичного эпилептического статуса (височнодолевая эпилепсия или длительный эпилептический ступор) характерно стойкое сохранение эпилептической сумеречности сознания.

При генерализованном эпилептическом статусе нарушается основное свойство эпилептического припадка - способность к самокупированию. Число припадков при эпилептическом статусе может достигать нескольких десятков или сотен в сутки. Развиваются дыхательные нарушения, недостаточность гемодинамики, прогрессируют нарушения мозгового метаболизма, углубляется коматозное состояние вплоть до летального исхода.

Как распознать эпилептический статус у детей?

Эпилептический статус диагностируют при длительности судорожного приступа свыше пороговых значений: от 5-10 мин до более 1 ч. В период эпилептического статуса изменения ЭЭГ отражают явления гипоксии и отёка головного мозга. После купирования эпилептического статуса у детей возможно усиление пароксизмальной активности на ЭЭГ, что вовсе не свидетельствует об ухудшении состояния - в этот период наблюдается восстановление способности нейронов генерировать электрические потенциалы.

К кому обратиться?

Неотложная помощь при эпилептическом статусе

Ребёнка с эпилептическим припадком не рекомендуется крепко держать, так как это может привести к травмам. Пациента укладывают на плоскую поверхность, а под голову подкладывают подушку или свёрнутое одеяло. Для предотвращения прикусывания языка, губ и щёк, по возможности, следует положить что-нибудь мягкое между зубами. Необходимо предотвратить и западение языка. Голову поворачивают в сторону и придают телу положение Тренделенбурга.

В случае сохранения спонтанного дыхания после повторных судорог (и вслед за внутривенным введением антиконвульсантов) проводят оксигенотерапию 50-100% увлажнённым О2. При неврологической депрессии дыхания необходимы интубация трахеи и ИВЛ. Проводят отсасывание содержимого ротоглотки и дыхательных путей.

Необходимо обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию после купирования судорог. В зависимости от возраста рекомендуется ввести 20% или 40% раствор глюкозы. Специально ограничивать объём вводимой жидкости при эпилептическом статусе следует только при перегрузке. Пациенту надо периодически менять положение тела. В связи с задержкой выделения мочи, в мочевой пузырь вводят постоянный катетер.

Купирование эпилептического статуса

  • Дыхательные пути - дыхание - кровообращение ... 100% О2. Проверить сахар крови и лечить гипогликемию.
  • Остановить судороги внутривенно введением лоразепама (0,1 мг/кг) или диазепама (0,1 мг/кг) в качестве терапии первого выбора.
  • Если судороги не прекращаются в течение 10 мин, терапией второго выбора будут:
    • фенитоин 15 - 17 мг/кг медленной внутривенно инфузией (скорость <50 мг/мин), или фосфенитоин 22,5 мг/кг (эквивалент 15 мг/кг фенитоина) со скоростью до 225 мг/мин (эквивалент 150 мг/мин фенитоина).
  • Интубировать и вентилировать для поддержания РаО2 и РаСО2 в нормальном диапазоне.
  • Объемозамещающая терапия для поддержания адекватного системного АД, мозгового перфузионного давления.
  • Также могут потребоваться инотропы, особенно если для контроля над судорогами нужна общая анестезия.

Дальнейшее лечение эпилептического статуса

Искать и лечить причину судорог.

  • эпилепсия в анамнезе ± недавние изменения антизпилептической медикаментозной терапии;
  • прекращение приема алкоголя, передозировка наркотиков лекарств;
  • инфекции ЦНС, внутричерепная патология, например инсульт, субарахноидальное кровоизлияние.

При рефрактерном эпилептическом статусе, если судороги не удается взять под контроль через 30 мин терапии второго выбора, начать анестезию пропофолом (под контролем ЭЭГ).

Убедиться в том, что уровни длительно действующих антиконвульсантов находятся в терапевтическом диапазоне.

Подумать о терапии третьего выбора: например, фенобарбитон 20 мг/кг инфузионно (скорость <50 мг/мин).

Лечение осложнений эпилептического статуса - гипертермию, рабдомиолиз (скрининг на миоглобинурию и измерение креатинкиназы), сердечные аритмии, легочную аспирацию и нейрогенный отек легких.

Противосудорожное лечение эпилептического статуса

Эпилептический статус у детей не должен лечится препаратами, которые неизвестны лечащему врачу. В настоящее время чаще используют диазепам (седуксен, реланиум) или мидазолам. Препаратом выбора при эпилептических судорогах может стать фенитоин (дифенин). В случае продолжения судорожных припадков применяют фенобарбитал или тиопентал натрия. Возможно внутривенное введение сульфата магния.

При некупирующемся припадке или при длительной транспортировке следует начать лечение отёка мозга: вводят дексаметазон, маннитол. фуросемид (лазикса). Кроме того, показан режим гипервентиляции лёгких, при необходимости - проводят ингаляционный наркоз с помощью галотана (фторотан). После ликвидации судорог с целью мягкой дегидратации продолжают применять сульфат магния и ацетазоламид (диакарб).

Особые соображения

  • Рефрактерный эпилептический статус у детей целенаправленно лечится общей анестезией. Применять ее следует в специализированном блоке, с возможностью постоянного мониторинга ЭЭГ для контроля эффективности лечения.
  • В прошлом препаратом выбора был тиопентал, но профиль побочных эффектов высоких доз жестко ограничивают его применение в настоящее время. Болюсно 250 мг, далее инфузия 2-5 мг/кг/ч.
  • Пропофол обладает мощными противосудорожными свойствами и все чаще применяется для лечения рефрактерного статуса. Начинают с болюса 1 мг/кг, который вводят в течение 5 минут и повторяют, если судорожную активность подавить не удалось. Скорость поддерживающей инфузии подбирают в диапазоне 2-10 мг/кг, используя наименьшую, достаточную для подавления зпилептиформной активности на ЭЭГ.
  • Фосфенитоин является предшественником фенитоина - 1,5 мг фосфенитоина эквивалентны 1 мг фенитоина. Так как фосфенитоин растворим в воде, его можно назначать в виде внутривенно инфузии в три раза быстрее фенитоина (до 225 мг/мин, что эквивалентно 150 мг/мин фенитоина), при этом терапевтическая концентрация достигается за 10 мин. Дозы выражают в фенитоиновы эквивалентах (ФЭ).

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

  1. Педиатрия с детскими инфекциями - Запруднов А.М., Григорьев К.И. - Учебник. 2011
  2. Детские болезни - Шабалов Н.П. - 6-е издание. 2009
  3. Педиатрия - под руководством Баранова А.А. - Краткое руководство. 2014
  4. Неотложные состояния у детей - В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила - Справочник. 2010
  5. Пропедевтика детских болезней - Воронцов И.М., Мазурин А.В. 2009
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Эпилептический статус у детей

Рыбий жир может существенно помочь в борьбе с эпилепсией. Согласно итогам нового эксперимента, ученые установили, что докозагексаеновая кислота позволяет добиться понижения частоты судорожных приступов у грызунов, путем увеличения содержания...

Всемирная ассамблея здравоохранения недавно завершила свою работу и как заявила Маргарет Чен (гендиректор) на встрече были приняты важные решения, касающиеся загрязненности воздуха, эпилепсии, а также о механизмах взаимодействия с негосударственными...

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.