^

Здоровье

A
A
A

Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит

 

Экстракапиллярный гломерулонефрит - это наличие более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний, клинически проявляется быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит рассматривают как ургентную нефрологическую ситуацию, требующую срочных диагностических и лечебных мероприятий. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро-прогрессирующей (в течение нескольких недель или месяцев) почечной недостаточностью. Частота быстропрогрессирующего гломерулонефрита составляет 2-10% всех форм гломерулонефрита, регистрируемых в специализированных нефрологических стационарах.

Патогенез

«Полулуния» являются следствием выраженного повреждения клубочков с разрывом стенок капилляров и проникновением плазменных белков и воспалительных клеток в пространство капсулы Шумлянского-Боумена. Клеточный состав «полулуний» представлен в основном пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками и макрофагами. Эволюция полулуний - обратное развитие или фиброз - зависит от степени накопления макрофагов в пространстве капсулы Шумлянского-Боумена и её структурной целостности. Преобладание в клеточных полулуниях макрофагов сопровождается разрывом капсулы, последующим поступлением из интерстиция фибробластов и миофибробластов, синтезом этими клетками матриксных белков: коллагенов I и III типов, фибронектина, что ведёт к необратимому фиброзу полулуний.

Важная роль в регуляции процессов привлечения и накопления макрофагов в полулуниях отводится хемокинам - моноцитарному хемоаттрактантному протеину типа 1 и макрофагальному воспалительному протеину-la (MIP-1а). Высокая экспрессия этих хемокинов в местах формирования полулуний с высоким содержанием макрофагов обнаруживается при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с наиболее тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

Симптомы экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Симптомы быстропрогрессирующего гломерулонефрита включает в себя два компонента: остронефритический синдром (синдром острого нефрита) и быстропрогрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции почек занимает промежуточное положение между острой и хронической почечной недостаточностью, т.е. подразумевает развитие уремии в пределах года с момента первых признаков болезни.

Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки за каждые 3 мес болезни. Однако часто фатальная потеря функции происходит всего за несколько (1-2) недель, что соответствует критериям острой почечной недостаточности.

Формы

Иммунопатогенетические типы быстропрогрессирующего гломерулонефрита

В зависимости от ведущего механизма повреждения, клинической картины и лабораторных показателей в настоящее время выделены три основных иммунопатогенеттеских типа быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

Тип I («антительный», «анти-БМК-нефрит»)

Обусловлен повреждающим действием антител на базальную мембрану клубочков. Существует как изолированная (идиопатическая) болезнь почек или как заболевание с поражением лёгких и почек (синдром Гудпасчера). Характеризуется «линейным» типом свечения антител в почечном биоптате и наличием циркулирующих антител к базальной мембране клубочков в сыворотке крови.

Тип II («иммунокомплексный»)

Вызван депозитами иммунных комплексов в различных отделах почечных клубочков (в мезангии и капиллярной стенке). В почечном биоптате выявляется «гранулярный» тип свечения, в сыворотке анти-БМК и ANCA отсутствуют. Наиболее характерен для быстропрогрессирующего гломерулонефрита, связанных с инфекциями (постстрептококковый быстропрогрессирующий гломерулонефрит), криоглобулинемией, системной красной волчанкой.

Тип III («малоиммунный»)

Повреждение обусловлено клеточными иммунными реакциями, в том числе нейтрофилами и моноцитами, активированными ANCA. Свечение иммунных реактантов (иммуноглобулины, комплемент) в биоптате отсутствует или незначительно (pauci-immune, «малоиммунный» гломерулонефрит), в сыворотке выявляются ANCA, направленные к протеиназе-3 или миелопероксидазе. Этот тип ЭКГН - проявление ANCA-ассоциированного васкулита (микроскопического полиангиита, гранулематоза Вегенера) - его локально-почечного или системного варианта.

Среди всех типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита более половины (55%) приходится на ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (III тип), два других типа быстропрогрессирующего гломерулонефрита (I и II) распределяются примерно поровну (20% и 25%).

По наличию тех или иных серологических маркёров (и их комбинации) можно предположить тип свечения в почечном биоптате и, соответственно, механизм повреждения - патогенетический тип быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что важно учитывать при выборе программы лечения.

Диагностика экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита требует исключения состояний, которые внешне напоминают (имитируют) быстропрогрессирующий гломерулонефрит, но имеют другую природу и поэтому требуют иного терапевтического подхода. Выделяют три группы заболеваний:

  • нефриты - острый постинфекционный и острый интерстициальный; как правило, с благоприятным прогнозом, при которых только в части случаев применяются иммунодепрессанты;
  • острый канальцевый некроз со своими закономерностями течения и лечения;
  • группа сосудистых болезней почек, объединяющих поражение сосудов разного калибра и разной природы (тромбозы и эмболии крупных сосудов почек, склеродермическую почку, тромботические микроангиопатии). В большинстве случаев эти состояния можно исключить клинически. С другой стороны, особенности внепочечной симптоматики могут указать на наличие болезни, при которой часто развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит (системная красная волчанка, системный васкулит, лекарственная реакция).

Что нужно обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Экстракапиллярный гломерулонефрит (его клинический эквивалент - быстропрогрессирующий гломерулонефрит) встречается чаще как проявление системного заболевания (системная красная волчанка, системные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), реже - как идиопатическая болезнь, однако лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита такое же.

Прогноз больных быстропрогрессирующим гломерулонефритом в первую очередь определяется тяжестью (распространённостью) поражения - количеством клубочков, имеющих полулуния. При обширном поражении (полулуния в 50% клубочков и более) быстропрогрессирующий гломерулонефрит редко подвергается спонтанной ремиссии, и при отсутствии специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6-12 мес.

