^

Здоровье

Диагностика остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника

Дегенеративно-дистрофическим изменениям межпозвонковых дисков при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника, сопровождающихся той или иной неврологической симптоматикой, почти всегда сопутствуют нарушения нормальной статики и биомеханики позвоночника, что особенно проявляется в пояснично-крестцовом отделе.

Клинический осмотр пациента проводится в положении стоя:

  • При осмотре сбоку определяется степень изменения кривизны поясничного отдела (уплощение лордоза или наличие кифоза);
  • Результаты визуального наблюдения подтверждаются пальпацией остистых отростков (по аналогии е грудным отделом);
  • При осмотре сзади уточняется вид сколиоза и его степень;
  • Определяется наличие, степень и сторона напряжения длинных мышц спины и конечностей;
  • Исследуется объем движений (активных и пассивных);
  • Отмечается наличие болезненности при пальпации остистых отростков и межостистых промежутков, а также болезненность в паравертебральных точках, соответствующих междужковым промежуткам;
  • Определяются миофасциальные болевые точки - ТТ.

Исследование мышечной системы

Мышцы голени и стопы

Движения в суставах стопы совершаются с помощью мышц, которые расположены на голени тремя группами: передней, задней и латеральной.

Задняя группа мышц в 4 раза сильнее, чем передняя. Это объясняется тем, что стопа представляет собой рычаг 1-го и 2-го рода в зависимости от положения и выполняемой функции.

  • В покое стопа представляет собой рычаг 1-го рода,, в котором точка опоры лежит между точками, приложения силы и сопротивления;
  • При приподнимании на носки стопа действует как рычаг 2-го рода, в котором точка сопротивления лежит между точками приложения силы и опоры.

Функция мышц стопы:

  • Подошвенное сгибание в голеностопном суставе производится различными мышцами в зависимости от того, нагружается стопа или нет.

При ненагруженной стопе (и.п. пациента - лежа на животе, стопы опущены с края кушетки), подошвенное сгибание производят mm. tibialis posterior, peroneus longus, в меньшей степени - m. peroneus brevis.

ВНИМАНИЕ! Икроножная мышца при этом не сокращается.

  • Тыльное сгибание свободно висящей стопы в голеностопном суставе осуществляется mm. tibialis anterior, peroneus tertius. Вследствие того, что m. tibialis anterior при сокращении супинирует стопу, для получения изолированного тыльного сгибания в качестве синергиста сокращается m. peroneus brevis. В тыльном сгибании принимает участие длинный разгибатель большого пальца и общий длинный разгибатель пальцев, который участвует и в пронации стопы.
  • Супинация - поворот стопы подошвой внутрь с одновременным приведением переднего отдела к средней плоскости тела - происходит в таранно-пяточно-ладьевидном суставе. В и.п. пациента лежа на боку это движение производит только m. tibialis posterior. Но если добавить сопротивление, то вступают в действие и другие супинаторы (m. tibialis anterior и трехглавая мышца голени одновременно), так как они должны нейтрализовать свое действие сгибание-разгибание на голеностопный сустав и суммировать супинацию.

ВНИМАНИЕ! Мышцы, производящей изолированное приведение стопы, нет.

  • Пронация - движение, обратное супинации, характеризуется поворотом стопы подошвой кнаружи с одновременным отведением переднего отдела от средней плоскости тела. Пронацию начинает короткая малоберцовая мышца, которая производит только отведение переднего отдела стопы. Длинная малоберцовая мышца производит поворот стопы кнаружи, отведение и подошвенное сгибание. Кроме того, в пронации стопы принимает участие общий длинный разгибатель пальцев.

Исследование функции отдельных мышц

  1. Длинный разгибатель большого пальца.

Функция мышцы - тыльное сгибание 1 пальца и стопы.

Мышцы исследуют в и.п. пациента лежа, стопа находится под прямым углом к голени. Пациенту предлагают выполнить тыльное сгибание большого пальца (движение выполняется активно с сопротивлением руке врача). При сокращении мышцы сухожилие легко пальпируется над I плюсневой костью.

  1. Длинный разгибатель пальцев.

Функция мышцы - тыльное сгибание стопы и пальцев (II-III-IV-V), а также пронация стопы.

ВНИМАНИЕ! Премирующее действие усиливается в положении тыльной флексии.

При исследовании мышечной силы длинного разгибателя пальцев пациенту предлагают установить стопу в положении максимального тыльного сгибания с выпрямленными пальцами. В другом случае - врач одной рукой противодействует этому движению, а второй - пальпирует сухожилие мышцы.

