^

Здоровье

Диагностика сахарного диабета

В соответствии с предложенным ВОЗ в В981 г. определением сахарного диабета как синдрома хронической гипергликемии, основным диагностическим тестом является определение уровня глюкозы в крови.

Уровень гликемии у здоровых людей отражает состояние инсулярного аппарата поджелудочной железы и зависит от метода исследования сахара крови, характера пробы крови, взятой для исследования (капиллярная, венозная), возраста, предшествующей диеты, времени приема пищи перед исследованием и влияния некоторых гормональных и лекарственных препаратов.

С целью исследования сахара в крови метод Сомоджи-Нельсона, ортотолуидиновый, глюкозо-оксидазный - позволяют определять в крови истинное содержание глюкозы без редуцирующих веществ. Нормальные показатели гликемии при этом составляют 3,33-5,55 ммоль/л (60-100 мг%). (Для пересчета значения сахара в крови, выраженного в мг% или в ммоль/л, используют формулы: мг% х 0,05551=ммоль/л; ммоль/л х 18,02 = мг%.)

На уровень базальной гликемии оказывает влияние прием пищи в ночные часы или непосредственно перед исследованием; некоторому повышению уровня сахара в крови могут способствовать диета, богатая жирами, прием глюкокортикоидных препаратов, контрацептивов, эстрогенов, мочегонных групп дихлотиазида, салицилатов, адреналина, морфия, никотиновой кислоты, дилантина.

Гипергликемия может выявляться на фоне гипокалиемии, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, глюкостеромы, альдостеромы, феохромоцитомы, глюкагономы, соматостатиномы, токсического зоба, травм и опухолей головного мозга, лихорадочных заболеваний, хронической недостаточности печени и почек.

Для массового выявления гипергликемии используют индикаторную бумагу, импрегнированную глюкозооксидазой, пероксидазой и окрашивающимися в присутствии глюкозы соединениями. При помощи портативного аппарата - глюкометра, работающего по принципу фотокалориметра, и описанной тест-бумаги можно определять содержание глюкозы в крови в пределах от 50 до 800 мг%.

Снижение уровня глюкозы в крови относительно нормы наблюдается при заболеваниях, обуслов-ренных абсолютным или относительным гиперинсулинизмом, длительным голоданием и тяжелой «физической нагрузкой, алкоголизмом.

Пероральные тесты, используемые для определения толерантности к глюкозе

Наибольшее распространение получили пероральный стандартный глюкозотолерантный тест с нагрузкой 75 г глюкозы и его модификация, а также тест с пробным завтраком (постпрандиальная гипергликемия).

Стандратный глюкозотолерантный тест (СПТ), в соответствии с рекомендацией ВОЗ (1980 г.), представляет собой исследование гликемии натощак и через каждый час в течение 2 ч после однократной пероральной нагрузки 75 г глюкозы. Для обследуемых детей рекомендуется нагрузка глюкозой, исходя из 1,75 г на 1 кг массы тела (но не более 75 г).

Необходимым условием теста является принятие больным с пищей в течение нескольких дней накануне его проведения не менее 150-200 г углеводов в сутки, поскольку значительное уменьшение количества углеводов (в том числе и легкоусвояемых) способствует нормализации сахарной кривой, что затрудняет диагноз.

Изменение показателей крови у здоровых лиц, больных с нарушенной толерантностью к глюкозе, а также сомнительные результаты при использовании стандратного глюкозотолерантного теста представлены в таблице.

Содержание глюкозы в крови при проведении перорального (75 г) глюкозотолерантного теста, ммоль/л

Условия исследования
Цельная кровь
Плазма венозной крови
венозная
капиллярная
Здоровые

Натощак

<5,55

<5,55

<6,38

Через 2 ч после нагрузки

<6,70

<7,80

<7,80

Нарушенная  толерантность  к  глюкозе

Натощак

<6,7

<6,7

<7,8

Через 2 ч после нагрузки

>6,7-<10,0

>7,8-<11,1

>7,8-<11,1

Сахарный  диабет

Натощак

>6,7

>6,7

>7,8

Через 2 ч после нагрузки

>10,0

>11,1

>11,1

Поскольку наибольшее значение при оценке показателей гликемии при проведении перорального глюкозотолерантного теста имеет уровень сахара в крови через 2 ч после нагрузки глюкозой, Комитет экспертов по сахарному диабету ВОЗ предложил для массовых исследований его укороченный вариант. Он проводится аналогично обычному, однако исследование сахара в крови производится только один раз через 2 ч после нагрузки глюкозой.

