^

Здоровье

A
A
A

Диагностика острого лимфобластного лейкоза

 

Диагноз острого лимфобластного лейкоза ставят на основании данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным; часто, хотя и не всегда, обнаруживают бластные клетки; характерны гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения.

Биохимический анализ крови: характерно повышение активности ЛДГ; определяют также показатели функций почек и печени.

Миелограмма: костномозговую пункцию необходимо проводить минимум из двух точек (у детей до 2 лет это пяточные кости или бугристости большеберцовых костей, у детей старшего возраста - задние и передние ости подвздошных костей) для забора достаточного количества диагностического материала. Забор материала желательно проводить под общей анестезией. Необходимо сделать 8-10 мазков из каждой точки, а также собрать материал для иммунофенотипирования, цитогенетического и молекулярно-генетического исследований.

Спинномозговая пункция - обязательное диагностическое мероприятие, проводимое специалистом в условиях седации и при наличии в периферической крови тромбоцитов в количестве не менее 30 000 в мкл (при необходимости перед пункцией проводят трансфузии тромбоцитарной массы). Для приготовления цитопрепарата необходимо не менее 2 мл спинномозговой жидкости.

Инструментальная диагностика

Желательно (а при наличии неврологической симптоматики - обязательно) проведение КТ головного мозга.

Ультразвуковое исследование позволяет определить размеры инфильтрированных паренхиматозных органов и увеличенных лимфатических узлов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, размеры и структуру яичек.

Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить увеличение средостения, выпотной плеврит. Рентгенографию костей и суставов выполняют по показаниям.

Чтобы уточнить диагноз и исключить поражения сердца, проводят электрокардиографию и эхокардиографию. Показаны консультации окулиста, оториноларинголога (осмотр глазного дна, придаточных пазух носа).

Специальные методы диагностики

Диагностика острого лимфобластного лейкоза основана на оценке опухолевого субстрата - костного мозга, ликвора.

Цитологическое исследование костного мозга позволяет обнаружить гиперклеточность, сужение ростков нормального кроветворения и инфильтрацию властными клетками - от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью.

Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лимфобластов в мазках костного мозга, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Морфологическая классификация острого лимфобластного лейкоза, согласно критериям группы FAB (Франко-Американо-Британская кооперативная группа), предусматривает на основании определения размеров, строения ядра, наличия включений и других признаков подразделение бластов на группы L1, L2 и L3 Более 90% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей относят к варианту L1, 5-15% - к L2, менее 1% - к L3. В настоящее время острый лейкоз со зрелым В-фенотипом (L3) относят к группе неходжкинских лимфом (в данном разделе этот вариант не рассматривается).

Цитохимическое исследование - следующий обязательный этап диагностики. С помощью цитохимического окрашивания выявляют принадлежность клеток к определённой линии дифференцировки. Обязательно используют окрашивание на миелопероксидазу (реакция клеток, принадлежащих к лимфоидной линии дифференцировки, отрицательна). ШИК-реакция на гликоген помогает дифференцировать лимфоидные бласты вследствие характерного гранулярного окрашивания цитоплазмы. Окраска Суданом чёрным положительна в миелоидных клетках с типичным расположением гранул. Кислую фосфатазу обнаруживают при Т-клеточном лейкозе.

Иммунофенотипирование - одно из основных исследований, определяющее клеточную принадлежность бластной популяции и прогноз заболевания. Специфические поверхностные и цитоплазматические антигены Т- и В-лимфоцитов используют в качестве маркёров для идентификации, определения происхождения и стадии дифференцировки лимфоидных клеток. Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в властной популяции позволяет указать, к Т- или В-линии относится лейкемический клон у данного больного. На результатах иммунофенотипирования властных клеток, согласно современной классификации, основан диагноз острый лимфобластный лейкоз.

