Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Дисфагия
Последняя редакция: 20.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Дисфагия - это затруднение при проглатываний пищи или жидкости. Если она не обусловлена катаром в связи с простудным заболеванием, то это серьезный симптом, который вполне оправдывает дальнейшее обследование больного (эндоскопическое) для исключения неоплазии. Если же больной жалуется на ощущение непроглоченного комка в горле вне периода глотания пищи, то диагноз, скорее всего, состояние тревоги - то, что называют globus hystericus.
Обычной жалобой является ощущение «застревания» пищи на входе в пищевод. Данное состояние препятствует продвижению жидкости, твердой пищи или обоих от глотки до желудка. Дисфагия классифицируется на орофарингеапьную или эзофагеальную в зависимости от того, на каком уровне она происходит. Дисфагию не следует путать с globus sensation (глобус истерикус - истерический комок), чувством наличия комка в горле, которое не связано с актом глотания и нарушением прохождения пищи.
Причины дисфагии
Среди причин дисфагии называют новообразования, неврологические и другие факторы.
Злокачественные новообразования
- Рак пищевода
- Рак желудка
- Рак глотки
- Давление извне (например, рак легкого)
Неврологические причины
- Бульварный паралич (болезнь моторного нейрона)
- Латеральный медуллярный синдром
- «Myasthenia gravis»
- Сирингомиелия
Другие
- Доброкачественные стриктуры
- Дивертикул глотки
- Ахалазия кардии
- Системный склероз
- Эзофагит
Глоточный «карман», или жаберный мешок
Это грыжевое выпячивание слизистой оболочки в «участке обнажения Киллиана» нижнего констриктора. При этом могут быть неприятный запах изо рта, регургитация пищи и видимый на шее выпячивающийся мешок (обычно слева). Диагноз устанавливается при проглатывании бария во время рентгеноскопии. Лечение хирургическое.
Рак глотки
Пациенты с орофарингеальными опухолями обращаются к врачу лишь тогда, когда болезнь уже находится в далеко зашедшей стадии. Симптомы: дискомфорт в глотке, ощущение комка в горле, иррадиирующие боли в ухо (оталгия) и местное раздражение глотки горячей или холодной пищей. Гипофарингеальные опухоли проявляются дисфагией, изменением голоса, оталгией, стридором и болями в глотке. Лечение обычно комбинированное - хирургическое, химиотерапевтическое и лучевое.
Рак пищевода
Рак пищевода часто сопровождается ахалазией, язвой Баррета, омозолением слизистой оболочки пищевода (состояние, при котором имеет место эксфолиация кожи); синдромом Пламмера-Винсона; больные раком пищевода, как правило, курят.
Дисфагия носит прогрессирующий характер. Вполне возможна хирургическая резекция (более чем 5-летняя выживаемость - большая редкость); в качестве паллиативной операции - интубация специальной трубкой (например, Celestin).
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Доброкачественная стриктура пищевода
Причины: гастроэзофагеальный рефлюкс, проглатывание коррозивных веществ, наличие инородных тел в пищеводе, травма. Лечение: дилатация пищевода (эндоскопическая или бужами под наркозом).
Ахалазия
При этом отмечается нарушение перистальтики пищевода при недостаточном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера. Больной способен проглотить и жидкость, и плотную пищу, но очень медленно. При проглатывании бария врач-рентгенолог видит раннее заполнение «ленты» пищевода, но расширение его наступает с запаздыванием. У таких больных могут быть дурной запах изо рта, а также повторные легочные инфекции в связи с ингаляцией патогенных микробов. После миомэктомии излечиваются до 75 % больных. Определенную помощь приносит и пневматическая дилатация пищевода.
[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
Синдром Пламмера-Виисоиа
Это атрофия слизистой оболочки и разрастание особой соединительной ткани в пищеводе на фоне железодефицитной анемии, оно бывает также и при посткрикоидной (расположенной за перстневидным хрящом) карциноме.
Орофарингеальная дисфагия
Орофарингеальная дисфагия представляет собой затрудненное продвижение пищи из ротоглотки в пищевод; возникает из-за нарушения функции проксимальнее пищевода.
Чаще всего это происходит у пациентов с неврологическими расстройствами или мышечными нарушениями, которые затрагивают поперечнополосатую мускулатуру. Неврологические расстройства включают болезнь Паркинсона, инсульт, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз (болезнь Шарко), бульбарный полиомиелит, псевдобульбарный паралич и другие поражения ЦНС. Мышечные нарушения включают дерматомиозит, миастению гравис и мышечную дистрофию.
Симптомы дисфагии включают изначально затрудненное глотание, носовую регургитацию и аспирацию в трахею, сопровождаемую кашлем. Диагноз устанавливается при непосредственном наблюдении за пациентом и с помощью видеозаписи рентгеноскопии глотка бария. Лечение дисфагии направлено на основную причину.
Эзофагеальная дисфагия
Эзофагеальная дисфагия представляет собой затрудненный пассаж пищи по пищеводу. Она является результатом либо механической обструкции, либо нарушения моторики.
Причины механической обтурации включают внутренние поражения пищевода, такие как пептическая стриктура, рак пищевода и нижняя пищеводная мембрана. Механическая обструкция может быть следствием внешних патологических процессов, вызывающих сдавление пищевода и включающих: увеличенное левое предсердие, аневризму аорты, сосудистые изменения, такие как аберрантная подключичная артерия (дисфагия загадочная), загрудинный зоб, цервикальный костный экзостоз и опухоль грудной полости, чаще всего рак легкого. Редко пищевод поражается лимфомой, лейомиосаркомой или метастатическим раком. Прием едкого вещества часто приводит к выраженному сужению.