Для исследования толерантности к глюкозе в условиях клиники и амбулаторно может быть использован тест с нагрузкой углеводами. При этом испытуемый должен съесть пробный завтрак, содержащий не менее 120 г углеводов, 30 г из которых должны составлять легкоусвояемые (сахара, варенье, джем). Исследование сахара в крови производят через 2 ч после завтрака. Тест свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе в том случае, если гликемия превышает 8,33 ммоль/л (по чистой глюкозе).

Другие тесты с нагрузкой глюкозой диагностических преимуществ, по мнению экспертов ВОЗ, не имеют.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся нарушением всасывания глюкозы (пострезекционный желудочный синдром, мальабсорбция), используется тест с внутривенным введением глюкозы.

Методы диагностики глюкозурии

Моча здоровых людей содержит очень небольшие количества глюкозы - 0,001-0,015 %, что составляет 0,01-0,15 г/л.

При использовании большинства лабораторных методов вышеуказанное количество глюкозы в моче не определяется. Некоторое увеличение глюкозурии, достигающее 0,025-0,070 % (0,25-0,7 г/л), наблюдается у новорожденных в течение шервых 2 нед и пожилых людей старше 60 лет. Выделение глюкозы с мочой у вдоровых людей мало зависит от количества углеводов в диете, однако может Увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с нормой на фоне высокоуглеводной диеты шосле продолжительного голодания или проведения глюкозотолерантного теста.

При массовом обследовании населения с целью выявления клинического диабета используют иетоды, позволяющие быстро обнаружить глюкозурию. Высокой специфичностью и чувствительностью обладает индикаторная бумага «Глюкотест» (производство завода «Реагент», Рига). Аналогичную индикаторную бумагу выпускают зарубежные фирмы под названием «тест-тайп», «клинистикс», «глюкотест», «биофан» и др. Индикаторная бумага пропитана составом, состоящим из глюкозооксидазы, пероксидазы и ортолидина. Полоску бумаги (желтого цвета) опускают в мочу; при наличии глюкозы бумага через 10 с меняет окраску от светло-голубой до синей вследствие окисления ортолидина в присутствии глюкозы. Чувствительность вышеуказанных типов индикаторной бумаги колеблется от 0.015 до 0,1 % (0,15-1 г/л), при этом в моче определяется только глюкоза без редуцирующих веществ. Для выявления глюкозурии необходимо использовать суточную мочу или собранную в течение 2-3 ч после пробного завтрака.

Обнаруженная одним из вышеуказанных методов глюкозурия не всегда является признаком клинической формы сахарного диабета. Глюкозурия может быть следствием почечного диабета, беременности, заболевания почек (пиелонефрит, острый и хронический нефрит, нефроз), синдрома Фанкони.

Гликозилированный гемоглобин

К методам, позволяющим выявить транзиторную гипергликемию, относится определение гликозилированных белков, период присутствия которых в организме колеблется от 2 до 12 нед. Связываясь с глюкозой, они как бы кумулируют ее, представляя собой своеобразное запоминающее устройство, хранящее информацию о содержании уровня глюкозы в крови «Blood glucose memory»). Гемоглобин А у здоровых людей содержит малую фракцию гемоглобина A, в состав которой входит глюкоза. Процентное содержание (Гликозилированного гемоглобина (HbA) составляет 4-6 % от общего количества гемоглобина. У больных сахарным диабетом при постоянной гипергликемии и с трушенной толерантностью к глюкозе (при транзиторной гипергликемии) увеличивается процесс включения глюкозы в молекулу гемоглобина, что сопровождается увеличением фракции НЬА. В последнее время обнаружены и другие малые фракции гемоглобина - Aи А1b, которые также обладают способностью связываться с глюкозой. У больных сахарным диабетом суммарное содержание гемоглобина A1 в крови превышает 9-10 % - величину, характерную для здоровых лиц. Транзиторная гипергликемия сопровождается повышением уровней гемоглобина A1 и A в течение 2-3 мес (в течение периода жизни эритроцита) и после нормализации уровня сахара в крови. Для определения гликозилированного гемоглобина используют методы колоночной хроматографии или калориметрии.

