^

Здоровье

A
A
A

Диагностика пролапса митрального клапана

 

Диагностика пролапса митрального клапана проводится на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включающего анализ субъективных проявлений, типичных аускультативных данных и эхокардиографических признаков.

Характерным аускультативным признаком пролапса митрального клапана служит систолический щелчок («клик»), обусловленный внезапным натяжением пораженной створки или сухожильных нитей в момент резкого пролабирования ее в предсердие. Это происходит в условиях максимального сокращения левого желудочка и уменьшения его полости. При ПМК выслушивается мезосистолический или поздний систолический щелчок в области верхушки сердца. Более раннее появление щелчка в систолу может наблюдаться при пробе Вальсальвы, резком переходе тела в вертикальное положение. Выдох, проба с поднятием ног выше горизонтального уровня способствуют более позднему возникновению щелчка и уменьшению его интенсивности. При развитии митральной регургитаиии к систолическому щелчку присоединяется позднесистолическии шум.

Основные электрокардиорафические нарушения при пролапсе митрального клапана носят неспецифический характер и включают изменения конечной части желудочкового комплекса - изолированную инверсию зубцов T в отведениях II, III, AVF без смещения сегмента. Инверсия зубцов Т в отведениях от конечностей и левых грудных отведениях (V5-V6) в сочетании с незначительным смещением ST ниже изолинии свидетельствует о наличии скрытой миокардиальной дисфункции, частота возникновения которой возрастает в 2 раза при регистрации стандартной ЭКГ в вертикальном положении. Появление вышеуказанных изменений в ортостатическом положении связано с натяжением папиллярных мышц за счет возникающей тахикардии, уменьшения объема левого желудочка и увеличения глубины пролабирования створок. Реполяризаиионные нарушения при пролапсе митрального клапана носят вариабельный характер и исчезают при проведении нагрузочной фармакологической пробы с бета-адреноблокатором, что указывает на симпатотонический генез описанных изменений. Нарушения сердечного ритма включают регистрацию наджелудочковой, желудочковой экстрасистолии и аритмий, нарушения проводимости - удлинение интервала QT неполную блокаду правой ножки пучка Гиса.

Основной метод диагностики пролапса митрального клапана - трансторакальная эхокардиография в М- и В-режимах. Типичная эхокардиографическая картина включает смещение одной или обеих створок митрального клапана вверх и кзади над плоскостью его кольца во время систолы в полость левого предсердия более чем на 2 мм. Пролабирование створки чаще наблюдается в середине систолы. Не следует диагностировать пролапс митрального клапана при отсутствии типичной аускультативной картины и утолщения створок в случае неглубокого пролабирования сточкой смыкания, расположенной по желудочковую сторону от плоскости митрального кольца.

Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (2006) существуют следующие показания к применению ЭхоКГ:

  • наличие аускультативных признаков пролапса митрального клапана;
  • стратификация риска у пациентов с установленным диагнозом ПМК:
  • исключение ПМК у лиц с нетипичными клиническими проявлениями;
  • обследование родственников больных первой степени родства с выявленными миксоматозными изменениями клапанного аппарата.

Диагностические критерии пролапса митрального клапана основаны на данных аускультативной картины и эхокардиографического исследования.

Диагностические критерии пролапса митрального клапана

Виды критериев

Методы исследования

Проявление

Большие
критерии

Аускультация

Среднесистолический щелчок и/или позднесистолический шум

 

Двухмерная эхокардиография

Систолическое провисание одной из сгворок более чем на 2 мм в полость левого предсердия
Умеренное смещение одной из створок в систолу в сочетании; с разрывом хорды; митральной регургитацией; дилатацией митрального кольца

 

Аускультация и эхокардиография

Умеренное смещение одной из створок в систолу в сочетании:
с выраженным средне- или позднесистолическим щелчком на черхушке;
с поздним систолическим или голосистолическим шумом, выслушивающимся на верхушке сердца у молодого пациента

Малые критерии

Аускультация

Громкий 1 тон с голосистплическим шумом на верхушке сердца

 

Двухмерная эхокардиография

Изолированное умеренное смещенив задней створки з систолу
Умеренное смещение обеих сгворок в систолу

 

Эхокардиография и анамнестические данные

Умеренное систолическое смещение створок в систолу в сочетание;
с эпизодом транзиторной ишемической атаки и/ или слепоты у молодого пациента; с наличием родственников первой пинии родства, у которых установлены большие критерии

При наличии одного или двух главных критериев сочетание аускультативных и эхокардиографических признаков позволяет диагностировать пролапс митрального клапана. В случае только малых критериев предполагают вероятный пролапс митрального клапана.

Первичный ПМК может сочетаться с фенотипическими признаками соединительнотканной дисплазии, в связи с чем выделяют вариант недифференцированной СТД - MASS-фенотип (Mitral valve, Aorta, Skin, Skeletal) с поражением аорты, кожи и опорно-двигательного аппарата. Частота обнаружения внешних и внутренних фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани зависит от тщательности и целенаправленности обследования. В настоящее время унифицированным термином недифференцированной соединительнотканной дисплазии является «гипермобильный синдром», основанный на диагностике гипермобильности суставов (шкала Бейтона) как наиболее характерного признака генерализованной несостоятельности соединительной ткани и комплекса фенотипических маркеров СТД, и том числе ПМК.

Брайтоновские критерии гипермобильного синдрома в модификации А.Г. Беленького (2004)

Большие критерии: 

  • счет по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в прошлом);
  • артралгии более 3 мес в четырех суставах и более.

Малые критерии:

  • счет по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет);
  • артралгии в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 мес, наличие спондилолиза, спондилолистеза;
  • вывихи или подвывихи более чем в одном суставе или повторный вывих в одном суставе;
  • периартикулярные поражения более двух локализаций (эпикондилит, тепосиновит, бурсит и т.д.);
  • марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост более 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия);
  • пролапс митрального клапана;
  • глазные признаки: нависающие веки или миопия;
  • варикозные вены, или грыжи, или опущение матки либо прямой кишки;
  • кожные признаки: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы;
  • полая стопа, браходактилия, деформация грудной клетки, сандале видная щель стопы;
  • сколиоз;
  • Hallux valgus.

Гипермобильный синдром диагностируют при наличии двух больших критериев, или одного большого и двух малых критериев, или четырех малых. Достаточно двух малых критериев, если родственник первой линии родства имеет признаки СТД. Диагноз гипермобильного синдрома исключается при наличии признаков дифференцированной СТД.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи

Использованная литература

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. 2012

Хроническая сердечная недостаточность – Калюжин В.В., Калюжин О.В., Тепляков А.Т., Караулов А.В. 2005

Основные классификации и шкалы риска в кардиологии – Ю.А. Баланова, А.О. Конради, А.В. Концевая, О.П. Ротарь, С.А. Шальнова. 2015

Аритмии сердца – Белялов Ф.И. 2014

Азбука ЭКГ и Боли в сердце – Зудбинов Ю.И. 2008

Кардиология – Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов – Краткое руководство. 2012

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.




Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.