  1. Передняя большеберцовая мышца.

Основная функция мышцы - тыльное

сгибание в голеностопном суставе и супинация. Мышца также способствует удержанию продольного свода стопы.

Для определения функций этой мышцы стопу по возможности устанавливают в положении небольшого подошвенного сгибания и отведения и предлагают пациенту произвести тыльное сгибание с приподниманием внутреннего края стопы, то же движение, но при этом врач одной рукой оказывает сопротивление движению, другой - пальпирует сухожилие под кожей тыла стопы.

  1. Длинная малоберцовая мышца.

Мышца выполняет разнообразные функции:

  • производит подошвенное сгибание стопы,
  • производит пронацию (поднимание наружного края стопы),
  • удерживает предельный свод стопы.

Функция мышцы определяется при согнутой в коленном суставе ноги, стопа укладывается на поверхность кушетки своим внутренним краем. Пациенту предлагают приподнять над поверхностью кушетки дис-тальный отдел стопы (то же движение, но врач одной рукой оказывает сопротивление этому движению). Напряжение мышцы другой рукой определяется у головки малоберцовой кости.

ВНИМАНИЕ! Напряжение сухожилия определить нельзя, так как оно в пределах стопы до перехода на подошвенную поверхность проходит радом с сухожилием короткой малоберцовой мышцы.

  1. Короткая малоберцовая мышца.

Функция мышцы - производит подошвенное сгибание, отведение и приподнимание наружного края стопы.

ВНИМАНИЕ! Короткая малоберцовая мышца является единственной мышцей, дающей чистое отведение стопы.

Для определения функции мышцы пациенту предлагают отвести стопу кнаружи (то же движение, но с сопротивлением врача). Напряжение сухожилия определяется позади шиловидного отростка V плюсневой кости.

  1. Трехглавая мышца голени является самой мощной мышцей голени. Мышца состоит из 3 головок - двух поверхностных и одной глубокой. Две поверхностные головки образуют икроножную мышцу, а глубокая - камбаловидную.

Эта мышца - мощный подошвенный сгибатель стопы. Своим напряжением она удерживает тело в вертикальном положении.

Для определения функции мышцы пациенту предлагают:

  • в и.п. стоя подняться на носки;
  • в и.п. стоя присесть на носки. Врач измеряет расстояние (в см) между пятками и полом;
  • в и.п. - лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставе;
  • выполнение подошвенного сгибания стопы, врач при этом оказывает сопротивление движению;
  • то же движение пациент выполняет без сопротивления.
  1. Задняя большеберцовая мышца.

Функция мышцы - производит подошвенное сгибание стопы и супинацию. Кроме того, она принимает участие в поддержании продольного свода стопы и препятствует смещению таранной кости в медиальную сторону.

Исследование функции мышцы проводят при согнутой в тазобедренном и коленном суставе ноге, стопу укладывают на поверхность кушетки наружным краем. Пациенту предлагают приподнять дистальный отдел стопы, врач при этом оказывает дозированное сопротивление движению одной рукой; другой рукой он пальпирует сухожилие мышцы между внутренней лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости (то же движение выполняется без сопротивления).

  1. Длинный сгибатель пальцев.

Мышца - производит подошвенное сгибание концевых фаланг II-V пальцев и стопы, кроме того, она приподнимает внутренний край стопы.

Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Пациенту предлагают согнуть пальцы, врач оказывает одной рукой сопротивление движению, другой - пальпирует сухожилие мышцы позади внутренней лодыжки (то же движение, но без сопротивления).

  1. Длинный сгибатель большого пальца.

Функция мышцы - производит подошвенное сгибание I пальца, поднимает внутренний край стопы.

Исследование функции мышцы производят в положении стопы под прямым углом к голени. Пациенту предлагают согнуть большой палец, врач оказывает рукой сопротивление движению, другой - пальпирует сухожилие, расположенное позади внутренней лодыжки (то же движение, но без сопротивления).

Таким образом, определив функцию каждой мышцы в отдельности, врач имеет полную картину состояния мышц голени.

Мышцы бедра

А. В сгибании бедра принимают участие:

  • подвздошно-поясничная мышца;
  • прямая мышца бедра;
  • портняжная мышца;
  • гребешковая мышца;
  • мышца, натягивающая широкую фасцию бедра.

