^

Здоровье

A
A
A

Эктопическая беременность

 

Эктопическая беременность не может быть выношена до срока и, в конечном счете, прерывается или регрессирует. При эктопической беременности имплантация происходит вне полости матки - в маточной трубе (в ее интрамуральном отделе), шейке матки, яичнике, брюшной полости или в малом тазу.  Ранние симптомы и признаки включают боль в малом тазу, влагалищное кровотечение и болезненность при движении шейки матки. При разрыве трубы могут встречаться обморок или геморрагический шок. Диагностика основана на определении уровня бета-ХГЧ и результатах ультрасонографии. Лечение заключается в лапароскопической или открытой хирургической операции или внутримышечном введении метотрексата.

Частота развития эктопической беременности (в целом, 2/100 диагностированных беременностей) увеличивается с увеличением возраста матери. К другим факторам риска относятся имеющиеся в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (особенно изза Chlamydia trachomatis), операции на трубах, предшествующие эктопические беременности (риск рецидива составляет 10 %), курение сигарет, воздействие диэтилстильбэстрола и предшествующие индуцированные аборты. Вероятность наступления беременности при использовании внутриматочных спиралей (ВМС) низка, однако приблизительно 5 % таких беременностей являются эктопическими. Одновременно эктопическая и внутриматочная беременность встречается только в 1 на 10 000-30 000 беременностей, но чаще встречается среди женщин, использовавших индукцию овуляции или дополнительные репродуктивные методы, типа оплодотворения in vitro и перенос гаметы в маточные трубы (GIFT); в таких случаях вероятность указанной эктопической беременности 1 % или менее.

Самым частым участком эктопической имплантации является маточная труба в интерстициальном отделе. Редко встречается имплантация в области шейки матки, на рубце после кесарева сечения, яичниках, в брюшной полости и малом тазу. Разрыв эктопической беременности приводит к кровотечению, которое может быть постепенным или достаточно интенсивным, чтобы стать причиной геморрагического шока. Интраперитонеальная кровь вызывает перитонит.

Симптомы эктопической беременности

Симптомы эктопической беременности варьируют. Большинство пациенток отмечают боль в малом тазу, иногда схваткообразную, кровотечение из влагалища или оба этих симптома. Менструация может отсутствовать, но может и наступить в срок. Разрыв характеризуется внезапной, сильной болью, сопровождаемой обмороком или симптомами и признаками геморрагического шока или перитонита. Стремительное кровотечение более вероятно при эктопической беременности в рудиментарном роге матки.

Может присутствовать болезненность при движении шейки матки, односторонняя или двусторонняя болезненность придатков или опухоль придатков. Матка может быть немного увеличена, но увеличение меньше, чем ожидаемое на основании даты последней менструации.

Диагностика эктопической беременности

Эктопическая беременность подозревается у любой женщины репродуктивного возраста с тазовой болью, влагалищным кровотечением или необъясненным обмороком или геморрагическим шоком, независимо от сексуального, противозачаточного и менструального анамнеза. Клиническое обследование (включая обследование органов малого таза) недостаточно информативно. Для диагностики требуется определение ХГЧ в моче, этот метод в 99 % случаев является чувствительным при определении беременности (эктопической и маточной). Если тест мочи на ХГЧ является отрицательным, и по клиническим данным эктопическая беременность не подтверждается, а симптомы не рецидивируют или не ухудшаются, то дальнейшее обследование не проводят. Если тест мочи на положительный или результаты клинического исследования указывают на эктопическую беременность, то необходимо провести количественное определение ХГЧ в сыворотке крови и ультрасонографию органов малого таза. Если количественный показатель меньше 5 мМЕ/мл, то эктопическую беременность можно исключить. Если при ультрасонографии обнаруживается внутриматочный гестационный мешок, то эктопическая беременность маловероятна (исключение составляют женщины, использовавшие вспомогательные репродуктивные технологии), однако беременности в рудиментарном роге матки и интраабдоминальные могут быть схожи с маточной беременностью. Результаты ультрасонографии, предполагающие эктопическую беременность (отмечаются в 16-32 %), включают комплекс (смесь солидных и кистозных) образований, особенно в придатках; свободную жидкость в слепом мешке и отсутствие гестационного мешка в матке при чрезвлагалищном исследовании, особенно если уровень ХГЧ больше 1000-2000 мМЕ/ мл. Отсутствие внутриматочного мешка при уровне ХГЧ больше 2000 мМЕ/мл указывает на наличие эктопической беременности. Использование чрезвлагалищной и цветной допплеровской ультрасонографии  может улучшить диагностику.

