A
A
A

Миелодиспластический синдром: причины, симптомы, диагностика, лечение

Миелодиспластический синдром включает группу заболеваний, характеризующихся цитопенией в периферической крови, дисплазией гемопоэтических предшественников, гиперклеточностью костного мозга и высоким риском развития ОМЛ. Симптомы зависят от того, какая клеточная линия наиболее поражена, и могут включать слабость, утомляемость, бледность (вследствие анемии), повышение частоты инфекций и лихорадку (обусловлена неитропениеи), кровоточивость и склонность к кровоизлияниям в кожу и слизистые (обусловлено тромбоцитопенией). Диагноз основан на проведении общего клинического анализа крови, мазка периферической крови, аспирата костного мозга. Лечение 5-азацитидином может быть эффективным; при развитии ОМЛ используются стандартные протоколы.

Причины миелодиспластического синдрома

Миелодиспластический синдром (МДС) является группой заболеваний часто называемых предлейкозом, рефрактерной анемией, Ph-негативным хроническим миелолейкозом, хроническим миеломоноцитарным лейкозом или идиопатической миелоидной метаплазией, возникающих в результате соматической мутации гемопоэтических клеток-предшественников. Этиология часто неизвестна, но риск развития заболевания повышается при воздействии бензола, радиации, химиотерапевтических препаратов (особенно при длительных или интенсивных режимах химиотерапии, при использовании алкилирующих агентов и эпиподофиллотоксинов).

Миелодиспластический синдром характеризуется клональной пролиферацией гемопоэтических клеток, включая эритроидные, миелоидные и мегакариоцитарные формы. Костный мозг нормоклеточный или гиперклеточный с неэффективным гемопоэзом, что может приводить к анемии (наиболее часто), нейтропении и/или тромбоцитопении. Нарушение клеточной продукции также сопровождается морфологическими изменениями в костном мозге или крови. Встречается экстрамедуллярный гемопоэз, приводящий к гепатомегалии и спленомегалии. Миелофиброз в некоторых случаях случайно обнаруживается при установлении диагноза, а может развиваться в течение всего заболевания. Классифицируется миелодиспластический синдром в соответствии с особенностями крови и костного мозга. Клон миелодиспластического синдрома нестабилен и имеет тенденцию к трансформации в острый миелобластный лейкоз.

Симптомы миелодиспластического синдрома

Симптомы заболевания зависят от наиболее пораженной клеточной линии и могут включать бледность, слабость и утомляемость (анемия); лихорадку и инфекции (нейтропения); легко образующиеся кровоизлияния в кожу и слизистые, петехии, носовые кровотечения, кровоточивость слизистых (тромбоцитопения). Характерными признаками заболевания являются спленомегалия и гепатомегалия. В развитие симптоматики могут также вносить вклад сопутствующие заболевания; например, анемия при миелодиспластическом синдроме у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями может усиливать стенокардические боли.

Диагностика миелодиспластического синдрома

Миелодиспластический синдром подозревается у больных (особенно пожилых) с рефрактерной анемией, лейкопенией или тромбоцитопенией. Необходимо исключить цитопении при врожденных заболеваниях, дефиците витаминов, побочных действиях лекарственных препаратов. Диагноз базируется на исследовании периферической крови и костного мозга с идентификацией морфологических аномалий у 10-20 % клеток отдельных клеточных линий.

Характерные особенности костного мозга при миелодиспластическом синдроме

Классификация

Критерии

Рефрактерная анемия

Анемия с ретикулоцитопенией, нормальным или гиперклеточным костным мозгом, эритроидной гиперплазией и нарушением эритропоэза; бласты ^5%

Рефрактерная анемия с сидеробластами

Те же признаки, как при рефрактерной анемии, а также кольцевых сидеробластов > 15 % от ЯСК

Рефрактерная анемия с избытком бластов

Те же признаки, как при рефрактерной анемии, имеется цитопения > 2 клеточных линий с морфологическими аномалиями клеток крови; гиперкле-точностью костного мозга с нарушением эритропоэза и гранулопоэза; бласты 5-20 % от ЯСК

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Те же признаки, как при рефрактерной анемии с избытком бластов, абсолютный моноцитоз; в костном мозге значительно повышено содержание моноцитарных предшественников

Рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации

Рефрактерная анемия с избытком бластов с одним или более следующих признаков:   5 % бластов в крови, 20-30 % бластов в костном мозге, палочки Ауэра в предшественниках гранулоцитов

Анемия является частым проявлением и сопровождается макроцитозом и анизоцитозом. На автоматическом клеточном анализаторе эти изменения выражаются в увеличении MCV (среднего объема эритроцитов) и RWD (ширины распределения объема эритроцитов). Обычно отмечается умеренно выраженная тромбоцитопения; в мазках периферической крови тромбоциты варьируют по размеру; у некоторых наблюдается снижение гранулярности. Уровень лейкоцитов может быть в норме, повышен или снижен. Цитоплазматическая гранулярность нейтрофилов носит патологический характер, с анизоцитозом и различным количеством гранул. У эозинофилов также может присутствовать патологическая гранулярность. В крови могут выявляться псевдопельгеровские клетки (гипосегментация нейтрофилов). Моноцитоз является характерным признаком для хронического миеломоноцитарного лейкоза, в менее дифференцированных подгруппах могут встречаться незрелые миелоидные клетки. Цитогенетический анализ выявляет одну или более клональных аномалий, чаще с поражением хромосомы 5 или 7.

Прогноз и лечение миелодиспластического синдрома

Прогноз в значительной степени зависит от типа миелодиспластического синдрома и наличия сопутствующих заболеваний. Больные с рефрактерной анемией или рефрактерной анемией с сидеробластами меньше подвержены прогрессированию в более агрессивные формы и могут умереть от других причин.

Азацитидин облегчает симптомы, снижает частоту трансформации в лейкоз и потребность в трансфузиях и, вероятно, улучшает выживаемость. В основном терапия является поддерживающей и включает трансфузии эритроцитарной массы по показаниям, тромбоцитов при кровоизлияниях и антибиотикотерапию при инфекции. У некоторых больных в качестве важного фактора поддержки гемопоэза используют инъекции эритропоэтина (поддержание уровня гемоглобина), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (тяжелая гранулоцитопения, сопровождающаяся симптоматикой) и при наличии тромбопоэтина (при тяжелой тромбоцитопении), однако на продолжительность жизни это лечение не влияет. Эффективным средством лечения является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, и в настоящее время у больных старше 50 лет изучается применение немиелоаблативных режимов. Ответ при миелодиспластическом синдроме на терапию острого миелобластного лейкоза аналогичен эффективности при лейкозе, возраст и кариотип играют существенную роль в прогнозе заболевания.