Для определения функции мышц, принимающих участие в сгибании бедра, пациенту предлагают согнуть ногу в тазобедренном и коленном суставах. При выполнении этого движения возможны следующие варианты исследования:

  • врач одной рукой придерживает голень пациента (в нижней трети голени или за пятку)! другой - пальпирует напрягающиеся мышцы;
  • врач одной рукой препятствует сгибанию бедра;
  • пациент активно сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах.

К передней группе мышц бедра относится четырехглавая мышца бедра, которая имеет четыре головки:

  • прямую мышцу бедра;
  • широкую латеральную;
  • широкую промежуточную;
  • широкую медиальную мышцу.

Широкие мышцы бедра начинаются от передней, боковых и частично задней поверхности бедренной кости. В нижней трети бедра все четыре головки объединяются в общее сухожилие, которое прикрепляется к бугристости большеберцовой кости.

В толще сухожилия лежит надколенная чашечка.

Функция мышцы:

  • разгибает голень;
  • прямая мышца сгибает бедро.

Исследование функционального состояния мышцы проводится в исходном положении пациента - лежа на спине:

  • активное движение - разгибание голени;
  • движение с сопротивлением рук врача.

ВНИМАНИЕ! При наличии укорочения задней группы мышц бедра нельзя осуществить полноценное сокращение черырехглавой мышцы. При выявлении укорочения мышцы, напрягающей широкую фасцию, наблюдается диссоциация медиальной части четырехглавой мышцы.

Б. В разгибании бедра принимают участие:

  • большая ягодичная мышца;
  • двуглавая мышца бедра;
  • полуперепончатая мышца;
  • полусухожильная мышца.

Сокращение задней группы мышц бедра происходит:

  • при наклонах туловища вперед;
  • гиперлордозе;
  • спондилолистезе, когда поднимается задний край таза и, следовательно, седалищный бугор, откуда эти мышцы берут начало.

В результате компрессии волокон малоберцового нерва (когда он еще находится в составе седалищного нерва) двуглавой мышцей, может возникать туннельный синдром его поражения с симптомами выпадения вплоть до пареза стопы. Такую же роль могут играть полусухожильная и полуперепончатая мышцы. Особенно это касается лиц, работа которых требует сидения на корточках, стояния на коленях.

Исследования функционального состояния мышц проводят в и.п. пациента лежа на животе. При ослаблении мышц пациент не в состоянии поднять ногу выше горизонтального уровня. В норме, по данным И.Дюриановой, пациент должен поднимать ее на 10-15° выше горизонтального уровня. Изолированное исследование ягодичной группы мышц осуществляется при согнутой в коленном суставе ноге (для предупреждения заместительных напряжений в задней группе мышц бедра).

Те же движения возможно проводить и при дозированном сопротивлении (рукой врача).

В. В приведении бедра принимают участие:

  • большая приводящая мышца;
  • длинная и короткая приводящая мышцы;
  • гребешковая мышца;
  • нежная мышца.

Исследование приводящих мышц бедра проводят в исходном положении пациента лежа на спине и сидя.

  1. Функцию коротких приводящих мышц бедра проверяют при согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги.
  2. Функцию длинных приводящих мышц целесообразно определять при выпрямленных ногах.

Тестовое движение выполняется с сопротивлением рук врача. При попытке привести ногу у пациента может возникнуть боль. В этих случаях рекомендуется пальпаторно определить миалгическую зону. По данным K.Levit (1993), миалгическая зона при поражении крестцово-подвздошного сочленения находится в месте прикрепления приводящих мышц бедра, на его медиальной поверхности, а при коксальгии - у края вертлужной впадины в зоне подвздошно-бедренной связки.

Г. В отведении бедра принимают участие:

  • средняя ягодичная мышца;
  • малая ягодичная мышца.

Исследование проводят в исходном положении пациента лежа на спине и сидя. Тестовое движение выполняется с сопротивлением рук врача.

Д. Вращение бедра внутрь осуществляют следующие мышцы:

  • передние пучки средней ягодичной мышцы;
  • передние пучки малой ягодичной мышцы.

Исследование мышц проводят в и.п. пациента лежа на спине. Тестовое движение выполняется с сопротивлением рук врача.

Е. Вращение бедра наружу осуществляют следующие мышцы:

  • большая ягодичная мышца;
  • задние порции средней и малой ягодичных мышц;
  • портняжная мышца;
  • внутренняя и наружная запирательные мышцы;
  • квадратная мышца бедра;
  • грушевидная мышца.