Цитогенетические и молекулярно-генетические методы в последние годы широко применяют для изучения лейкемических клеток. Методы позволяют оценить состояние хромосомного аппарата - количество хромосом и их структурные изменения (транслокации, инверсии, делеции). Цитогенетические аномалии и ДНК-индекс (соотношение количества ДНК в лейкемических клетках и в клетках с нормальным диплоидным кариотипом) - значимые прогностические факторы. Выявление клональных аномалий, характерных для клеток опухоли данного пациента, позволяет отслеживать количество этих клеток в динамике заболевания на молекулярно-генетическом уровне и определять минимальную резидуальную клеточную популяцию. Идентификация и молекулярная характеристика генов, регуляция или функция которых может быть повреждена в результате хромосомных изменений, способствует пониманию молекулярных основ злокачественной трансформации.

Важный прогностический фактор - оценка минимальной резидуальной болезни. то есть оценка количества остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления минимальной резидуальной болезни заключена в определении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (можно обнаружить одну аномальную клетку на 100 нормальных) или полимеразной цепной реакции (ПЦР позволяет обнаружить одну патологическую клетку из 105 нормальных). Очень чувствительный метод - проточная цитофлюориметрия, позволяющая обнаружить клетки с аномальным иммунофенотипом. Высокий уровень минимальной резидуальной болезни после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом.

Прогностические факторы исхода терапии острого лимфобластного лейкоза

Факторы

Благоприятный прогноз

Неблагоприятный прогноз

Возраст

Старше 1 года и младше 9 лет

Младше 1 года и старше 9 лет

Пол

Женский

Мужской

Лейкоцитоз

<50 000 в мкл

>50 000вмкл

ДНК-индекс

>1,16

<1,16

Количество хромосом в властных клетках

>50

<45 (особенно 24-38)

Ответ на 8-й день лечения

Нет бластов в крови

Есть бласты в крови

ЦНС-статус

ЦНС1

ЦНС 2 или ЦНС 3

Цитогенетика

Трисомия (+4) или (+10)

t(4;11), t(9;22)

Молекулярная генетика

TEL/AML1

Реаранжировка МLL

Иммунофенотип

В-предшественники

Т-клеточный

  • ЦНС - центральная нервная система.
  • ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.
  • ЦНС 1 - отсутствие бластных клеток в ликворе.
  • ЦНС 2 - бластные клетки в ликворе при отсутствии цитоза (<5 клеток в мкл).
  • ЦНС 3 - бластные клетки и цитоз в ликворе (£5 клеток в мкл).

Нейролейкемия

Лейкемические клетки могут попадать в ЦНС из системного кровотока, путём миграции через венозный эндотелий и из петехиальных геморрагии (глубокая тромбоцитопения в момент диагностики заболевания ассоциирована с высокой частотой нейролейкемии). Согласно альтернативной гипотезе, лейкемические клетки могут распространяться напрямую из костного мозга костей черепа в субдуральное пространство и далее в ЦНС по адвентиции венул и оболочкам нервов. Знание конкретного механизма проникновения клеток может иметь клиническое приложение: в случаях прямого проникновения клеток из костного мозга в ЦНС наиболее эффективно локальное лечение, причём не только краниальное облучение, но и интратекальное введение химиопрепаратов. В случае распространения лейкемических клеток из системной циркуляции большее значение имеет системная полихимиотерапия. Механизм проникновения опухолевых клеток в ЦНС зависит от типа лейкемических клеток, от количества их в системном кровотоке и наличия геморрагического синдрома, от возраста пациента и зрелости гемато-энцефалического барьера. Именно в ЦНС подавляющее большинство опухолевых клеток находится вне митотического цикла, эти клетки могут персистировать в ликворе очень долго - в течение десятков лет. Наличие всего одной бластной клетки в 1 мкл спинномозговой жидкости означает, что количество этих клеток во всём ликворном пространстве равно, по меньшей мере, 105

!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи





Новейшие исследования по теме Диагностика острого лимфобластного лейкоза

В исследовательском институте Скриппса команда ученых нашла способ лечения лейкемии. После нескольких лет работы ученые обнаружили способ, как заставить раковые клетки уничтожать себе подобных.
Группа канадских ученых разработала новый метод поиска препаратов, мишенью которых являются раковые стволовые клетки.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.