Нарушения моторики являются причиной дисфагии при нарушении функции гладкомышечной ткани пищевода (т.е. нарушение перистальтики пищевода и функции пищеводного сфинктера). Нарушения моторики включают ахапазию и диффузный спазм пищевода. Системная склеродермия может быть причиной нарушения моторики.
Нарушения моторики вызывают дисфагию при приеме твердой и жидкой пищи; механическая обструкция вызывает дисфагию при приеме только твердой пищи. Пациенты наибольшие трудности испытывают при употреблении мяса и хлеба; однако некоторые пациенты не могут принимать никакой твердой пищи. Пациенты, предъявляющие жалобы на дисфагию в нижнем отделе пищевода, обычно правильно отмечают локализацию причины, а с жалобами на дисфагию в верхнем отделе пищевода - часто неопределенно.
Дисфагия может быть перемежающейся (напр., дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, нижнее пищеводное кольцо или диффузный спазм пищевода), быстро прогрессирующей в течение нескольких недель или месяцев (напр., рак пищевода) или прогрессирующей в течение нескольких лет (напр., пептическая стриктура). Пациенты, у которых дисфагия вызвана пептической стриктурой, обычно в анамнезе отмечают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.
Дисфагия при приеме жидкости или твердой пищи помогает дифференцировать моторные нарушения от обструкции. Должны быть выполнены рентгенологические исследования с глотком бария (с твердым хлебным шариком смешанным с барием, обычно в виде капсулы или таблетки). Если исследование выявляет обструкцию, показана эндоскопия (и возможно биопсия) для исключения малигнизации. Если исследование с барием отрицательно или имеется подозрение на моторные нарушения, должны быть выполнены исследования моторики пищевода. Лечение дисфагии направлено на устранение причины.
[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]
Крикофарингеальная дискоординация
При крикофарингеальной дискоординации наблюдается несогласованное сокращение крикофарингеальной мышцы (верхний пищеводный сфинктер). Это нарушение может вызвать дивертикул Ценкера; повторяющаяся аспирация содержимого дивертикула может привести к хроническому заболеванию легких. Причина может быть ликвидирована операцией, заключающейся в рассечении крикофарингеальной мышцы.
[55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]
Загадочная дисфагия
Загадочная дисфагия возникает в результате компрессии пищевода сосудами из-за их различных врожденных аномалий.
Сосудистая аномалия обычно представляет собой аберрантную правую подключичную артерию, отходящую с левой стороны дуги аорты, удвоение дуги аорты или правосторонней дуги аорты с левой артериальной связкой. Дисфагия может появиться в детстве или позже в результате атеросклеротических изменений в аберрантном сосуде. Рентгенологическое исследование с глотком бария выявляет внешнюю компрессию, но для окончательного диагноза необходима артериография. Чаще всего специального лечения не требуется, но иногда возникает необходимость в хирургической коррекции.
Как диагностируется дисфагия?
«Ключ к диагнозу», получаемый из анамнеза
Если больной в состоянии выпивать жидкость так же легко и быстро, как и обычно (за исключением таких ситуаций, когда плотная пища налипла на слизистую оболочку пищевода), это свидетельствует о стриктурах, если же нет - предположите нарушения двигательной функции пищевода (ахалазия, неврологические случаи). Если же больному трудно делать собственно глотательные движения, следует заподозрить бульбарный паралич. Если дисфагия носит постоянный характер или очень болезненна, нельзя исключить стриктуры, обусловленные злокачественным новообразованием. Если во время приема жидкости из горла больного слышатся булькающие звуки, а на шее появляется выпячивание, то следует думать о наличии «глоточного кармана» (пища из него может регургитировать, забрасываться обратно в верхний отдел глотки).
Патология глотки не представляет трудности для дифференциальной диагностики. В задачи диагностики входит определение природы дисфагии - функциональная или органическая.
Функциональная дисфагия характеризуется эпизодическим или преходящим возникновением и провоцируется раздражающей пищей, чаще жидкой, холодной, горячей, острой, кислой и др. В то же время не вызывает приступов эзофагоспазма плотная пища. Тяжесть проявлений не изменяется во времени. Время возникновения не зависит от этапа прохождения пищи по пищеводу.
Для дисфагии, вызванной органической патологией, характерно медленное развитие, с постепенным утяжелением. Провоцируется прохождением плотной пищи, затруднение прохождения жидкостей отмечается в далеко зашедших случаях стеноза. Запивание пищи водой приносит облегчение. Рвота отмечается уже в далеко зашедших случаях; Уровень поражения можно определить по времени возникновения, боли за грудиной после проглатывания пищи: в шейном отделе - через 1-1,6 c; в грудном - через 5-6 с; в кардиальном - через 7-8 c. Резкие боли характерны для язвенных эзофагитов, рефлюкс-эзофагитов, дивертикулитов, - инородных телах, редко бывают при раке.
Дисфагия органической природы, даже очень слабо выраженная, должна настораживать в отношении рака, так как он является самым ранним и, пожалуй, единственным из ранних проявлений. В обязательный комплекс исследования должны быть включены ФЭГС и контрастная рентгеноскопия пищевода. В случае выявления органической патологии дополнительные исследования проводят торакальные хирурги или, если в области имеется, специалисты центров хирургии пищевода и средостения.
Обследование больных
Полный клинический анализ крови, определение СОЭ, рентгеноскопия с глотком бария; эндоскопия с биопсией; исследование сократительной способности пищевода (при этом больной должен проглотить катетер со специальным датчиком).