Исследование функционального состояния мышц проводится в и.п. пациента лежа на спине. Тестовое движение выполняется с сопротивлением рук врача.

Мышцы таза

В области таза различают внутренние и наружные мышцы.

А. Внутренние мышцы таза.

  1. Подвздошно-поясничная мышца.

Функция:

  • сгибает бедро и вращает его наружу;
  • при фиксированной нижней конечности наклоняет таз и туловище вперед (сгибание).

Исследование функционального состояния мышцы проводится в и.п. пациента лежа на спине:

  • активные движения ногами, согнутыми в тазобедренном и коленном суставе. То же движение выполняется с сопротивлением руки врача;
  • активные движения - сгибание бедра, выполняемые прямыми ногами (попеременно и одновременно). То же движение выполняется с сопротивлением руки врача.
  • активные движения - при фиксированных нижних конечностях - наклон туловища вперед. То же движение выполняется с сопротивлением рук врача или с отягощением.
  1. Грушевидная мышца.
  2. Внутренняя запирательная мышца.

Функция: вращают бедро наружу.

Б. Наружные мышцы таза.

  1. Большая ягодичная мышца.

Функция мышцы:

  • разгибает бедро, вращает его наружу;
  • при фиксированных конечностях разгибает туловище.

Для исследования функции большой ягодичной мышцы необходимо из исходного положения пациента лежа на животе:

  • согнуть ногу в коленном суставе;
  • при фиксированных ногах разогнуть туловище.

Те же движения выполняются с сопротивлением рук врача.

  1. Средняя ягодичная мышца.

Функция мышцы:

  • отводит бедро;
  • передние пучки вращают бедро внутрь;
  • задние пучки вращают бедро наружу.
  1. Малая ягодичная мышца.

Функция мышцы аналогична средней ягодичной.

Исследование функционального состояния средней и малой ягодичной мышц проводится в исходном положении пациента лежа на боку. Пациента просят отвести прямую ногу в сторону. Отведение ноги в сторону в норме составляет 45°. Движение можно выполнять с сопротивлением рук врача.

ВНИМАНИЕ! Если при отведении прямой ноги выявляется ротация стопы наружу, это свидетельствует о напряжении мышечных волокон средней и малой ягодичных мышц.

  1. Мышца, напрягающая широкую фасцию.

Функция - напрягает широкую фасцию.

  1. Квадратная мышца бедра.

Функция - вращает бедро наружу.

  1. Наружная запирательная мышца.

Функция - вращает бедро наружу. Другим слагаемым вертебрального синдрома является рефлекторное напряжение паравертебральных мышц, направленное на ограничение движений в пораженном сегменте позвоночника.

Контрактура хорошо просматривается при простом осмотре, нередко она асимметрична и более выражена на стороне поражения. При движениях позвоночника, особенно при попытке с флексии туловища, контрактура мышц увеличивается и становится более заметной.

Исследование околопозвоночных мышц

А. Поверхностные околопозвоночные мышцы:

  • в и.п. пациента стоя. Если мышца, выпрямляющая позвоночник, поражена, он может согнуть туловище только на несколько градусов.

ВНИМАНИЕ! В этом положении пальпация соответствующих мышц неэффективна в связи с постуральным мышечным напряжением и защитным подключением здоровых мышц.

  • для лучшей релаксации мышц пациента следует положить на бок с приведенными к груди ногами. Это положение способствует более эффективному пальпированию мышцы.

Б. Глубокие околопозвоночные мышцы:

  • в и.п. стоя пациент не может свободно выполнить наклоны туловища в стороны, ротацию и экстензию туловища;
  • при флексии туловища между остистыми отростками возможно выявление углубления или уплощения;
  • поражение многораздельных мышц или мышц-вращателей сопровождается болезненностью в области смежных остистых отростков.

ВНИМАНИЕ! Направление пальпации - к телу позвонка, где и локализуется наибольшая болезненность.

Методика исследования брюшных мышц

Абдоминальные ТТ обычно развиваются в мышцах, подверженных острому или хроническому перерастяжению, или в мышцах, находящихся в зоне болей, отраженных от внутренних органов.

ВНИМАНИЕ! Напряжение брюшных мышц позволяет отличить миофасциальную боль от висцеральной.

Проба по Long:

  • и.п. пациента - лежа на спине, ноги прямые;
  • пациент приподнимает прямые ноги от кушетки; врач пальпирует напряженные мышцы. Усли при этом движении боль на растает, то это свидетельствует о ее мышечном происхождении; если боль уменьшается, то можно судить о ее висцеральном генезе.