При небольшой степени поражения (30% клубочков и менее), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший гломерулонефрит (например, IgA-нефрит, постстрептококковый нефрит), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.

При умеренном поражении (30-50% клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита всё равно развивается терминальная почечная недостаточность, поэтому иммунодепрессивная терапия показана всем больным быстропрогрессирующим гломерулонефритом с обширными полулуниями (при поражении 50% клубочков и более), если только клинические и морфологические прогностические факторы не говорят о необратимости процесса даже при «агрессивном» лечении и если иммуносупрессивная терапия не сопряжена с высоким риском осложнений.

Если невозможно провести биопсию (что является слишком частой ситуацией), подходы к лечению те же.

Принципы лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита)

  • Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать лечение сразу же после установления клинического диагноза быстропрогрессирующего гломерулонефрита (остронефритический синдром в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин острой почечной недостаточности). Задержка лечения на несколько дней может ухудшить его эффективность, при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма гломерулонефрита, при выборе средств активной терапии которой следует меньше думать о возможности побочных явлений, так как токсичность лечения у больных не может быть тяжелее естественного исхода.
  • Необходимо (по возможности) экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-АТ и ANCA; биопсия желательна для диагноза (выявления быстропрогрессирующего гломерулонефрита и типа свечения антител - линейного, гранулярного, «малоиммунного») и в большей степени для оценки прогноза и подтверждения необходимости агрессивной терапии.
  • Начинать лечение следует без промедления ещё до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологических) с пульс-терапии метилпреднизолоном, что в настоящее время считается международным стандартом. Опыт докторов свидетельствует о том, что такая тактика полностью оправдана, в том числе и из-за невозможности проведения биопсии у многих больных. Алкилирующие препараты (лучше циклофосфамид в сверхвысоких дозах) - необходимый дополнительный к глюкокортикоидам компонент терапии, особенно у больных с васкулитом (локально-почечным или системным) и циркулирующими ANCA.
  • Интенсивный плазмаферез в комбинации с иммунодепрессантами является ценным:
    • при анти-БМК-нефрите при условии, что лечение начинают рано, до появления потребности в гемодиализе;
    • у больных с не анти-БМК-нефритом, которые уже нуждаются в гемодиализе, но не имеют морфологических признаков необратимости болезни;
    • может быть полезным и в других ситуациях - перед проведением «пульсов» циклофосфамидом.
  • Отдалённый прогноз зависит от тяжести начального повреждения почек, частоты рецидивов, наличия системной болезни. Важная задача дальнейшей терапии - предупреждение и лечение обострений (своевременное повышение дозы иммунодепрессантов) и воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования гломерулонефрита (ингибиторы АПФ).

Рекомендации по лечению отдельных форм быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Анти-БМК-нефрит (тип I no Glassock, 1997), в том числе синдром Гудпасчера. При креатинине <600 мкмоль/л (6,8 мг%) - преднизолон [60 мг/ (кгхсут) внутрь], циклофосфамид [2-3 мг/кгхсут)] и ежедневный интенсивный плазмаферез (10-14 сеансов с удалением за сеанс до 2 л плазмы). По достижении стабильного улучшения дозу преднизолона постепенно снижают в течение последующих 12 нед, а циклофосфамид полностью отменяют после 10 нед лечения. Больным со стабилизировавшейся умеренной почечной недостаточностью и протеинурией показан длительный приём ингибиторов АПФ. При обострениях повторно используют те же подходы.

При уровне креатинина >600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна. Больные, нуждающиеся в гемодиализе, должны лечиться консервативно, за исключением тех случаев, когда болезнь началась недавно с бурным прогрессированием (в течение 1-2 нед) и изменения в почечном биоптате потенциально обратимы (полулуния клеточного типа, тубулярный фиброз отсутствует или умеренный).

Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (тип II по Glassock, 1997)

Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита то же, но без плазмафереза. Чаще начинают с внутривенных пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3-5 дней) с дальнейшим приёмом преднизолона внутрь [60 мг/кгхсут)]. Не все считают необходимостью добавление цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) при идиопатическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите; цитостатики, безусловно, эффективны при системной красной волчанке или криоглобулинемии (после исключения гепатита, вызванного HCV). При инфекции HCV показано добавление интерферона альфа. Польза плазмафереза доказана лишь при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у больных с криоглобулинемией. В случае ответа на начальную терапию необходим длительный приём преднизолона, в дальнейшем возможен переход на азатиоприн [2 мг/кгхсут)].

Малоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с ANCA (тип III no Glassock, 1997)

Чаше всего это больные с некротизирующим васкулитом - системным (гранулёматоз Вегенера или микроскопический полиартериит) или ограниченным только почками. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом (внутрь или внутривенно в виде пульсов) в сочетании с глюкокортикоидами (также внутрь или внутривенно). Предложены различные режимы начальной подавляющей и поддерживающей терапии.

Больным гранулёматозом Вегенера с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к протеиназе-3 рекомендуется длительный приём циклофосфамида как для подавления активности процесса, так и для поддерживающей терапии. Больным микроскопическим полиартериитом с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к миелопероксидазе рекомендуются более короткий курс циклофосфамида для подавления активности и длительный приём азатиоприна для поддерживающей терапии. Плазмаферез показан при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате потенциально обратимых изменений. Назначают 7-10 сеансов плазмафереза в течение 2 нед. При отсутствии за это время положительного эффекта ПФ отменяют.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.