^

Здоровье

A
A
A

Эмболия околоплодными водами

 

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) - критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в материнский кровоток с развитием тяжёлой анафилактоидной реакции с симптомокомплексом шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, ОДН и острого ДВС-синдрома.

Синонимы

Амниотическая эмболия (Amniotic Fluid Embolism - AFE), анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy).

Код по МКБ-10

О88 Акушерская эмболия.

О88.1. Эмболия амниотической жидкостью.

Эпидемиология

По данным различных авторов, частота ЭОВ составляет 3-5 на 100 тыс. родов. Летальность колеблется от 26,4 до 86%, что зависит от применяемых критериев диагностики - только патоморфологических или клинических и патоморфологических. Расовой и этнической предрасположенности к ЭОВ не обнаружено. Перенесенная ЭОВ не влияет на вероятность и частоту возникновения таковой при последующих беременностях.

Причины эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами - наименее предсказуемое осложнение в акушерстве. Для попадания околоплодных вод в материнский кровоток необходимы определённые предпосылки преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты, травма, многоводие, многоплодие, стимуляция родовой деятельности окситоцином, дискоординация родовой деятельности, операция кесарева сечения. Существуют многочисленные сообщения о случаях ЭОВ при абортах на поздних сроках и при индуцированных выкидышах во II триместре беременности. Указанные выше факторы создают условия для возникновения ситуации, при которой амниотическое давление может стать существенно выше венозного в сосудах матки. Возможные пути проникновения околоплодных вод в материнский кровоток представлены ниже:

  • Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).
  • Трансплацентарный (через дефекты плаценты и патологически измененные участки плаценты).
  • Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).
  • Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах).

Как развивается эмболия околоплодными водами?

В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных вод - суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, составляющих суспензию, наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты. В жидкой части околоплодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, профибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант. Помимо этого в околоплодных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе крови плода.

Эмболия околоплодными водами может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде - сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и операции кесарева сечения. Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В связи с этим в настоящее время принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток биологически активных веществ амниотической жидкости. При внутриутробной инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию. Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН.

Как сказано выше, эмболию околоплодными водами характеризуют массивные профузные кровотечения, обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материнский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины.

ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами протекает в две стадии - весьма кратковременной стадии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания. Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний механизм коагуляции. Эта фаза носит стремительный характер и лабораторно выявляется крайне редко.

Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустка крови. В результате потребления наступает истощение факторов свёртывания и тромбоцитопения. Возникает активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, характеризуемую массивными кровотечениями. По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основная причина гибели - внутриутробная асфиксия.

Нередко ДВС-синдром может оказаться единственным проявлением ЭОВ. Необходимо заметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ЭОВ.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Симптомы эмболии околоплодными водами весьма вариабельны и зависят от общего количества околоплодных вод, попавших в материнский кровоток, скорости их попадания и степени реактивности организма женщины

Как правило, начало носит внезапный и острый характер На фоне интенсивной родовой деятельности внезапно возникают возбуждение, затрудненное дыхание, цианоз лица и конечностей Возможны кратковременная боль за грудиной и страх смерти Часто возникают озноб и повышение температуры тела до 38,5-39,0 °С, что свидетельствует о пирогенной реакции на парентеральное поступление инородного белка

Дыхание учащенное (до 20-25 в минуту), возможна одышка. Аускультативно дыхание жесткое, единичные рассеянные сухие хрипы, которые быстро исчезают. Гемодинамику характеризует быстро нарастающая тахикардия, снижение АД. В тяжёлых случаях может возникнуть шок с потерей сознания и комой.

Описанная выше клиническая картина характерна для массивной, одномоментной эмболии околоплодными водами в родах. Если картина кардиопульмонального шока носит стойкий, труднокупируемый характер, необходимо проведение дифференциальной диагностики с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии, которые достаточно часто возникают у беременных с переношенной беременностью.