Исследование прямых мышц живота:

  • и.п. пациента - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки за головой; по команде пациент должен медленно, без рывков сесть;
  • по команде врача пациент медленно выпрямляя ноги, приподнимает голову и плечи и удерживает их в течение 5-7 с.

Исследование внутренней и наружной косых мышц живота:

  • и.п. пациента - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, руки за головой;
  • по команде врача пациент медленно приподнимает туловище (до угла в 45°) и несколько ротирует его (30°). Сравнивается функционирование косых мышц живота с пораженной и здоровой сторон (J.Durianova).

Исследование объема движений

А. Исследование активных движений:

  • наклон вперед у пациентов обычно ограничен - спина остается плоской, не принимает формы дуги, а сам наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах и в незначительной степени за счет грудного отдела позвоночника .

ВНИМАНИЕ! У ряда пациентов наклон туловища вперед возможен лишь на 5-10° и дальнейшие попытки вызывают усиление боли.

  • наклон назад у 90% пациентов ограничен (компенсаторная и защитная роль уплощения лордоза и кифоза) - чем больше выпрямлен лордоз, тем меньше степень разгибания назад.

ВНИМАНИЕ! При функциональном блоке пациенты пытаются осуществить разгибание за счет грудного и даже шейного отделов позвоночника, сгибая при этом ноги в коленных суставах, что внешне создает иллюзию этого движения.

  • наклоны в стороны чаще всего ограничены и зависят от:

а) вида сколиотической установки позвоночника. Типичной является картина резкого или даже полного блока движений в сторону выпуклости искривления при удовлетворительном сохранении движений в противоположную сторону.

ВНИМАНИЕ! Этот механизм зависит полностью от отношения корешка к грыже диска, так как любое движение в сторону выпуклости сколиоза приводит к усилению натяжения корешка.

б) функционального блока ПДС (L3-L4) - ограниченный объем движений осуществляется за счет вышележащих сегментов позвоночника.

  • ротационные движения существенно не страдают и уменьшаются на 5-15° (нормальным считается поворот туловища при фиксированных ногах на 90°).

Б. Исследование пассивных движений.

Анатомические особенности строения межпозвонковых суставов предопределяют относительно высокую подвижность этого отдела в сагиттальной плоскости, значительно меньшую во фронтальной и незначительную (за исключением пояснично-крестцового сочленения) в горизонтальной/

Наклоны в сторону:

  • и.п. пациента - лежа на боку с согнутыми под прямым углом (в коленных и тазобедренных суставах) ногами);
  • врач, захватывая руками в области лодыжек ноги пациента, приподнимает ноги и таз его, осуществляя при этом пассивный боковой наклон в поясничных сегментах.

Разгибание:

  • и.п. пациента - лежа на боку с согнутыми ногами;
  • одной рукой врач медленно и плавно разгибает ноги пациента, контролируя это движение в каждом сегменте указательным пальцем другой руки, расположенной между остистыми отростками.

Сгибание:

  • и.п. пациента - лежа на боку, ноги согнуты;
  • с помощью своего колена врач медленно и плавно сгибает туловище пациента, контролируя движение в каждом сегменте руками, расположенными на позвоночнике.

Ротация:

  • и.п. пациента - сидя или лежа;
  • врач располагает пальцы своей руки на 2-3 остистых отростках смежных позвонков, последовательно передвигаясь в краниальном направлении.

ВНИМАНИЕ! В связи с тем, что ротация в сегментах L4-5 незначительна, диагностическое значение имеет лишь исследование смещения остистого отростка L5 по отношению к S1.

Непосредственная пальпация образований тазового пояса возможна в сравнительно ограниченных областях. Костная основа таза расположена глубоко в толще мягких тканей и в ряде случаев недоступна прямой пальпации. Вследствие этого непосредственная пальпация таза в большинстве случаев дает возможность только частично выявить локализацию поражения. Поражение глубоко расположенных частей таза определяется следующими методическими приемами:

  1. симптом поперечного концентрического сдавливания таза. Врач накладывает руки на боковые поверхности таза пациента (и.п. - лежа на спине), фиксируя гребни подвздошных костей и затем сжимает таз в поперечном направлении. Боль возникает в области поражения.
  2. симптом поперечного эксцентрического сдавливания таза:
  • и.п. пациента - лежа на спине;
  • врач, захватывая гребни подвздошных костей (около передних верхних остей), производит попытку как бы «развернуть» (раздвинуть) края таза, оттягивая передние отделы гребней от средней линии тела. При поражении возникает боль.
  1. симптом вертикального давления рук врача в направлении от бугра седалищной кости (2) к гребню подвздошной (I) дополняет данные о локализации глубоко расположенного поражения тазовых костей.

