Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Материалы по теме
Миастения
Последняя редакция: 28.11.2021
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Миастения - аутоиммунное заболевание, проявляющееся эпизодами мышечной слабости и утомляемости, в основе чего деструкция ацетилхолиновых рецепторов факторами гуморального и клеточного иммунитета. Чаще поражает молодых женщин и пожилых мужчин, хотя может возникнуть в любом возрасте. Симптомы миастении усугубляются при нагрузке на мышцы и уменьшаются в состоянии покоя. Диагностируется с помощью внутривенного введения эдрофония, который на короткое время уменьшает слабость. Лечение миастении включает антихолинэстеразные препараты, иммунодепрессанты, глюкокортикоиды, тимэктомию и плазмаферез.
Миастения (Myasthenia gravis) - приобретенное аутоиммунное заболевание, проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью скелетных мышц. Заболеваемость миастенией составляет менее 1 случая на 100 000 населения в год, а распространенность - от 10 до 15 случаев на 100 000 населения. Миастения особенно часто встречается у молодых женщин и мужчин старше 50 лет.
[Код по МКБ-10
Причины миастении
Миастения развивается в результате аутоиммунной атаки на постсинаптические ацетилхолиновые рецепторы, нарушающей нервно-мышечную передачу. Что запускает образование аутоантител, неизвестно, но заболевание связывают с патологией тимуса, тиреотоксикозом и другими аутоиммунными нарушениями. Роль тимуса в развитии заболевания не ясна, но в 65 % случаев миастении тимус гиперплазирован, а в 10 % есть тимома. Среди предрасполагающих факторов - инфекции, хирургическое вмешательство и некоторые лекарственные препараты (например, аминогликозиды, квинин, сульфат магния, прокаинамид, блокаторы кальциевых каналов).
Редкие формы миастении. При глазной форме страдают только наружные мышцы глаза. Врожденная миастения - редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Это, скорее, результат структурных нарушений постсинаптического рецептора, нежели следствие аутоиммунного процесса. Часто бывает офтальмоплегия.
12 % детей, матери которых страдают миастенией, рождаются с неонатальной миастенией. Это связано с пассивным проникновением lgG-антител через плаценту. Общая мышечная слабость проходит через несколько дней - недель, параллельно снижению титра антител в крови ребенка.
Симптомы миастении
Наиболее распространенные симптомы миастении: птоз, диплопия и слабость мышц после нагрузки. Слабость проходит после отдыха, но при повторной нагрузке рецидивирует. В 40 % случаев первоначально поражаются мышцы глаз, позже распространенность этого поражения достигает 85 %. За первые 3 года в большинстве случаев происходит генерализация процесса. Часто встречается слабость в проксимальных отделах конечностей. Иногда пациенты обращаются с жалобами на бульварные нарушения (например, изменения голоса, назальная регургитация, асфиксия, дисфагия). При этом чувствительность и глубокие сухожильные рефлексы не изменяются. Выраженность нарушений колеблется с периодом в несколько часов - дней.
Миастенический криз - тяжелый генерализованный тетрапарез или угрожающая жизни слабость дыхательных мышц, развивается примерно в 10 % случаев. Он часто связан с инфекцией, активирующей иммунную систему. После начала дыхательной недостаточности остановка дыхания может наступить очень быстро.
Диагностика миастении
Диагноз ставят на основании жалоб, клинической картины и данных специальных исследований. Для оценки поражения пациента просят напрячь мышцу до усталости (например, держать глаза открытыми, пока не разовьется птоз, или громко считать, пока не нарушится речь); затем внутривенно вводят 2 мг эдрофония - антихолинэстеразного препарата кратковременного действия (<5 мин). Если в течение 30 с не развиваются побочные реакции (например, брадикардия, атриовентрикулярная блокада), вводят еще 8 мг. Критерий положительности пробы: быстрое (<2 мин) восстановление функции мышцы. В большинстве случаев миастении проба положительна, как и при многих других нервно-мышечных заболеваниях. Проведение пробы может вызвать усиление слабости из-за холинергического криза (см. ниже). Во время пробы необходимо иметь под рукой реанимационный набор и атропин (в качестве антидота).