Дифференциальная диагностика эмболии околоплодными водами и тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии

Симптомы Эмболия околоплодными водами ТЭЛА мелких ветвей

Тахикардия

Кратковременная

Продолжительная

Снижение сатурации

Кратковременное

Продолжительное

Одышка

Кратковременная

Продолжительная

Повышение давления в дыхательных путях

Кратковременное

Продолжительное

Время свертывания

Удлинено

Укорочено

Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца

Кратковременные

Продолжительные

Увеличение ЦВД

Кратковременное

Продолжительное

Если околоплодные воды попадают в материнский кровоток дробно небольшими порциями на высоте схваток, столь выраженной и внезапной клинической картины не возникает, кардиопульмональный шок не развивается, а эмболия околоплодными водами проявляет себя сразу коагулопатическим кровотечением.

Эмболия околоплодными водами может возникать и во время операции кесарева сечения, в момент извлечения плода. Если оперативное родоразрешение проводят в условиях регионарной анестезии, клиническая картина ЭОВ будет сходна с таковой во время родов. Кроме того, косвенным свидетельством ЭОВ может служить кратковременное снижение сатурации до 85-80%, а в тяжелых случаях - и до 70%. При проведении операции кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом проявления ЭОВ будут выражены в снижении сатурации, появлении сухих хрипов в лёгких над очагом поражения и повышении давления в дыхательном контуре наркозного аппарата на вдохе до 30-35 мм. вод. ст. При наличии центрального венозного доступа можно зафиксировать повышение ЦВД.

Все эти проявления могут носить кратковременный характер и остаться вне поля зрения врача. Тем неожиданнее будет возникновение молниеносного ДВС- синдрома с массивным профузным кровотечением в раннем послеоперационном периоде.

Дагностика эмболии околоплодными водами

Диагностика основана в основном на клинической картине и дополнительных методах исследования:

  • Исследование свёртывающей и противосвёртывающей системы крови определение времени активации свертывания крови, степени и времени лизиса сгустка. Для получения более точной информации о состоянии первичного гемостаза и фибринолиза необходимо исследование коагулограммы.
  • Электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца (отклонение электрической оси сердца вправо более 90°, увеличение размеров зубца Р во И, III стандартных отведениях более 2 мм, снижение амплитуды зубца Т в стандартных и правых грудных отведениях).
  • Рентгенография грудной клетки. В лёгких можно кратковременно наблюдать признаки интерстициального отека.

Лечение эмболии околоплодными водами

Специфического лечения эмболии околоплодными водами нет. Однако существуют данные об успешном применении после клинического проявления ЭОВ (до развития ДВС-синдрома) больших доз глюкокортикоидов (преднизолона) в целях блокирования анафилактоидной реакции по следующей схеме не позднее 45-50 мин после эпизода ЭОВ внутривенно вводят 360-420 мг преднизолона. Через 10-15 мин повторно вводят 280-360 мг преднизолона из расчёта суммарной дозы - 700-800 мг для проявления иммуносупрессорного эффекта преднизолона. В последующие двое суток проводят поддерживающий курс (по 30 мг 4 раза в первый день и по 30 мг 2 раза во второй день внутривенно).

У беременных необходимо экстренное оперативное родоразрешение.

При длительно не купируемых дыхательных нарушениях показана ИВЛ с РЕЕР.

Если лечение эмболии околоплодными водами начато не в момент острого появления симптомов, то его сводят, в основном, к купированию ДВС-синдрома и его последствий.

Учитывая, что в послеродовом периоде при наличии ДВС-синдрома кровотечение из плацентарной площадки возможно даже при полностью сократившейся матке, хирургический гемостаз, как правило, включает перевязку подвздошных артерий и, при отсутствии эффекта, экстирпацию матки.

Медикаментозная терапия ДВС-синдрома и массивного кровотечения при ЭОВ не имеет отличий от таковой в общей практике.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Новейшие исследования по теме Эмболия околоплодными водами
В Соединенных штатах специалисты совершенно случайно зафиксировали уникальный случай оплодотворения, когда отцом родившегося вполне здорового малыша стал эмбрион, который погиб на ранней стадии беременности в утробе матери.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.