При смещении оси тазового пояса вследствие заболевания позвоночника, нижних конечностей, деформации суставов и др. рекомендуется определять величину смещений крыльев таза по отстоянию передних верхних остей подвздошных костей от средней линии тела (возможно по расстоянию от конца мечевидного отростка грудины) до передних верхних остей таза спереди и от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей (при вывихах, подвывихах подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении).

ВНИМАНИЕ! В случаях поражения крестцово-подвздошного сочленения при проведении дифференцированных приемов следует избегать каких-либо движений в поясничном отделе позвоночника, которые могут имитировать появление подвижности в сочленении и как следствие - возникновение боли.

К таким приемам следует отнести следующие:

  1. Прием В.В.Кернига. Пациент находится в и.п. лежа на спине. Врач подводит одну руку под его спину в области нижних поясничных позвонков. Этой рукой необходимо пропальпировать остистые отростки L5 и S1 позвонков. Другой рукой врач, захватив прямую ногу пациента, медленно сгибает ее в тазобедренном суставе. Для того чтобы установить, какой из суставов поражен - крестцово-подвздошный или пояснично-крестцовый, важно точно определить время появления боли. Если боль появляется раньше возникновения движений поясничных позвонков (их ощущает подведенная под спину пациента рука врача), то это указывает на заболевание крестцово-подвздошного сочленения; если же боль появляется с момента возникновения движений позвоночника, то это свидетельствует о заболевании пояснично-крестцового сочленения.

ВНИМАНИЕ! При проведении приема следует помнить, что вначале возникает движение в крестцово-подвздошном сочленении. Исследование проводится на обеих сторонах.

Возникновение боли у пациентов при проведении этого приема объясняется незначительными движениями в крестцово-подвздошно-поясничных сочленениях, которые проявляются из за тяги мышц, прикрепленных к седалищному бугру (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

  1. Прием давления на лонное сочленение. Исходное положение пациента - лежа на спине. При выполнении этого приема возможно возникновение движения в крестцово-подвздошном сочленении и как ответная реакция - возникновение боли на пораженной стороне.
  2. Прием переразгибания ноги. Симптом основан на болезненности в области крестцово-подвздошного сочленения, вызванной пассивным движением в исследуемом суставе. Проверяется он на обеих сторонах. Пациента укладывают на край стола так, чтобы нога на стороне исследуемого сустава свободно свисала. Другая нога сгибается с помощью рук пациента и подтягивается к животу с целью фиксации таза. Врач осторожно переразгибает свободно свисающее бедро, постепенно увеличивая свое усилие. Переразгибание приводит к вращательному движению в крестцово-подвздошном сочленении вследствие тяги подвздошно-бедренной связки и мышц, прикрепленных к передним (верхней и нижней) остям подвздошной кости. Как результат движений возникают местные иррадиирующие боли в исследуемом суставе.
  3. Симптом Кемпбела. Пациент сидит на стуле. При поражении крестцово-подвздошного сочленения при сгибании туловища вперед таз остается в состоянии фиксации и болезненность не возникает. При разгибании же туловища появляется болезненность в области пораженного сочленения.
  4. Коленно-пяточный тест (прием отведения бедра). Исходное положение пациента - лежа на спине, таз фиксирован рукой врача. Крайнее отведение бедра, согнутого в тазобедренном и коленном суставах и ротированного кнаружи (пятка касается бедра выпрямленной другой ноги), вызывает болезненность в одноименном крестцово-подвздошном сочленении и ограничивает амплитуду движения бедра. В этом случае следует измерить расстояние (в см) между коленом и кушеткой и сравнить полученный результат с данными исследованиями, проведенными на другой стороне. В норме колено согнутой ноги должно лечь на поверхность кушетки.

Этим симптомом проверяются сгибание (flexio), отведение (abductio), наружная ротация (rotatio) и разгибание (extensio). Его называют также признаком Фабере по начальным буквам каждого движения. В более поздних изданиях этот симптом получил название феномена Патрика.