Даже при однозначно положительной антихолинэстеразной пробе для подтверждения диагноза нужно определить уровень антител к ацетилхолиновым рецепторам в сыворотке крови и провести ЭМГ. Антитела выявляются в 90 % случаев генерализованной миастении и лишь в 50 % случаев глазной формы. Уровень антител не коррелирует с тяжестью заболевания.
Раздражение пачкой импульсов (2-3 в 1 секунду) на ЭМГ в 60 % случаев заболевания миастенией выявляет значительное уменьшение амплитуды в последовательности потенциалов действия.
После постановки диагноза миастении выполняют КТ или МРТ органов грудной клетки на предмет поиска тимомы. Проводят скрининговые тесты на выявление аутоиммунных заболеваний, часто сопровождающих миастению (например, дефицит витамина В12, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка). Тестирование функции легких (например, форсированная жизненная емкость легких) помогает оценить угрозу остановки дыхания. При миастеническом кризе необходимо выявить источник инфекции.
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение миастении
Пациенты с остановкой дыхания нуждаются в интубации и ИВЛ. Антихолинэстеразные препараты и плазмаферез облегчают жалобы, а глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и тимэктомия снижают выраженность аутоиммунной реакции. При врожденной миастении антихолинэстеразные препараты и иммуномодулирующее лечение неэффективны и применять их не следует.
Симптоматическое лечение миастении
Основа симптоматического лечения - антихолинэстеразные препараты - не влияют на причину заболевания, редко облегчают все жалобы, а миастения может стать рефрактерной к их применению. Пиридостигмин начинают с 30-60 мг внутрь через 3 - 4 ч и при переносимости доводят до максимальной дозы в 180 мг 6-8 раз/сут. При тяжелой дисфагии, особенно по утрам, возможен прием на ночь капсул пролонгированного действия по 180 мг, но их действие слабее. При необходимости парентерального введения (например, из-за дисфагии) можно применить неостигмин (1 мг соответствует 60 мг пиридостигмина). Антихолинэстеразные препараты могут вызвать спастические боли в животе и диарею. В таких случаях назначают атропин по 0,4-0,6 мг внутрь или пропантелин 15 мг 3-4 раза/день.
Холинергический криз - это мышечная слабость, вызванная передозировкой неостигмина или пиридостигмина. Легкий криз трудно отличить от спонтанного ухудшения состояния в рамках миастении. Но для тяжелого холинергического криза характерны избыточное слезотечение, гиперсаливация, тахикардия и диарея, а для миастении - нет. При ухудшении состояния пациентов, хорошо реагирующих на лечение, некоторые врачи проводят эдрофониевый тест, поскольку он положителен только при миастеническом кризе, а при холинергическом - нет. Другие рекомендуют просто обеспечить дыхательную поддержку и прервать прием антихолинэстеразных препаратов на несколько дней.
Иммуномодулирующее лечение миастении
Иммунодепрессанты подавляют аутоиммунную реакцию и замедляют течение заболевания, но быстрого уменьшения жалоб не дают. При внутривенном введении иммуноглобулина 400 мг/кг 1 раз/день 5 дней в 70 % случаев улучшение наступает через 1-2 нед.
В поддерживающей терапии обычно необходимы глюкокортикоиды, но при миастеническом кризе они не оказывают немедленного действия, а после высокой дозы глюкокортикоидов более чем в половине случаев наступает резкое ухудшение. Поэтому начинают с 20 мг 1 раз/день, каждые 2-3 дня дозу увеличивают на 5 мг вплоть до 60-70 мг и переходят на 1 прием через день. Улучшение наступает через несколько месяцев; затем дозу снижают до необходимого минимума.
Азатиоприн по 2,5-3,5 мг/кг 1 раз/ день может оказаться столь же эффективным, как и глюкокортикоиды, хотя в течение многих месяцев может и не проявлять своего действия. За счет приема циклоспорина 2-2,5 мг/кг внутрь 2 раза/день можно уменьшить дозу глюкокортикоидов. Эти препараты требуют особой осторожности. Эффективными могут оказаться метатрексат, циклофосфамид и микофеналат мофетил.
Тимэктомия приемлема для большинства пациентов моложе 60 лет с генерализованной миастенией. Операцию следует выполнять во всех случаях тимомы. Впоследствии в 80 % случаев наступает ремиссия или удается снизить объем поддерживающей терапии.
Во время миастенического криза и перед тимэктомией у больных, рефрактерных к терапии, плазмаферез может оказаться эффективным.