Если эктопическая беременность маловероятна и состояние пациенток компенсированное, то амбулаторно может быть проведена серия измерений уровня ХГЧ. Обычно показатель удваивается каждые 1,4-2,1 дня до 41-го дня; при эктопической беременности (и при абортах) значения могут быть ниже, чем ожидаемые в этот срок, и обычно не удваиваются так быстро. Если первоначальная оценка или серия измерений уровня ХГЧ указывают на наличие эктопической беременности, то для подтверждения ее может быть необходима диагностическая лапароскопия. При неясном диагнозе можно определить уровень прогестерона; если он составляет 5 нг/мл, то жизнеспособная внутриматочная беременность маловероятна.

Лечение эктопической беременности

Проводится лечение геморрагического шока; гемодинамически нестабильные пациентки требуют немедленной лапаротомии. Компенсированным пациенткам обычно выполняется лапароскопическая операция; но иногда требуется лапаротомия. При возможности выполняют сальпинготомию, обычно с использованием электроскальпеля или лазера, для сохранения трубы и производят эвакуацию плодного яйца. Сальпингоэктомия показана в случаях рецидива эктопической беременности и при размерах более 5 см, когда трубы сильно повреждены, а также если в будущем рождение ребенка не планируется. Удаление только безвозвратно поврежденной части трубы повышает шанс того, что трубная репарация поможет восстановить фертильность. Труба может быть восстановлена непосредственно в ходе операции или не восстанавливается. После беременности в рудиментарном роге матки труба и вовлеченный яичник обычно сохраняются, но иногда восстановление невозможно, и необходима гистерэктомия.

Если имеется ненарушенная трубная беременность 3,0 см в диаметре, сердечная активность плода не обнаруживается и уровень ХГЧ составляет в идеале менее 5000 мМЕ/мл, но допускается менее 15 000 мМЕ/мл, то возможно однократное внутримышечное введение пациентке метотрексата в дозе 50 мг/м2. Определение уровня ХГЧ и ультрасонографию повторяют приблизительно на 4-й и 7-й день. Если уровень ХГЧ не уменьшается > 15 %, то необходимы 2-я доза метотрексата или хирургическое лечение. Приблизительно у 10-30 % женщин при лечении метотрексатом требуется повторная доза препарата. Частота успеха при применении метотрексата составляет приблизительно 87 %; у 7 % женщин возникают серьезные осложнения (например, разрыв). Хирургическое лечение эктопической беременности показано в тех случаях, когда метотрексат применять нельзя (например, при уровне ХГЧ >15 000 мМЕ/мл) или когда его использование неэффективно.

Какой прогноз имеет эктопическая беременность?

Эктопическая беременность является фатальной для плода, но если лечение проведено до разрыва, то материнская смертность очень редка. В США эктопическая беременность составляет 9 % случаев материнской смертности, связанной с беременностью.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Энциклопедия клинического акушерства – Дрангой М.Г. 2013

Акушерство. Учебное пособие – Дуда В.И. 2013

Особенности питания беременных и женщин в период лактации – Коровина Н.А., Подзолкова Н.М., Захарова И.Н. 2008

Инфекции в акушерстве и гинекологии – О.В. Макаров, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко – Практическое пособие. 2007

Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных – Шехтман М.М. – Практическое пособие. 2005

Лекарственные средства,применяемые в акушерстве и гинекологии – Кулаков В.И., Серов В.Н. – Практическое пособие. 2006

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.