К ориентировочным тестам исследования крестцово-подвздошного сустава, основанного на возникновении в сочленении болезненности при определенных движениях, относят следующие:

  • появление болезненности в тот момент, когда пациент быстро садится (тест Ларрея);
  • появление болезненности при вставании на стул вначале здоровой, а затем больной ногой и при опускании со стула больной, а затем здоровой ноги (тест Фергюсона);
  • появление болезненности при положении - одна нога расположена на другой; пациент сидит на стуле (тест Сообразэ);
  • болезненность при давлении рукой на срединный крестцовый гребень; положение пациента - лежа на животе (тест Фолькмана-Эрнесена);
  • болезненность при повороте бедра внутрь при согнутой в коленном суставе ноге; положение пациента - лежа на спине (тест Бонне);
  • болезненность в области подвздошно-крестцового сочленения, вызванную раздражением нервных корешков поясничного отдела, позволяет дифференцировать проба Штейндлера обкалывание раствором новокаина наиболее болезненной зоны в области поясничного отдела позвоночника не снимает боли в области подвздошно-крестцового сочленения.

Нарушения статики

А. Уплощение поясничного лордоза является одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих уменьшение объема грыжевого выпячивания диска, что в свою очередь снижает компрессию на заднюю продольную связку и прилежащий корешок.

ВНИМАНИЕ! Изменение статики в виде уплощения или исчезновения поясничного лордоза при остеохондрозе позвоночника является защитной установкой туловища.

Б. Поясничный кифоз. Защитный механизм фиксированного кифоза заключается в растяжении заднего фиброзного полукольца, потерявшего свою упругость и эластичность.

ВНИМАНИЕ! В кифозированном состоянии поясничного отдела позвоночника пролабирование фрагментов фиброзного кольца вместе с пульпозным ядром в просвет позвоночного канала уменьшается, что ведет к снижению или прекращению на определенное время неврологических расстройств.

В. Гиперлордоз возникает как защитно-компенсаторная реакция организма в ответ на смещение центра тяжести тела вперед (например, при беременности, при ожирении, при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава и др.).

При гиперлордозе уменьшается диаметр межпозвонкового отверстия, увеличивается давление на задние отделы межпозвонкового диска, происходят перерастяжение передней продольной связки, сдавливание межостистых связок между сближающимися остистыми отростками, перерастяжение капсул межпозвонковых суставов. Разгибание затруднено, так как оно способствует уменьшению внутрипозвоночного пространства.

Г. Сколиотическая установка позвоночника обусловлена рефлекторной реакцией мышечного аппарата, обеспечивающая придание позвоночнику такого положения, которое способствует смещению корешка с максимального размера грыжевого выпячивания диска в сторону (вправо или влево), при чем уменьшается степень натяжения корешка и ограничивается поток болевых импульсов.

ВНИМАНИЕ! Сторона сколиоза будет зависеть как от локализации грыжи (латеральная или парамедиальная), ее размеров, подвижности корешка, так и от особенностей строения позвоночного канала и характера резервных пространств.

  • При гомолатеральном сколиозе корешок смещен латерально и нередко плотно прижат к внутренней поверхности желтой связки. Локализация грыжи - парамедиальная.
  • При гетеролатеральном сколиозе наблюдается обратное отношение - грыжа диска располагается более латерально, а корешок имеет тенденцию смещаться медиально.

Помимо статических нарушений у пациентов существенно страдает и биомеханика позвоночника, главным образом, за счет подвижности поясничного отдела.

  • Наклон туловища вперед обычно ограничен, спина при этом остается плоской, не принимает формы дуги, как это бывает в норме, а сам наклон осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах и в незначительной степени за счет грудного отдела позвоночника. У ряда пациентов наклон туловища вперед возможен лишь на 5-10, и дальнейшие попытки вызывают резкое усиление болей. Только пациенты со сформировавшимся кифозом поясничного отдела позвоночника обычно могут совершать наклон вперед в полном объеме.
  • Наклон туловища кзади чаще всего ограничением больше выпрямлен лордоз, тем меньше степень разгибания назад. Полное отсутствие движений поясничного отдела позвоночника в ту или иную сторону называют «блоком». При блокаде движений поясничного отдела кзади пациенты пытаются осуществить разгибание за счет грудного и даже шейного отделов позвоночника, сгибая при этом ноги в коленных суставах, что внешне создает иллюзию этого движения.
  • Обычно нарушается объем движений туловища в стороны, что зависит от вида сколиоза. Типичной является картина резкого ограничения или даже полного блока движений в сторону выпуклости сколиоза при удовлетворительном сохранении движений в противоположную сторону. Этот механизм зависит от отношения корешка к грыже диска, так как любое движение в сторону выпуклости сколиоза приводит к усилению натяжения корешка. Наряду с этим нередко приходится наблюдать блокаду движений в поясничном отделе в обе стороны, при этом III-V, а иногда и II поясничные позвонки полностью исключаются из движений. Ограниченный объем движений осуществляется за счет вышележащих сегментов позвоночника. У ряда пациентов наступает блокада всех видов движения в поясничном отделе, которая обусловлена рефлекторным сокращением всех групп мышц, осуществляющих иммобилизацию пораженного отдела позвоночника в наиболее выгодном положении.
  • Ротационные движения позвоночника существенно не страдают и уменьшаются на 5-15° (нормальным считается поворот туловища при фиксированных ногах на 90°).