Определение фруктозаминов в сыворотке крови

Фруктозамины относятся к группе гликозилированных белков крови и тканей. Они возникают в процессе неферментного гликозилирования протеинов при образовании альдимина, а затем кетоамина. Увеличение содержания фруктозамина (кетоамина) в сыворотке крови отражает постоянное или транзиторное повышение уровня глюкозы в крови в течение 1-3 нед. Конечным продуктом реакции является формазан, уровень которого определяют спектрографически. В сыворотке крови здоровых людей содержится 2-2,8 ммоль/л фруктозаминов, а при нарушении толерантности к глюкозе - больше.

Определение С-пептида

Его уровень в сыворотке крови позволяет оценить функциональное состояние Р-клеточного аппарата поджелудочной железы. Определяют С-пептид при помощи радиоиммунологических тест-наборов. Нормальное его содержание у здоровых лиц составляет 0,1-1,79 нмоль/л, по данным тест-набора фирмы «Hoechst», или 0,17-0,99 нмоль/л, по данным фирмы «Byk-Mallin-crodt» (1 нмоль/л=1 нг/млх0,33). У больных сахарным диабетом I типа уровень С-пептида понижен, при сахарном диабете II типа нормален или повышен, а у больных с инсулиномой - повышен. По уровню С-пептида можно судить об эндогенной секреции инсулина, в том числе и на фоне инсулинотерапии.

Определение иммунореактивного инсулина

Исследование иммунореактивного инсулина (ИРИ) позволяет судить о секреции эндогенного инсулина только у больных, не получающих препаратов инсулина и не получавших их ранее, поскольку к экзогенному инсулину образуются антитела, искажающие результат определения иммунореактивного инсулина. Содержание иммунореактивного инсулина у здоровых людей в сыворотке составляет 0-0,29 мкЕД/мл. I тип сахарного диабета характеризуется пониженным, а II тип - нормальным или повышенным базальным уровнем инсулина.

Проба с толбутамидом (по Unger и Madison)

После исследования сахара в крови натощак пациенту внутривенно вводят 20 мл 5 % раствора толбутамида и через 30 мин повторно исследуют сахар в крови. У здоровых лиц наблюдается снижение сахара в крови более чем на 30 %, а у больных диабетом - менее 30 % к исходному уровню. У больных с инсулиномой сахар в крови падает более чем на 50 %.

Глюкагон

Содержание этого гормона в крови определяют радиоиммунологическим методом. Нормальные значения - 0-60 нг/л. Уровень глюкагона в крови повышается при декомпенсированном сахарном диабете, глюкагономе, голодании, физической нагрузке, хронических заболеваниях печени и почек.

Если заболевание возникло в детском или юношеском возрасте и в течение длительного периода компенсировалось введением инсулина, то вопрос о наличии диабета I типа не вызывает сомнения. Аналогичная ситуация возникает и при диагностике II типа диабета, если компенсация заболевания достигается диетой или сахаропонижающими пероральными препаратами. Затруднения обычно возникают в случае, когда больного, который квалифицировался ранее как страдающий диабетом II типа, необходимо перевести на инсулинотерапию. Примерно у 10 % больных диабетом II типа наблюдается аутоиммунное поражение островкового аппарата поджелудочной железы, и вопрос о типе диабета решается только с помощью специального обследования. Методом, позволяющим в данном случае установить тип диабета, является исследование С-пептида. Нормальные или повышенные его значения в сыворотке крови подтверждают диагноз II типа, а значительно пониженные - I типа.