Пояснично-крестцовый переход и таз Кости тазового пояса соединяются друг с другом спереди лобковым полусуставом, а сзади они образуют с крестцом крестцово-подвздошные суставы. В результате образуется таз (pelvis).

Крестцово-подвздошный сустав образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошной кости и является плоским суставом. Суставная капсула спереди и сзади подкреплена прочными короткими связками. В укреплении сустава большую роль играет крестцово-подвздошная межкостная связка, протянутая между подвздошной бугристостью и бугристостью крестца.

Лобковый полусустав (лонное сращение) образован лобковыми (лонными) костями, которые прочно сращены с расположенными между ними волокнисто-хрящевым межлобковым диском. В толще диска имеется щелевидная полость. Сверху лонное сращение укреплено верхней лобковой связкой, а снизу - дугообразной лобковой связкой.

Таз в норме представляет замкнутое кольцо с малоподвижными звеньями. Положение и наклон таза зависят от положения поясничного отдела позвоночника, состояния тазобедренных суставов и брюшных мышц, а также мышц, запирающих нижнее отверстие таза. Существует прямое соотношение таза и положением нижних конечностей. При врожденном вывихе, коксите, анкилозе, контрактуре в тазобедренном суставе заметно меняется положение таза. Взаимно подвижные части таза - это подвздошные кости и крестец с одной стороны, и лонной кости - с другой. Между подвздошной костью и крестцом имеется сочленение (art. sacroiliaса), которое незаметным образом дополняет движение в подвздошно-крестцовом сочленении и в тазобедренном суставе.

Для вертикального положения тела в пространстве таз должен располагаться строго горизонтально. При несимметричном расположении таза затрудняется нормальное функционирование вестибуломозжечковой, стриопаллидарной и антигравитационной систем организма человека.

Изменение позвоночного столба (сколиотическая установка) приводит к дефекту осанки, неправильному расположению ног. Эти искаженные биомеханические воздействия передаются через тазовые сочленения, которые могут быть источником псевдокорешковых болей, иррадиирующих в паховую область, в ягодицу, голень, по заднелатеральной поверхности бедра. По данным Клевит (1993), боль из крестцово-подвздошного сустава никогда не иррадиирует по средней линии тела. Это является важным отличительным признаком болей в крестцово-подвздошном суставе.

При визуальном осмотре следует обращать внимание на:

  • возможное искажение крестцового ромба Михаэлиса;
  • асимметрию ягодичных складок;
  • возможное смещение одной ягодицы вниз;
  • асимметрию линии тазового пояса.

Обязательна пальпация:

  • гребня подвздошной кости;
  • остистых отростков;
  • копчика.
!
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - "Лечебное дело"

Другие врачи



Другие статьи по теме

Предложены рентгенологические признаки повреждения связочного аппарата позвоночника, позволяющие сконцентрировать внимание специалистов на морфологических нарушениях и сопоставить их с клиническими проявлениями травмы.
Визуальная диагностика - один из методов, применяемый для выявления видимых критериев нарушений опорно-двигательного аппарата, степени их выраженности, изменчивости под влиянием нерациональных физических нагрузок при занятиях физкультурой и спортом...
При внешнем осмотре отмечаются степень и равномерность развития мускулатуры, ее рельефность. Степень развития мускулатуры оценивается как хорошая, удовлетворительная и слабая.

Поделись в социальных сетях

Сообщите нам об ошибке в этом тексте:
Просто нажмите кнопку "Отправить отчет" для отправки нам уведомления. Так же Вы можете добавить комментарий.