Методы выявления потенциального нарушения толерантности к глюкозе (НТГ)

К контингенту лиц с потенциальной НТГ, как известно, относятся дети двух больных диабетом родителей, здоровый близнец из пары однояйцевых, если второй болен диабетом (особенно II типа) матери, родившие детей массой 4 кг и более, а также пациенты с наличием генетического маркера сахарного диабета I типа. Наличие у обследуемого диабетогенных HLA-антигенов гистосовместимости в различных комбинациях увеличивает риск заболеваемости сахарным диабетом I типа. Предрасположенность к сахарному диабету II типа может выражаться в покраснении лица после приема 40-50 мл вина или водки, если ему предшествует (за 12 ч - утром) прием 0,25 г хлорпропамида. Считают, что у предрасположенных к сахарному диабету людей под влиянием хлорпропамида и алкоголя происходит активация энкефалинов и расширение сосудов кожи.

К потенциальному нарушению толерантности к глюкозе следует, по-видимому, отнести и «синдром неадекватной секреции инсулина», выражающийся в периодически возникающих клинических проявлениях спонтанной гипогликемии, а также (увеличение массы тела больных, которое на несколько лет может предшествовать развитию НТГ или клинического диабета. Показатели ГТТ у обследуемых на этой стадии характеризуются гиперинсулинемическим типом сахарной кривой.

Для выявления диабетической микроангиопатии используют методы при-; жизненной биопсии кожи, мышц, десны, желудка, кишечника, почек. Световая микроскопия позволяет обнаружить пролиферацию эндотелия и перителия, дистрофические изменения эластических и аргирофильных стенок артериол, венул и капилляров. При помощи электронной микроскопии можно обнаруживать и измерять утолщение базальной мембраны капилляров.

Для диагностики патологии органа зрения, согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1973), необходимо определять остроту и поля зрения. С помощью биомикроскопии переднего отдела глаза можно выявить сосудистые изменения конъюнктивы, лимба, радужной оболочки. Прямая офтальмоскопия, флюоресцентная ангиография позволяют оценить состояние сосудов сетчатки и выявить признаки и степень выраженности диабетической ретинопатии.

Ранняя диагностика диабетической нефропатии достигается путем выявления микроальбуминурии и пункционной биопсии почек. Проявления диабетической нефропатии необходимо дифференцировать от хронического пиелонефрита. Наиболее характерными признаками его являются: лейкоцитурия в сочетании с бактериурией, асимметрия и изменение секреторного сегмента ренограммы, увеличение экскреции бета2-микроглобулина с мочой. Для диабетической нефромикроангиопатии без пиелонефрита повышение последней не отмечается.

Диагностика диабетической нейропатии основывается на данных обследования больного невропатологом с привлечением при необходимости инструментальных методов, включающих электромиографию. Вегетативную нейропатию диагностируют путем измерения вариации кардиоинтервалов (которая снижена у больных) и проведения ортостатической пробы, исследования вегетативного индекса и др.

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Новейшие исследования по теме Диагностика сахарного диабета

Ученые из института аллергии и иммунологии Ла-Хойя создали первый фильм, который показывает уничтожение бета клеток при сахарном диабете 1-го типа в режиме реального времени.

Многие приверженцы нетрадиционных методов лечения советуют принимать яблочный уксус больным сахарным диабетом. Действительно ли этот продукт полезен, либо его употребление может принести вред здоровью пациентов?

Другие статьи по теме

Гиперплазия надпочечников относится к серьезным патологиям, что объясняется функциональными особенностями парной железы – выработка специальных гормонов (глюкокортикоидов, андрогенов, альдостерона, адреналина и норадреналина), регулирующих...

Нарушение водно-электролитного баланса в организме бывает в следующих ситуациях: при гипергидратации – избыточном скоплении воды в организме и замедленном ее выделении.

Данное заболевание не может возникнуть по вине самого больного. После множественных исследований было установлено, что основной причиной развития аутоиммунного тиреоидита у ребенка является наличие наследственной предрасположенности.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.